卒中防治，宣教先行

腦卒中，俗稱“中風”，又稱腦血管意外，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，是由于腦的供血動脈突然堵塞或破裂所導致。其中缺血性腦卒中（腦梗死）占85%；出血性腦卒中包括腦出血（腦溢血），蛛網膜下腔出血。為落實國家腦防委腦卒中防治“關口前移、重心下沉；提高素養(yǎng)、宣教先行”的宏觀策略，通過紅手環(huán)星火工程等公益活動，多渠道進行腦卒中防治的科普宣教，提高民眾對腦卒中防治知識了解，以期降低腦卒中的發(fā)病率、致殘率和致死率。

一、提高公眾卒中急救意識

卒中的救治效果具有極強的時間依賴性，急性期腦卒中患者若能得到及時有效的治療，可大大降低病死率和致殘率。對于缺血性卒中，溶栓治療可以使13%的患者迅速痊愈，20%的患者顯著改善；取栓可以使50%的患者病情改善。溶栓、取栓都有嚴格的時間窗。

溶栓黃金時間窗是3小時，最長6小時；取栓最佳時間窗是6小時，最長24小時。每延誤1min，就會有190萬個腦細胞死亡。我國目前缺血性卒中溶栓率僅為7%，93%的患者錯過了治療的黃金時間，所以提高公眾卒中急救意識至關重要。

二、規(guī)范卒中院前急救

加強對急救人員卒中急救流程的專業(yè)培訓是提高卒中院前急救能力的必要前提。急救人員應快速有效識別卒中患者，120急救中心對卒中患者應優(yōu)先調度。

三、腦血管病癥狀的早期識別

①中風1-2-0三步識別法：“1”是指“看到1張臉（口角歪）”，“2”是指“查兩只胳膊（一側不能抬）”，“0”是指“聆（零）聽語言（說話不清楚、大舌頭）”。若發(fā)現異常，應立刻撥打急救電話120。

②FAST快速評估：

“F”（Face）臉部：讓患者笑一下，如果微笑時面部不對稱，提示患者面癱；

“A”（Arm）手臂：讓患者雙手平舉，如果10s內一側肢體下落，提示肢體癱瘓；

“S”（Speech）語言：讓患者說一句較長的話，如果不理解、說話有困難或者找不到詞，提示語言障礙；

“T”（Time）時間：上述癥狀為疑似卒中，請立即撥打120。

③BEFAST快速識別：

在FAST基礎上增加平衡障礙和視力障礙，以免遺漏后循環(huán)梗死。

“B”-Balance是指平衡：平衡或協調能力喪失，突然出現行走不穩(wěn)；

“E”-Eyes是指眼睛：突發(fā)的視力變化，視物困難；

“F”、“A ”、“S”、“T”同上。

④后循環(huán)梗死的識別：后循環(huán)梗死可能危及生命，但臨床針對后循環(huán)的評估方式不多，尤其當患者表現為孤立性眩暈（無神經系統(tǒng)定位癥狀和體征）時診斷困難。通過對眩暈、復視、吞咽困難、平衡障礙和聽覺癥狀的詳細問診，以及進行Horner征、眼震、頭脈沖試驗、眼偏斜等檢查幫助早期診斷。

四、缺血性腦卒中的救治

1.卒中綠色通道

一旦疑似腦卒中，需立即進入卒中綠色通道：先救治，后繳費；檢查、取藥優(yōu)先。立即進行心電圖、血常規(guī)、血糖和頭部CT檢查。對符合靜脈溶栓或取栓標準的患者，簡潔明了與患者和/或家屬溝通后進行治療。國家腦防委要求卒中中心從患者進入醫(yī)院到靜脈溶栓開始用藥的時間（DNT）在60min以內，取栓患者從進入醫(yī)院到穿刺成功的時間（DPT）要求在90min以內。無溶栓或取栓條件的醫(yī)院需盡快將患者轉入有條件的卒中中心。

2. 靜脈溶栓治療是最為有效的恢復腦血流的措施。

在發(fā)病4.5h內有適應證的缺血性腦卒中患者可用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）（阿替普酶）、6h內用尿激酶靜脈溶栓治療。歐洲卒中組織（ESO）2021年急性缺血性卒中靜脈溶栓指南建議將rt-PA靜脈溶栓時間窗擴展為發(fā)病后4.5-9h，但需CT或磁共振成像證實核心/灌注區(qū)域失配。rt-PA溶栓后結局：13%恢復正常，20%明顯改善，65%無變化，2%加重，1%嚴重殘疾或死亡。

3. 急診血管內手術治療

包括橋接、機械取栓、血管成形和支架術，用于大血管病變患者，通過血栓抽吸、支架取栓等方式實現血管再通。可與溶栓治療聯用，發(fā)病6h內的患者，可行橋接（先溶栓后血管內治療）/血管內取栓治療；發(fā)病6-24h內的患者，經過多模影像評估，符合適應癥的患者可行血管內治療。

4. 缺血性卒中的其他急性期治療

溶栓、取栓患者術后應密切觀察病情變化，按時間節(jié)點進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，評估有無再梗死或出血現象。無論是否溶栓或取栓，都應密切觀察患者癥狀和體征的變化，預防和處理可能發(fā)生的進展性卒中。

除了血壓、血糖的管理，抗血小板和調脂治療，重癥患者需入住神經內科重癥監(jiān)護室（NICU），監(jiān)測生命體征，降顱內壓，防治并發(fā)癥。

丁苯酞（注射液和膠囊）、尤瑞克林可開放側支循環(huán)、保護線粒體；依達拉奉可清除自由基、抗興奮性氨基酸毒性，都被證實可改善缺血性卒中患者的神經功能，改善預后。

5.非心源性缺血性卒中患者的抗血小板聚集治療

可選用阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥抗血小板治療。出血風險高的患者可選用吲哚布芬、西洛他唑；

輕型缺血性腦卒中患者，應在發(fā)病24h內啟動雙聯抗血小板治療（DAPT）（阿司匹林100mg/d聯合氯吡格雷75mg/d），持續(xù)21d后可改為單藥；

發(fā)病30d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率70%-99%）的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90d，再改為單抗治療；

對于中、高危復發(fā)腦卒中患者，在發(fā)病24h內啟動DAPT，并持續(xù)21d，后可改為單藥氯吡格雷75mg/d，總療程為90d；然后阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單抗長期用藥。

6.心源性腦卒中患者的抗栓治療

對伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林或新型口服抗凝劑（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）治療，預防血栓栓塞再發(fā)。

不適合抗凝治療的患者可選擇阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）抗血小板治療。

7.出血性腦卒中的急性期治療

頭部CT確診為腦出血或蛛網膜下腔出血后應盡快轉至有治療條件的神經外科或神經內科。急性期控制血壓和穩(wěn)定生命體征，盡快明確病因，根據病情采取保守或手術治療：

腦出血進行微創(chuàng)穿刺引流術或開顱手術；

蛛網膜下腔出血針對動脈瘤等病因進行血管內治療或夾閉術治療以防再出血，同時積極控制相關并發(fā)癥。

8.腦卒中的康復治療

運動功能的康復訓練包括傳統(tǒng)的肌力增強訓練、關節(jié)活動度訓練、神經生理學方法、本體感覺感性神經肌肉促進法等以及強制性運動療法、減重步行訓練、運動再學習方案等。

感覺障礙：可進行特定的感覺訓練和覺關聯性訓練，也可采用經皮電刺激聯合常規(guī)治療，以提高患者的觸覺、肌肉運動知覺等感覺能力。

語言功能：盡早由言語治療師對存在交流障礙的卒中患者從聽說、讀、寫、復述等幾個方面進行評價，針對語音和語義等障礙進行康復治療。

認知和情緒障礙：首先使用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）等進行認知功能評定；卒中后焦慮抑郁可通過漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、抑郁量表（HAMD）進行篩查。可使用膽堿酯酶抑制劑等改善卒中后認知功能；卒中后情緒障礙可選用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑西酞普蘭等經典抗抑郁藥物或舒肝解郁膠囊、解郁丸等中成藥以及心理治療。

吞咽障礙：可應用“Shaker”療法、熱觸覺刺激、神經肌肉電刺激等方法進行吞咽功能訓練，對不能經口維持足夠營養(yǎng)和水分者，應考慮腸內營養(yǎng)（經鼻胃管、鼻腸管或經皮內鏡下胃造瘺）。

尿便障礙：使用尿管超過48h將增加尿道感染的風險，建議盡早拔除;如需繼續(xù)使用，建議用有抗菌作用的導尿管如銀合金涂層導尿管；還需要為尿便障礙的患者制定和執(zhí)行膀胱、腸道訓練計劃。