【科普工作委員會(huì)】新冠病毒肺炎患者住院期呼吸康復(fù)建議

2019年12月起新型冠狀病毒肺炎從武漢迅速傳播至全國所有省份及全球20多個(gè)國家和地區(qū)，此次疫情爆發(fā)已構(gòu)成“國際公共衛(wèi)生緊急事件”。截止2月19日，我國累計(jì)報(bào)告確診病例74576例，累計(jì)治愈出院病例16155例。新冠肺炎患者常以呼吸系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，輕型僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無明顯肺炎表現(xiàn)；普通型可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等肺炎表現(xiàn)；重型患者存在呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等，演變?yōu)槲Ｖ匦?。新冠病毒肺炎患者的呼吸功能在病程中將受到不同程度的影響，并且傳染性?qiáng)，針對(duì)這些患者的發(fā)病特點(diǎn)和在原發(fā)疾病治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情輕重程度及治療的不同階段，合理開展院內(nèi)呼吸康復(fù)，同時(shí)做好患者、醫(yī)護(hù)人員、家屬的防控管理，杜絕傳播與醫(yī)患之間的交叉感染，保護(hù)患者家庭和醫(yī)務(wù)人員，避免疫情導(dǎo)致更大的損失意義重要。以下介紹新冠病毒肺炎患者的住院期呼吸康復(fù)，同時(shí)建議醫(yī)護(hù)人員結(jié)合實(shí)踐不斷優(yōu)化和改良。

新冠肺炎患者的治療與呼吸康復(fù)尚在實(shí)踐探索階段，遵循中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)印發(fā)的《2019 新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見（第一版）》，結(jié)合以往傳染性肺炎康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)，以下建議請(qǐng)參考。

一、新冠肺炎患者的康復(fù)遵守以下原則：

1、嚴(yán)格培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，掌握防控知識(shí)與診治指南，加強(qiáng)自身安全防護(hù)；

2、多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)達(dá)成共識(shí)，康復(fù)治療符合患者診療要求；

3、專科治療為主，康復(fù)治療為輔，不妨礙醫(yī)療觀察，不過度實(shí)施；

4、治療前進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估與監(jiān)測貫穿整個(gè)康復(fù)治療過程；

5、遵循個(gè)性化、階段性治療原則。

二、新冠肺炎患者的診療與評(píng)定

康復(fù)醫(yī)務(wù)人員需要全面了解患者的現(xiàn)病史、旅居史、接觸史、既往史、臨床評(píng)估（呼吸系統(tǒng)癥狀、?？企w格檢查）、輔助檢查(重點(diǎn)關(guān)注胸部CT)、特殊檢查(如新冠病毒核酸測試)和專科治療建議，在多學(xué)科診療的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床治療對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定和處方。康復(fù)評(píng)定建議在患者配合且病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行，如肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、耐力和Borg自覺費(fèi)力程度等評(píng)定。重型、危重型患者應(yīng)酌情選用合適的評(píng)定方法。

三、嚴(yán)密做好自我防護(hù)和消毒隔離工作

鑒于新冠病毒具有人群普遍易感性，且潛伏期偏長（潛伏期為1~14天，也可長至24天），防護(hù)工作應(yīng)嚴(yán)格遵守與執(zhí)行。

·進(jìn)入新冠肺炎患者收治病區(qū)，康復(fù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守國家衛(wèi)健委印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》，進(jìn)行三級(jí)防護(hù)：穿工作服、戴工作帽和醫(yī)用防護(hù)口罩（N95、KN95），帶膠條醫(yī)用防護(hù)服，戴乳膠手套、一次性鞋套，戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩（頭罩）、面屏或全面具。

·避免近距離床邊指導(dǎo)，可借助AI遠(yuǎn)程技術(shù)、科普視頻、科普宣傳冊(cè)等方式對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)，杜絕交叉感染；

·如需床邊康復(fù)指導(dǎo)，以語言指導(dǎo)或示范為主，避免接觸；

·治療過程中，需嚴(yán)格按要求處理患者痰液等分泌物；

·患者進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，按防護(hù)要求佩戴口罩。

四、呼吸康復(fù)建議

新冠肺炎患者建議加強(qiáng)休息，增加營養(yǎng)、提高免疫功能，在適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)下提高呼吸肌功能、移動(dòng)能力、骨質(zhì)強(qiáng)度和避免血栓形成?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)緩慢進(jìn)行，密切關(guān)注患者的感受和異常變化，按需逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，不建議患者屏氣和過度換氣，如果條件允許建議同時(shí)輔助吸氧。

（本文全部治療圖片均為動(dòng)作演示，醫(yī)療實(shí)施請(qǐng)按照防護(hù)要求嚴(yán)格執(zhí)行）

（一）普通型患者的康復(fù)治療

康復(fù)目標(biāo)：提高呼吸功能，促進(jìn)通氣和排痰；保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)功能、提高平衡能力?？祻?fù)治療方法如下：

1、臥、坐、站變位呼吸訓(xùn)練：臥時(shí)建議床頭抬高60°靠坐位休息；坐位或站立位時(shí)身體前傾呼吸練習(xí)，有助于膈肌運(yùn)動(dòng)，降低呼吸做功、增加肺容量。

2、呵氣訓(xùn)練，排痰促進(jìn)：深吸氣后呵氣排痰，避免用力咳嗽；咳痰時(shí)用密閉的塑料袋收集痰液并密封，避免造成病毒傳播，避免使用震動(dòng)排痰機(jī)。

3、呼吸控制，提高肺活量：放松肩部肌肉，進(jìn)行經(jīng)鼻緩慢吸氣，用口緩慢呼氣訓(xùn)練。如需使用輔具訓(xùn)練，需與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)交流患者基本狀態(tài)是否可以耐受、是否存在增加病毒飛沫傳播風(fēng)險(xiǎn)，訓(xùn)練輔具需每位患者單獨(dú)使用，每天定時(shí)消毒，避免交叉感染。

4、適量運(yùn)動(dòng)，保持功能：具備自主活動(dòng)能力的患者，如條件允許可在原地進(jìn)行站立，坐下、伸展、抬腿練習(xí)；不具備站立條件的患者，可選擇坐位/半臥位/臥位，在觀看訓(xùn)練視頻、閱讀指導(dǎo)手冊(cè)后進(jìn)行握拳、伸臂、踝泵、橋式運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長收縮等活動(dòng)。

所有活動(dòng)以不引起血氧飽和度和血壓下降為原則，運(yùn)動(dòng)中可使用Borg自覺費(fèi)力程度評(píng)價(jià)疲勞與體力消耗。

（二）重型/危重型患者的康復(fù)治療

康復(fù)目標(biāo)：促進(jìn)排痰，改善呼吸困難，預(yù)防下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。康復(fù)治療方法如下：

1、體位變換：與臨床治療團(tuán)隊(duì)共同討論后指導(dǎo)患者變換體位。無創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣的患者，可將床頭逐漸搖高至15°，每次維持20-30分鐘，注意監(jiān)測患者血氧飽和度與實(shí)力指標(biāo)。

2、排痰治療與訓(xùn)練：如呼吸道分泌物明顯增多，可采用體位引流、拍背等手法及振動(dòng)排痰等技術(shù)。引流的體位主要取決于病變的部位，通過體位改變，使病變肺段向主支氣管垂直方向引流。訓(xùn)練前與臨床治療團(tuán)隊(duì)共同討論確定方案的可行性，過程中注意患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征監(jiān)測。

（左圖為右后段肺炎示意圖。右圖為對(duì)應(yīng)的引流體位示意圖，非治療實(shí)拍，僅作為動(dòng)作示例，實(shí)際操作需進(jìn)行嚴(yán)格防護(hù)）

3、運(yùn)動(dòng)治療：進(jìn)行漸進(jìn)式的主/被動(dòng)活動(dòng)，可臥床行握拳、伸臂、下肢屈伸、踝泵等運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓等并發(fā)癥?；颊咭苛Χ?，少量多次休息，所有活動(dòng)以不引起血氧飽和度和血壓下降為原則。

4、高頻治療不是剛需：目前尚未明確超短波治療是否有益于新冠肺炎的康復(fù)，且設(shè)備的型號(hào)、參數(shù)不統(tǒng)一，也可能干擾監(jiān)護(hù)信息，重型/危重型患者不建議使用。

注意事項(xiàng)：應(yīng)避免任何可能造成患者與呼吸機(jī)脫離的呼吸康復(fù)治療；避免快速的體位轉(zhuǎn)移與變化，預(yù)防體位新低血壓；訓(xùn)練中需保證給予充足的氧氣和監(jiān)測其血氧飽和度，若 SpO2＜88%則需終止康復(fù)治療。

五、重視心理疏導(dǎo)

疫情到來之際，無論是醫(yī)務(wù)人員還是患者、家屬，都應(yīng)正視不良的心理狀態(tài)，如焦慮、抑郁、失眠等，放松心情。如果不能自我疏導(dǎo)和緩解，則需要向心理醫(yī)生求助，早日恢復(fù)健康心態(tài)。

當(dāng)前，新型冠狀病毒肺炎疫情防控正處于攻堅(jiān)階段，患者康復(fù)治療以維持軀體功能、促進(jìn)心、肺功能為主，住院患者康復(fù)治療需避免干擾臨床診療工作，保證康復(fù)治療質(zhì)量，積極、安全、穩(wěn)妥地恢復(fù)疫情期間的康復(fù)診療工作，應(yīng)積極參考中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎疫情期間康復(fù)診療工作綜合指導(dǎo)意見（第二版）》。相信在我們的共同努力，一起能攻堅(jiān)克難，有信心、有決心打贏這場防疫阻擊戰(zhàn)！