PICC置管知多少？

這是 達醫(yī)曉護 的第 3717 篇文章

為什么使用中心靜脈置管？

當靜滴藥物時，臨床上首先選用外周的靜脈如常見的手背上的靜脈進行穿刺，通過人體血液循環(huán)將藥物帶至全身，但當患者需要靜滴高滲透性液體如腸外營外液、化療藥物、長時間靜脈滴注，外周穿刺情況欠佳等情況下，為保證治療順利進行，減少患者穿刺的痛苦，則需要進行中心靜脈置管。

（以上圖片選自網(wǎng)絡，侵權刪）

化療藥物是刺激性藥物，如果使用外周靜脈進行滴注，則容易因為導管活動而導致血管內皮的機械性損傷，盡管現(xiàn)在臨床大多數(shù)使用留置軟管針，但由于化療藥物的刺激性，管腔較小的外周靜脈仍存在損傷而導致藥物外滲至臨近組織的風險，而化療藥物外滲對人體組織的損害是不可逆的，可對血管及臨近組織造成壞死。其次，由于留置針的管徑不足可能會不符合藥物的需要，導致藥物療效的降低。然而，中心靜脈的置管位置是上腔靜脈下1/3，此處的血管管徑粗、血流量大，血流速度快，可迅速將藥物進行稀釋并快速運送至全身，可有效減少藥物對血管的刺激，降低藥物對血管的刺激作用[1]。

除應用于滴注化療藥物外，高滲性藥物，腸外營養(yǎng)液，或者長期需要靜滴藥物也建議患者進行中心靜脈置管。這由于外周靜脈血管較容易受損而導致藥物的滲透至血管外而導致皮下腫塊，一旦出現(xiàn)外滲的情況，則需拔針進行重新置管，并且由于外周留置針留置時間有限，為減少感染則需要進行多次反復的穿刺，增加了不必要的痛苦。而中心靜脈置管留置時間相對較長，可大大降低患者穿刺頻率[2]。

深靜脈置管是什么？

中心靜脈置管指的是經導絲引導的經皮穿刺術，即通過淺靜脈穿刺，通過導絲引導向深部中心靜脈置入管道。管道末端可到達上腔靜脈。目前臨床上應用的深靜脈有CVC、PICC與TIVAP。CVC（Central venous catheter）即中心靜脈置管術，通過鎖骨下靜脈、頸內靜脈及股靜脈等，利用導絲進行引導的穿刺置管術，導管末端直達上腔靜脈或下腔靜脈。PICC（Periherally inserted central catheter）即經外周靜脈的中心靜脈置管術，通過外周靜脈如貴要靜脈、肘靜脈以及頭靜脈，利用導絲進行引導的穿刺置管術，導管末端可直達上腔靜脈。除此之外，臨床上還應用一種長期靜脈輸液裝置TIVAP（Totally implantable venous access ports）即完全植入式靜脈輸液港，是植入皮下可長期留置在體內的靜脈輸液裝置，導管尖端直達上腔靜脈。

輸液港較CVC與PICC又具有較低的血液栓塞、感染、移位等風險[3, 4]，并且還可以長期留置，盡管研究報道稱輸液港的優(yōu)點均較PICC、CVC多，但由于其價格高昂，維護成本較高而未能令普遍大眾所能接受。目前臨床上較為常用的中心靜脈管道為CVC與PICC。CVC穿刺過程出現(xiàn)并發(fā)癥風險較PICC高，可出現(xiàn)急性氣胸、出血等急性并發(fā)癥，嚴重可危及生命。部分醫(yī)院要求必須由麻醉科醫(yī)生完成置管操作。然而，PICC發(fā)生急性并發(fā)癥風險較低，可由持有相關資格的護士或其他專業(yè)人員在病房內即可完成置管操作過程。

置管后，與CVC相比，PICC具有較低的血栓形成風險[2]與較低的血流感染風險[5]，但具有較高的靜脈炎風險[5]。PICC留置時間較長，可長期維護使用，減少患者穿刺的次數(shù)，若考慮長期使用或者需要進行規(guī)律化療的患者，一般首選使用PICC，既減少穿刺次數(shù)又符合經濟效益。

CVC與PICC的比較

PICC相關并發(fā)癥與日常自我護理注意事項？

盡管深靜脈對于治療救治患者具有重要的意義，但是深靜脈置管后也存在并發(fā)癥的風險，其中包括有靜脈血栓形成、感染、脫管、靜脈炎等，為保證深靜置管長期安全使用，則需要早期預防、早期識別、早期處理。

靜脈血栓形成

靜脈血栓形成是深靜脈置管最常見的并發(fā)癥，靜脈血栓是由于管道對血管內膜造成損傷而形成血凝塊，外加管道在外周小血管中停留，血流速度減慢，血栓凝塊形成于導管外壁，可造成導管管道的堵塞，血凝塊也可隨血液循環(huán)到達全身各個位置，患者可能因肺栓塞、腦栓塞而死亡。有研究調查稱，癌癥患者PICC導管相關靜脈血栓形成發(fā)生率為19%，普通成人患者為22%，大多數(shù)靜脈血栓發(fā)生在置管后的3~12天，并且早期并無癥狀，需要通過超聲提示所發(fā)現(xiàn)[6]。而有癥狀的深靜脈血栓形成的發(fā)生率為2%~15%，癥狀可表現(xiàn)為栓塞肢體的疼痛、腫脹[7]。一旦發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成，可根據(jù)病情需要，使用抗凝藥物如華法林口服進行抗凝及尿激酶溶栓治療，必要時拔除PICC管[8]。

靜脈血栓形成與患者的血流速度、長期臥床有關，有研究表明，患者經右手貴要靜脈中心靜脈置管血栓形成發(fā)生率較經左手穿刺的低，這可能與右手活動量大于左手有關，提示患者日常護理時需要進行適量的運動，如穿刺側肢體手部的握力球功能鍛煉[6, 9]。日常生活中進行散步、太極拳等低強度運動以促進血液循環(huán)，避免打籃球、羽毛球、游泳等高強度劇烈運動方式，避免穿刺肢提重物。飲食上需避免食用高脂高膽固醇食物比如動物內臟，適當補充水分降低血液黏稠度。另外，患者可定期進行超聲檢查，可有助于早期識別無癥狀靜脈血栓的形成。

（以上圖片選自網(wǎng)絡，侵權刪）

感染

感染是中心靜脈置管最嚴重的并發(fā)癥，包括穿刺點感染與血流感染。穿刺點感染可能由于消毒不完善導致穿刺點感染有關，可表現(xiàn)為發(fā)熱、穿刺點紅腫，潰爛與疼痛。血流感染是中心置管最嚴重的并發(fā)癥，可增加患者的死亡率。與反復穿刺PICC有關，穿刺次數(shù)越多，感染風險越高[10]。據(jù)報道，中心靜脈置管相關血流感染最常見的病原菌是凝固酶陰性葡萄球菌，其次是腸球菌、念珠菌以及金黃色葡萄球菌[10]。血流感染可表現(xiàn)為發(fā)熱，同時也可誘發(fā)靜脈血栓形成。因此日常護理中需要患者選擇就近正規(guī)醫(yī)療機構每周消毒并更換敷貼一次，保持敷貼周圍潔凈干燥，淋浴時可使用保鮮膜對敷貼進行包裹避免水流浸濕造成的感染，夏天避免進行出汗較多的活動。睡覺時避免壓迫置管肢體，以防傷口出血。敷貼出現(xiàn)被污染、滲血和滲液等情況則血需隨時進行更換敷貼。

（以上圖片選自網(wǎng)絡，侵權刪）

靜脈炎

靜脈炎是PICC的并發(fā)癥之一，與導管的機械性刺激有關，常發(fā)生于置管術后的2~3天[11]。由于PICC置管于血管中，由于管道在血管中的流動性，導致血管內皮損傷而引發(fā)靜脈炎。癥狀可表現(xiàn)為手臂條索狀紅腫或硬解形成、疼痛以及膚溫的升高。若出現(xiàn)靜脈炎癥狀，則首先暫停使用PICC，有研究報道稱可使用硫酸鎂與喜療妥進行外敷外涂，必要時可考慮對管道進行拔除[12]。

（以上圖片選自網(wǎng)絡，侵權刪）

導管脫出

由于置管側肢體的活動，或者未對導管末端固定完好，導管則容易隨肢體動作的活動而脫出，或者導致導管末端血管內的盤旋導致堵塞。因此，需要患者日常需每日記錄導管的外露長度，避免拽拉外露管道及撕扯敷貼。敷貼出現(xiàn)松脫時，則需首先進行固定并立即至醫(yī)療機構進行敷貼的更換。

（以上圖片選自網(wǎng)絡，侵權刪）

參考文獻：

[1] 李帆, 朱瑞儀, 官莉, 等. 靜脈輸液港在我國乳腺癌化療患者中的應用及研究進展[J]. 解放軍護理雜志, 2018,35(02): 44-48.

[2] SCHEARS G J, FERKO N, SYED I, et al. Peripherally inserted central catheters inserted with current best practices have low deep vein thrombosis and central line–associated bloodstream infection risk compared with centrally inserted central catheters: A contemporary meta-analysis[J]. The Journal of Vascular Access, 2021,22(1): 9-25.

[3] LIU B, WU Z, LIN C, et al. Applicability of TIVAP versus PICC in non-hematological malignancies patients: A meta-analysis and systematic review[J]. PLOS ONE, 2021,16(8): e255473.

[4] PU Y, LI Z, ZHI X, et al. Complications and Costs of Peripherally Inserted Central Venous Catheters Compared With Implantable Port Catheters for Cancer Patients[J]. Cancer Nursing, 2020,43(6): 455-467.

[5] 葛永春, 王尚前, 邵國安, 等. 經外周中心靜脈置管與中心靜脈置管臨床應用效果的系統(tǒng)評價[J]. 中國全科醫(yī)學, 2011,14(36): 4187-4191.

[6] CHEN P, ZHU B, WAN G, et al. The incidence of asymptomatic thrombosis related to peripherally inserted central catheter in adults: A systematic review and meta‐analysis People’s[J]. Nursing Open, 2021,8(5): 2249-2261.

[7] FALLOUH N, MCGUIRK H M, FLANDERS S A, et al. Peripherally Inserted Central Catheter-associated Deep Vein Thrombosis: A Narrative Review[J]. Am J Med, 2015,128(7): 722-738.

[8] FALLOUH N, MCGUIRK H M, FLANDERS S A, et al. Peripherally Inserted Central Catheter-associated Deep Vein Thrombosis: A Narrative Review[J]. The American Journal of Medicine, 2015,128(7): 722-738.

[9] 舒歡, 應燕萍, 趙慧函, 等. 量化手部運動預防PICC相關性血栓的meta分析[J]. 中國醫(yī)藥導報, 2021,18(16): 168-172.

[10] KIM K, KIM Y, PECK K R. Previous peripherally inserted central catheter (PICC) placement as a risk factor for PICC-associated bloodstream infections[J]. American Journal of Infection Control, 2020,48(10): 1166-1170.

[11] 陳桂英, 王惠琴, 林丹妮. 地塞米松預處理導管對PICC所致靜脈炎的預防作用[J]. 中華護理雜志, 2012,47(01): 6-9.

[12] 李華春,江慶華,王小雪,張丹,羅雅琳.腫瘤患者PICC置管后并發(fā)血栓性靜脈炎繼續(xù)保留導管的護理對策[J].腫瘤預防與治療,2017,30(3):238-241.

作者：上海交通大學附屬上海兒童醫(yī)學中心

張碧霞 護師

崔恒梅 護師

沈碧玉 主任護師