醫(yī)療知情同意知多少？

這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 3611 篇文章

隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)“生物-醫(yī)學(xué)模式”向現(xiàn)代“社會(huì)-心理-醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，醫(yī)患模式由“醫(yī)師父權(quán)模式”向“醫(yī)患契約模式”的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療決策模式由“患者授權(quán)醫(yī)療”向“患者參與醫(yī)療”轉(zhuǎn)變，患者的自主決定權(quán)越來(lái)越受到重視。

現(xiàn)行的法律法規(guī)對(duì)醫(yī)療告知與說(shuō)明義務(wù)都有具體的規(guī)定?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第三十二條規(guī)定，公民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)病情、診療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事項(xiàng)依法享有知情同意的權(quán)利。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其同意。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。開(kāi)展藥物、醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)和其他醫(yī)學(xué)研究應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，依法通過(guò)倫理審查，取得知情同意。

《民法典》第一千二百一十九條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意。

醫(yī)療知情同意書(shū)，不僅是醫(yī)院已向患者履行告知義務(wù)、患者已有效知曉相關(guān)醫(yī)療情況的證明，更是醫(yī)患雙方關(guān)于診療方案的的一種主要溝通方式。接下來(lái)就來(lái)聊一聊知情同意書(shū)到底怎么簽。

醫(yī)務(wù)人員有個(gè)口頭禪，尤其是外科醫(yī)生，就是在手術(shù)前知情同意環(huán)節(jié)會(huì)隨口說(shuō)“通知家屬，讓家屬來(lái)簽字”。在這里要提個(gè)醒，請(qǐng)廣大醫(yī)務(wù)人員一定要銘記：最該在知情同意書(shū)上簽字的那個(gè)人，不是別人，是——“患者本人”。就法理而言，在患者本人具備簽字能力的前提下，其本人一個(gè)人的簽字就已經(jīng)具備了完全的法律效力，法律其實(shí)并不要求他的家屬必須簽字。

那么，有沒(méi)有不是患者本人簽字的情形呢？有，主要有以下兩種情形。一是患者本人簽署了一份《授權(quán)委托書(shū)》授權(quán)委托他人代自己簽字，這是臨床實(shí)踐中最常見(jiàn)的患者本人不簽字的情形，因?yàn)榛颊弑救擞袡?quán)利將自己的法定權(quán)利授權(quán)給他人代為行使。需要提醒兩點(diǎn)：1、一旦患者本人簽署了《授權(quán)委托書(shū)》，那么知情同意書(shū)只能有患者本人或被授權(quán)人簽字才具有法律效力，其他人即便是近親屬簽字無(wú)效。2、如果是授權(quán)多人，注意在多個(gè)被授權(quán)人之間一定要用連詞“或”，切不可用連詞“和”，最好在授權(quán)文書(shū)上加上這句話：“以上任何一位或數(shù)位被授權(quán)人在知情同意文書(shū)上的簽字都能代表我本人的意思表示，具有和我本人簽字等同的法律效果”。

二是患者因?yàn)樯形闯赡昊蛘呋加芯癫《诜缮喜痪邆渫耆袨槟芰?，所以不具有簽字資格，也包括患者本人因病因傷意識(shí)喪失或混亂，導(dǎo)致客觀上不可能簽字。這種情形，千萬(wàn)不要畫(huà)蛇添足，簽署什么授權(quán)書(shū)，而是由患者近親屬直接在知情同意書(shū)上簽字即可。當(dāng)然在知情同意書(shū)中應(yīng)列明親屬關(guān)系及身份信息。這里務(wù)必再回顧一下哪些人是近親屬，《民法典》明確規(guī)定，配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬。

此外，還有一個(gè)特殊情形需要說(shuō)明。在患者需要緊急救治的情況下，患者本人因病情意識(shí)喪失或混亂，又聯(lián)系不上近親屬，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出醫(yī)療處置方案，填寫(xiě)相關(guān)知情同意書(shū)，經(jīng)科室主任或上級(jí)醫(yī)師簽署意見(jiàn)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或授權(quán)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等規(guī)定中關(guān)于告知與說(shuō)明義務(wù)均要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得患者一方的“書(shū)面同意”，《民法典》修改為“明確同意”。這里的明確同意包含兩層意思，一是要求患方的“同意”的意思表示應(yīng)該是具體的、清楚的、明確的，建議在簽署知情同意書(shū)時(shí)，由患方書(shū)寫(xiě)“醫(yī)生已經(jīng)詳細(xì)明確告知，我已經(jīng)知曉，我選擇XXXX方案”等內(nèi)容。二是“同意”不再拘泥于書(shū)面簽字，錄音錄像等視聽(tīng)資料都可以作為患方意思表示的佐證，緩解了某些特殊情形患方無(wú)法書(shū)面簽字醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證難的窘境，比如，患方家屬在異地，不能即刻或短時(shí)間內(nèi)趕到醫(yī)院等。但非緊急情況下，還是建議醫(yī)務(wù)人員取得患方的書(shū)面同意。

前面說(shuō)了知情同意書(shū)怎么簽，接下來(lái)再說(shuō)一下知情同意書(shū)的法律效力。首先是程序法上的證明效力?；颊咧挥性诰唧w了解病情信息及治療方案以真實(shí)的意思表達(dá)為前提簽署了醫(yī)療知情同意書(shū)的情況下，才能證明醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)完成應(yīng)盡的義務(wù)，切實(shí)保障了患者在這一過(guò)程中的合法權(quán)利。如果患者沒(méi)有這個(gè)簽署程序，就會(huì)認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為中有過(guò)錯(cuò)的法律效果，而由醫(yī)方來(lái)承擔(dān)由此產(chǎn)生的侵權(quán)責(zé)任。其次，知情同意書(shū)在實(shí)體法上不具有免責(zé)的效力。醫(yī)療知情同意書(shū)的簽署只是表明醫(yī)務(wù)人員就醫(yī)療診治的過(guò)程可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)履行告知義務(wù)，患者表示知悉這些風(fēng)險(xiǎn)信息及愿意承擔(dān)的意思表示，并不表明對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于過(guò)錯(cuò)產(chǎn)生損害賠償?shù)拿獬Ｋ曰颊哚t(yī)療知情同意書(shū)的簽署只表明對(duì)醫(yī)療救治中固有的風(fēng)險(xiǎn)及意外、應(yīng)有損失的承擔(dān)責(zé)任，醫(yī)療行為在主觀上是否有過(guò)錯(cuò)，是否符合醫(yī)療常規(guī)等，都不在醫(yī)療知情同意書(shū)中患者所自承的免責(zé)范圍內(nèi)。

在診療技術(shù)和方法多元化的今天，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與診療活動(dòng)相伴相隨，沒(méi)有最好的診療方案，只有更適合患者的診療方案。賦予醫(yī)生的說(shuō)明義務(wù)是保護(hù)患者自主決定權(quán)的前提，是意思自治原則的具體表現(xiàn)，也是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)患雙方之間進(jìn)行有機(jī)分配，平衡雙方利益的需要。因此，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)充分尊重患者的知情同意權(quán)，恰當(dāng)?shù)穆男凶约旱母嬷x務(wù)，更好地規(guī)避醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)。

作者：上海邦信陽(yáng)中建中匯律師事務(wù)所 鄭峻 律師

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