有位朋友和華子抱怨，說自己用了地平、洛爾、沙坦和利尿劑等4種降壓藥聯(lián)用，血壓才能勉強控制達標，如果以后血壓再升高，還能用什么藥呢？

華子說，如果用了3種降壓藥，其中包括了噻嗪類的利尿劑也不能控制好血壓，或是用了4種降壓藥才能把血壓控制好，這種血壓類型就稱為難治性高血壓（頑固性高血壓）?？梢試L試聯(lián)用醛固酮拮抗劑，與傳統(tǒng)的降壓藥靶點不同。

一、排除假性難治性高血壓

多種藥物聯(lián)用，仍然不能控制的難治性高血壓，要注意分辨真假。其中有部分人是因為測量血壓方法不正確、血壓計不準確，或是有“白大衣高血壓”的情況，導致測量的血壓值偏高。建議使用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，以獲取真實的血壓情況。

長期使用糖皮質(zhì)激素、避孕藥、含有甘草的中藥、促紅細胞生成素、非甾體抗炎藥等，有可能導致血壓升高，降低降壓藥物的作用。

還有繼發(fā)性的因素，比如患有腎臟疾病、腎血管疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征等疾病，會引起繼發(fā)性的高血壓。如果原發(fā)疾病沒有得到有效治療，血壓往往也難以控制。

二、可以降壓的醛固酮拮抗劑

醛固酮是一種由腎上腺分泌的鹽皮質(zhì)激素，可以激活鹽皮質(zhì)激素受體（MR）。在疾病狀態(tài)下，MR過度激活，就會通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟和血管等多種途徑導致排鉀增多，水鈉潴留，使血壓升高，繼而造成靶器官損傷。

拮抗醛固酮的作用，就可以降低血壓。傳統(tǒng)用于拮抗醛固酮的藥物是螺內(nèi)酯，但其受體選擇性差，在降壓的同時，也會與性激素受體結(jié)合，在服用時會造成男性乳腺發(fā)育、性功能障礙以及女性的月經(jīng)不調(diào)。

另一常用藥物為依普利酮，在國外上市20多年，在中國2023年上市，2024年底被納入醫(yī)保目錄。依普利酮的對醛固酮受體的拮抗作用低于螺內(nèi)酯，但是受體選擇性高于螺內(nèi)酯，所以降壓作用與螺內(nèi)酯相似，但不良反應則低得多。

非奈利酮也是醛固酮拮抗劑，同樣進入了醫(yī)保目錄。依普利酮與非奈利酮是同類藥物，兩者結(jié)構(gòu)不同，非奈利酮對腎臟中的MR有更高的選擇性，所以現(xiàn)在主要用于糖尿病相關(guān)的慢性腎病的治療。

1、注意電解質(zhì)：使用醛固酮拮抗劑，會使血鉀升高，所以在用藥前需檢查腎功和血鉀，腎小球濾過率（eGFR）≥45ml且血鉀＜5.0mmol/L，才可以用藥；有部分患者可能會出現(xiàn)低鈉血癥，所以在用藥期間，要定期檢測電解質(zhì)水平。

2、起效時間較長：此類藥物通常要持續(xù)服用2~4周，才能發(fā)揮最佳的降壓效果。所以在用藥初期如果效果不明顯或是血壓發(fā)生波動，不要過于擔心。

3、影響雄性激素：即使選用不良反應較輕的依普利酮，部分人仍然有可能出現(xiàn)雄性激素拮抗，個別男性患者可能會出現(xiàn)性功能障礙。

4、其他不良反應：可能會出現(xiàn)惡心、腹瀉、腹痛等消化道刺激，個別患者可能出現(xiàn)干咳，但通常較輕微，不影響用藥。但出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹等過敏反應時，需停藥就醫(yī)。

總結(jié)一下，在治療難治性高血壓時，可以在醫(yī)生指導下聯(lián)用醛固酮拮抗劑，與傳統(tǒng)的降壓藥物的靶點不同。在用藥時，主要注意對血鉀的影響，提防出現(xiàn)高血鉀。

對用藥有疑惑，請咨詢醫(yī)生或藥師。我是藥師華子，歡迎關(guān)注我，分享更多健康知識。