逃逸的“隱匿者”——宮頸腺癌

作者：葉 丹 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 主治醫(yī)師

審核：沈浩然 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 副主任醫(yī)師

隨著宮頸疫苗的普及以及醫(yī)生們的不懈科普，如今我國(guó)絕大多數(shù)女性都已認(rèn)識(shí)到每年進(jìn)行B超和宮頸篩查的重要性。但在此，我仍需提醒大家，有一種宮頸癌十分狡猾，善于“隱匿”與“逃逸”，需要我們更加謹(jǐn)慎對(duì)待。

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宮頸腺癌隱匿于不太能被肉眼看到的頸管內(nèi)，且有可能通過(guò)常規(guī)篩查“逃逸”，使得宮頸細(xì)胞學(xué)篩查和HPV檢查難以完全查出。

案例分享

門(mén)診接待了一位38歲的年輕女性張女士，她近半年反復(fù)出現(xiàn)異常白帶，有時(shí)呈水樣，十分苦惱。她曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行宮頸HPV檢查，結(jié)果為陰性，宮頸篩查提示非典型鱗狀上皮不能明確意義。醫(yī)生未給出明確建議，僅讓她隨訪。因陰道分泌物增多，她一直按陰道炎進(jìn)行治療，但效果不佳。于是，她來(lái)到我院門(mén)診咨詢。

考慮到陰道炎一般不難治療，且張女士已治療半年仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，我決定先為她進(jìn)行婦科檢查。檢查發(fā)現(xiàn)，張女士宮頸表面有輕度糜爛，但未見(jiàn)明顯病灶。然而，觸診時(shí)卻發(fā)現(xiàn)她的宮頸明顯增粗增大。隨后，我為她安排了B超檢查，結(jié)果顯示頸管內(nèi)有一個(gè)直徑約2cm、有血流信號(hào)的占位性病變。

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科普時(shí)間

正常宮頸長(zhǎng)度為3～4cm，形態(tài)可理解為一個(gè)有兩個(gè)開(kāi)口的水桶。宮頸篩查時(shí)，我們主要在外口進(jìn)行刮取，取細(xì)胞化驗(yàn)。但有些腫瘤十分“狡猾”，會(huì)“躲”在頸管內(nèi)，導(dǎo)致取材困難，篩查和活檢陽(yáng)性率降低，容易造成漏診。

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為張女士安排陰道鏡活檢后，一周后她帶著病理報(bào)告再次來(lái)到門(mén)診。報(bào)告上赫然寫(xiě)著“宮頸浸潤(rùn)性腺癌”。她震驚不已，表示自己每年都進(jìn)行篩查，還接種了HPV疫苗。

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不是所有的宮頸癌都與HPV感染相關(guān)。同時(shí)，由于篩查可能存在的盲區(qū)，B超和婦科醫(yī)生的婦科檢查同樣重要。一旦發(fā)現(xiàn)宮頸篩查異常，陰道鏡活檢也是必不可少的。

宮頸癌包括多種組織學(xué)類(lèi)型，其中鱗狀細(xì)胞癌最為常見(jiàn)。但近年來(lái)，浸潤(rùn)性宮頸腺癌及其變異型的發(fā)生率急劇增加。宮頸腺癌的危險(xiǎn)因素包括：

1. 雌激素暴露：內(nèi)源性雌激素（如肥胖）和外源性雌激素（如激素避孕、絕經(jīng)后雌激素治療）均為危險(xiǎn)因素。

2. HPV感染：長(zhǎng)期感染高危人乳頭瘤病毒亞型（特別是16、18亞型）與宮頸腺癌有關(guān)，但并非所有腺癌都與HPV感染相關(guān)，約10%～15%的腺癌為非HPV相關(guān)性。

3. 遺傳因素：近半數(shù)的胃型腺癌伴有TP53基因突變。PJ綜合征患者（黑斑息肉綜合征）也可能患宮頸腺癌。

4. 慢性炎癥刺激和性行為：性交年紀(jì)較小、性伴侶較多、宮頸局部發(fā)育欠佳、頻繁刺激、創(chuàng)傷和感染也可能導(dǎo)致病變。

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宮頸腺癌患者常無(wú)典型癥狀，主要表現(xiàn)為陰道黏液樣或水樣分泌物增多。婦科檢查時(shí)，子宮頸外觀可能肥大且無(wú)明顯病灶，但病變常隱匿于子宮頸管中。因此，對(duì)于子宮頸肥大和（或）桶狀宮頸并伴有陰道流液、陰道不規(guī)律出血或伴有盆腔包塊的患者，應(yīng)高度警惕宮頸腺癌的可能。加強(qiáng)子宮頸細(xì)胞學(xué)的取材，適時(shí)進(jìn)行多次多點(diǎn)深部活檢、子宮頸管搔刮術(shù)甚至子宮頸錐形切除術(shù)可提高診斷率。