事實(shí)核查丨被松鼠咬，去醫(yī)院讓打5針疫苗，是濫用嗎？

今天微博上有一條新聞，一男生手喂松鼠被撓了，挨了五針花了一千多，看似后續(xù)做法正確，其實(shí)事情的對(duì)錯(cuò)可能會(huì)比較顛覆既往的一些認(rèn)知。先說一個(gè)比較尷尬的事實(shí)：雖然被嚙齒類動(dòng)物咬傷后，通常不需要接種狂犬病疫苗，但全世界有兩個(gè)國(guó)家被記錄過「松鼠」相關(guān)的人類狂犬病案例。

▌病例1來自印度

印度特里凡得瑯醫(yī)學(xué)學(xué)院SAT醫(yī)院兒科報(bào)告了喀拉拉邦一名「過去沒有被任何其他動(dòng)物咬傷的病史」的7歲男孩出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、煩躁不安、進(jìn)食困難以及在喝水時(shí)表現(xiàn)出攻擊性行為就診，癥狀已持續(xù)2天。兩個(gè)月前，患兒右腿曾被松鼠咬傷，并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了破傷風(fēng)疫苗注射和傷口處理，但「未接種」狂犬病疫苗。

患兒在重癥監(jiān)護(hù)室接受「支持性治療」，但病情持續(xù)惡化，最終在「入院4小時(shí)」后因心肺功能衰竭死亡。角膜印片免疫熒光檢測(cè)結(jié)果為狂犬病陽性

▌病例2來自中國(guó)

我國(guó)「中疾控病毒所」的研究顯示：2005年至2012年，我國(guó)30個(gè)省報(bào)告了19,221例狂犬病病例，主要發(fā)生在中國(guó)南部和東部的農(nóng)村地區(qū)，大多與農(nóng)民、學(xué)生和學(xué)齡前兒童有關(guān)。在對(duì)2010年至2011年報(bào)告的「死亡病例」的詳細(xì)分析中發(fā)現(xiàn)，這些人類狂犬病病例主要因暴露于狗（93.7%）和貓（4.6%）所致，其余則與其他家畜和野生動(dòng)物有關(guān)，包括馬、豬、老鼠和「松鼠」。

需要注意的是，大多數(shù)報(bào)告的人類狂犬病病例都是「臨床診斷」，而沒有經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，上述信息基于2010年至2011年疑似人類狂犬病病例的流行病學(xué)和暴露后處置的治療數(shù)據(jù)。

▌差點(diǎn)出現(xiàn)的病例3

根據(jù)印度喜馬偕爾邦西姆拉卡蘇帕提帕里馬哈爾州衛(wèi)生與家庭福利研究所發(fā)布的信息，2019年8月10日，「斯里蘭卡科倫坡」一名9歲男孩在右手食指中部被松鼠咬傷，但「?jìng)跊]有出血」，但有一小塊皮膚剝落。醫(yī)生將其評(píng)估為Ⅱ級(jí)暴露，并啟動(dòng)「兩點(diǎn)皮內(nèi)（ID）疫苗接種」作為暴露后預(yù)防（斯里蘭卡這種免疫程序一共要打4次，每次2針皮內(nèi)注射，可以減少疫苗抗原使用）。

當(dāng)天中午「松鼠死亡」，其頭部被送往科倫坡斯里蘭卡醫(yī)學(xué)研究所的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行狂犬病檢測(cè)。8月13日，實(shí)驗(yàn)室通過熒光抗體試驗(yàn)（FAT）報(bào)告（編號(hào)H 898，日期13/08/2019）確認(rèn)松鼠為「狂犬病毒陽性」！

孩子的父母「帶著報(bào)告」再次前往醫(yī)院與醫(yī)生會(huì)面并溝通接種被動(dòng)免疫制劑。醫(yī)生表示，由于傷口表淺且屬于Ⅱ級(jí)暴露，不需要注射狂犬病免疫球蛋白（RIG），因?yàn)镽IG可能帶來的副作用風(fēng)險(xiǎn)不值得冒。盡管斯里蘭卡的醫(yī)院配備了人用狂犬病免疫球蛋白（HRIG），醫(yī)生仍認(rèn)為不應(yīng)冒過敏反應(yīng)（如過敏性休克）的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在當(dāng)天即8月13日按計(jì)劃接種了第二劑皮內(nèi)疫苗，而「未使用」RIG。

此后，斯里蘭卡的兒童家長(zhǎng)給「印度醫(yī)生」發(fā)郵件并得到肯定的回復(fù)（需要使用RIG）后，在他們的堅(jiān)持下給兒童注射了RIG，最終大幅降低了這名9歲兒童的狂犬病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。這一切的結(jié)果，來源于家長(zhǎng)的堅(jiān)持和努力。

▌本次案例分析

在本次案例中，傷者被野生松鼠攻擊后出現(xiàn)手指出血的情況，根據(jù)暴露等級(jí)屬于「Ⅲ級(jí)暴露，結(jié)合我國(guó)對(duì)動(dòng)物狂犬病毒監(jiān)測(cè)水平以及既往在國(guó)內(nèi)出現(xiàn)過疑似暴露于松鼠相關(guān)的人類狂犬病病例背景，醫(yī)院采取狂犬病疫苗接種可以說是「正確」的方案。

然而有以下幾點(diǎn)值得關(guān)注：

①是否使用被動(dòng)免疫制劑：在面對(duì)松鼠所致的暴露時(shí)，如果認(rèn)為需要進(jìn)行狂犬病疫苗接種，那么按照標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ級(jí)暴露的處置方式，也應(yīng)該使用被動(dòng)免疫制劑（比如免疫球蛋白或單克隆抗體），而新聞提到的數(shù)字是「5針和1000元」，那么根據(jù)價(jià)格計(jì)算可能未使用被動(dòng)免疫制劑；

②是否屬于再次暴露：如果傷者既往因全程接種過狂犬病疫苗而不適用被動(dòng)免疫制劑，那么就不應(yīng)該接種5針狂犬病疫苗，而是「2針」，那么如果其余3針是破傷風(fēng)疫苗的話，價(jià)格也不太對(duì)；

③是否進(jìn)行破傷風(fēng)暴露后處置：被松鼠致傷后，除了進(jìn)行狂犬病暴露后處置外，還應(yīng)該進(jìn)行「破傷風(fēng)暴露后處置」，但從接種針次來看似乎也并不成立，也就是可能「沒有」進(jìn)行破傷風(fēng)暴露后處置。

當(dāng)然除了一些疑惑點(diǎn)之外，還是有積極的方面。

值得表揚(yáng)的是，視頻里云南大學(xué)附屬醫(yī)院開具的《狂犬病·破傷風(fēng)預(yù)防處置知情同意書》是一個(gè)非常不錯(cuò)的文件，因?yàn)楹芏嗟目袢”┞逗筇幹枚紤?yīng)該伴隨破傷風(fēng)暴露后處置，只不過很少被提及，而這個(gè)知情同意書做的非常好。

▌小結(jié)

盡管國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《常見動(dòng)物致傷診療規(guī)范》中提到「嚙齒類和免形目動(dòng)物極少感染狂犬病，目前無導(dǎo)致人類狂犬病病例的證據(jù)」，但事實(shí)上盡管證據(jù)有限且質(zhì)量不高（印度的沒有對(duì)動(dòng)物狂犬病毒感染情況進(jìn)行檢測(cè)，中國(guó)采用的是病例記錄信息而非病毒檢測(cè)結(jié)果），但也提示了《規(guī)范》中的表述「并不嚴(yán)謹(jǐn)」。

綜上，盡管暴露于嚙齒類動(dòng)物導(dǎo)致狂犬病的可能性微乎其微，但是面對(duì)「野生松鼠」致傷時(shí)，一方面仍然應(yīng)該考慮進(jìn)行暴露后處置（包括狂犬病、破傷風(fēng)疫苗接種，以及被動(dòng)免疫制劑使用），另一方面也應(yīng)該考慮對(duì)致傷動(dòng)物進(jìn)行狂犬病毒檢測(cè)，從而確認(rèn)感染風(fēng)險(xiǎn)以及在必要情況下調(diào)整處置方案。

愿

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