個(gè)人觀點(diǎn)丨惡犬傷人，又是兒童！如何預(yù)防與處理

肌肉撕裂、眼球受傷、耳朵被扯下，到現(xiàn)在還沒(méi)有脫離生命危險(xiǎn)，救回來(lái)也會(huì)徹底毀容！據(jù)報(bào)道，家長(zhǎng)希望能有好心人定向獻(xiàn)A型血給孩子治療！

據(jù)媒體報(bào)道：12月21日下午，西安市灞橋區(qū)豁口村發(fā)生一起惡犬傷人事件。4歲男童張逸川在村口附近玩耍時(shí)，被兩只惡犬襲擊，等家中家屬趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)孩子受傷嚴(yán)重，已經(jīng)陷入昏迷狀態(tài)。22日晚，張逸川父親告訴紅星新聞，目前孩子在西安市兒童醫(yī)院ICU中心搶救，沒(méi)能脫離生命危險(xiǎn)。當(dāng)晚，記者從灞橋派出所獲悉，關(guān)于襲擊男童的犬只的來(lái)源，警方仍在調(diào)查。在媒體發(fā)布的信息來(lái)看，名為張逸川的兒童被狗襲擊后滿臉是血陷入昏迷之中，身上衣服也被咬爛，而且最讓人感到無(wú)力的是，送往唐都醫(yī)院、西安北方醫(yī)院、西安市中心醫(yī)院，因?yàn)閭麆?shì)嚴(yán)重都沒(méi)能收治成功，讓趕緊去其他醫(yī)院，最后才被西安市兒童醫(yī)院收治，原因是打的那個(gè)狂犬疫苗只有中心醫(yī)院有。很讓人難以理解的是，新聞描述的這個(gè)情況到底是指醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為只能打特定疫苗還是說(shuō)只有西安市兒童醫(yī)院有狂犬病疫苗可打？如果是后者，那么還可以考慮一下是相關(guān)疫苗沒(méi)有疫苗接種資質(zhì)的原因；如果是前者，那就是草菅人命了——任何一款狂犬病疫苗都是安全有效的，根本不應(yīng)該因等待或選擇任何特定疫苗延誤治療！要知道狂犬病毒病毒——尤其是出現(xiàn)面部暴露后，風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其他部位暴露，可能更容易出現(xiàn)免疫失敗的情況！為什么說(shuō)頭面部暴露更危險(xiǎn)？其實(shí)不僅是面部暴露更危險(xiǎn)，還得考慮是兒童出現(xiàn)的頭面部暴露，可能存在兩種風(fēng)險(xiǎn)情況疊加的可能！而這，可能被輕描淡寫(xiě)為四個(gè)字：三級(jí)暴露。Ⅲ級(jí)暴露指的是：?jiǎn)翁幓蚨嗵庁灤┢つw的咬傷或抓傷、唾液污染粘膜（舔舐）、舔舐破損皮膚、直接接觸蝙蝠的暴露。
世界衛(wèi)生組織立場(chǎng)文件[1]指出：Ⅲ級(jí)暴露，除了立即開(kāi)始狂犬病疫苗的免疫接種，如具有應(yīng)用指征還應(yīng)使用狂犬病免疫球蛋白。
從該兒童病歷中可以看到，西安市兒童醫(yī)院在治療過(guò)程中使用了3種生物制品：①狂犬病免疫球蛋白②狂犬病疫苗③破傷風(fēng)免疫球蛋白然而，有網(wǎng)友注意到一個(gè)細(xì)節(jié)：受傷兒童在2022年10月10日因被豚鼠咬傷已經(jīng)全程接種過(guò)狂犬病疫苗了。
因此有網(wǎng)友提問(wèn)：世界衛(wèi)生組織不是明確表示過(guò)，對(duì)已全程接種過(guò)狂犬病疫苗者（無(wú)論暴露前程序還是暴露后程序），只需通過(guò)加強(qiáng)疫苗接種快速觸發(fā)記憶性免疫應(yīng)答，無(wú)需使用免疫球蛋白嗎？是的，美國(guó)免疫實(shí)施咨詢委員會(huì)就提到：在對(duì)暴露前預(yù)防的超過(guò)40年監(jiān)測(cè)中，并未發(fā)現(xiàn)任何一例患者出現(xiàn)過(guò)，而且一般認(rèn)為血清抗體水平≥0.5 IU/mL即具有保護(hù)作用。[2] 然而事實(shí)真的如此嗎？其實(shí)，暴露前預(yù)防、高抗體水平并不一定能保證不出現(xiàn)突破感染。首先，暴露前預(yù)防失敗的病例并非****從未被記錄，因?yàn)?983年5月就存在一例進(jìn)行暴露前預(yù)防后罹患狂犬病的案例，而且當(dāng)時(shí)的主人公就是美國(guó)人[3]。她在1982年11月通過(guò)皮內(nèi)注射（理論上比肌內(nèi)注射具有更好的免疫原性）了基于人二倍體工藝制備的狂犬病疫苗，但僅過(guò)了1年就被狗咬傷，并在被咬傷后3個(gè)月死于狂犬病。究其原因，研究人員認(rèn)為分析其發(fā)病可能與同時(shí)服用氯喹有關(guān)。其次，高抗體水平不一定就能保證不會(huì)發(fā)病。日本大分大學(xué)在菲律賓進(jìn)行的前瞻性研究[4]中就有這樣一個(gè)兒童狂犬病病例：這名3歲兒童頭部被咬傷，第一時(shí)間進(jìn)行了暴露后處置（接種狂犬病疫苗和但沒(méi)有使用免疫球蛋白）。入院后抗體水平高達(dá)20.63 IU/mL（遠(yuǎn)高于一般認(rèn)為的最低保護(hù)水平，即0.5 IU/mL），但仍在第17天因狂犬病死亡。事實(shí)上，（無(wú)免疫史的）兒童或面部嚴(yán)重咬傷的人更容易出現(xiàn)暴露后免疫失敗導(dǎo)致狂犬病發(fā)病。在面部被咬傷的情況下，病毒在接種疫苗產(chǎn)生抗體之前直接進(jìn)入神經(jīng)的可能性更高。因此對(duì)于新聞中的這名4歲兒童，本身也合并了上述兩項(xiàng)（兒童+頭面部咬傷）已知風(fēng)險(xiǎn)，還未考慮無(wú)法排除的潛在未知風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)院采用更謹(jǐn)慎的疫苗+被動(dòng)免疫制劑方案沒(méi)有問(wèn)題。

值得一提的是，考慮到目前我國(guó)已經(jīng)批準(zhǔn)了可以更快起效的狂犬病單克隆抗體（詳情可見(jiàn)我此前寫(xiě)過(guò)的《世界狂犬病日丨當(dāng)「單克隆產(chǎn)品」碰到「烈性傳染病」，全新選項(xiàng)出現(xiàn)了》），在面對(duì)嚴(yán)重暴露且需要更快讓傷者獲得高水平保護(hù)時(shí)，可以優(yōu)先選擇有效抗體上升更快速的單抗進(jìn)行暴露后處置。
話說(shuō)回來(lái)，咱們國(guó)家要是再這樣不處理狗，干脆把狂犬病疫苗納入兒童免疫規(guī)劃吧。畢竟，菲律賓研究認(rèn)為，基于靜態(tài)決策樹(shù)模型，兒童普遍實(shí)施暴露前預(yù)防接種從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看具有成本效益。[5]要知道，我國(guó)對(duì)于犬只管理水平和菲律賓相比，一句俏皮話形容就是：豁嘴子吃肥肉——肥也別說(shuō)肥（誰(shuí)也別說(shuō)誰(shuí)）。如果既不想把狂犬病疫苗納入免疫規(guī)劃，又沒(méi)有任何實(shí)質(zhì)性的行動(dòng)管控流浪狗/散養(yǎng)狗，那么下列這些案例可能還會(huì)源源不斷地出現(xiàn)：▲2023年「10·16成都女童遭烈犬撕咬事件」，1名2歲11個(gè)月女童被狗咬傷，全身多處咬傷，右腎挫裂傷，右側(cè)肋骨骨折；

****▲**2023年「11·1城步男童被狗咬傷事件」，1名10歲男童被狗咬傷，進(jìn)入ICU；**▲2023年「12·2吉安男童被狗咬傷事件」，1名8歲兒童被咬傷，縫了90多針；

▲2024年「4·21新野男童被惡犬咬傷事件」，1名3歲男童狂犬病病發(fā)死亡；

▲2024年「6·10新野惡狗傷人事件」，6名小區(qū)居民受傷，其中4名兒童（3名8歲，1名9歲）、2名成人；

▲2024年「8·27項(xiàng)城男童被狗咬傷事件」，1名9歲男童受傷（此后當(dāng)?shù)嘏沙鏊貞?yīng)，兒童沒(méi)有流血受傷）；

▲2024年「11·8信陽(yáng)男孩被狗咬事件」，1名3歲兒童被咬住面部被狗拖走導(dǎo)致受傷。

驚悚嗎？觸目驚心嗎？這，或許只是冰山一角。此外，很多人不知道狂犬病的痛苦——這種疾病會(huì)讓人意識(shí)清醒的感受痛苦，然后在無(wú)限的痛苦里清楚地感受到自己正在死亡。

總之，在這次案例中，醫(yī)院的處置方案沒(méi)有問(wèn)題。但長(zhǎng)此以往不嚴(yán)格管理和處置散養(yǎng)狗、流浪狗、狗主人才是最可怕的問(wèn)題。
參考文獻(xiàn)：[1]World Health Organization. Rabies vaccines: WHO position paper, April 2018–Recommendations[J]. Vaccine, 2018, 36(37): 5500-5503. doi:10.1016/j.vaccine.2018.06.061.[2]Rao, A. K., Briggs, D., Moore, S. M., Whitehill, F., Campos-Outcalt, D., Morgan, R. L., Wallace, R. M., Romero, J. R., Bahta, L., Frey, S. E., Blanton, J. D. Use of a modified preexposure prophylaxis vaccination schedule to prevent human rabies: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2022[J]. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 2022, 71(18): 619-627. doi:10.15585/mmwr.mm7118a2. PMID: 35511716; PMCID: PMC9098245.[3]Bernard, K. W., Fishbein, D. B., Miller, K. D. Pre-exposure rabies immunization with human diploid cell vaccine: Decreased antibody responses in persons immunized in developing countries[J]. Journal of Infectious Diseases, 1985, 152(4): 633-647.
[4]Saito, N., et al. Puppies as the primary causal animal for human rabies cases: Three-year prospective study of human rabies in the Philippines[J]. Frontiers in Microbiology, 2024, 15: 1425766. doi:10.3389/fmicb.2024.1425766.
[5]Quiambao, B., Varghese, L., Demarteau, N., et al. Health economic assessment of a rabies pre-exposure prophylaxis program compared with post-exposure prophylaxis alone in high-risk age groups in the Philippines[J]. International Journal of Infectious Diseases, 2020, 97: 38-46. doi:10.1016/j.ijid.2020.05.062.作者：邵憶楠中國(guó)科普作家協(xié)會(huì)會(huì)員
北京慢性病防治與健康教育研究會(huì)科普專家科普中國(guó)百佳科普號(hào)運(yùn)營(yíng)者《漫話疫苗》系列叢書(shū)聯(lián)合作者一個(gè)不太專業(yè)但10年來(lái)公益答疑和辟謠幾萬(wàn)次的普通行業(yè)人員愿
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