警惕“沉默殺手”——靜脈血栓栓塞癥（VTE）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種嚴(yán)重的血管疾病，被稱為“沉默殺手”，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命[1]。每年全球范圍VTE的發(fā)生接近1000萬例[2]。美國每年VTE的發(fā)生例數(shù)超過200萬，每年有2萬人死于肺栓塞，其中11%在發(fā)病1h后死亡[3]。歐洲每年新發(fā)112萬例VTE，VTE相關(guān)死亡人數(shù)更是高達(dá)54.3萬例[4]。國內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)90家省會(huì)或大中型城市三級(jí)及以上醫(yī)院橫斷面調(diào)查研究結(jié)果顯示，2007—2016 年我國VTE的患病率不斷上升，達(dá)到 17.5/10 萬［5］。ＶＴＥ是導(dǎo)致院內(nèi)患者非預(yù)期死亡的重要原因[6]。

1.VTE概述

靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism, VTE),包括深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembo-lism, PTE),是僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大最常見的心血管疾病[7]。中國急性肺栓塞診斷與治療指南（2023）指出：肺血栓栓塞癥（PTE）是最常見的急性肺栓塞（PE）類型，一般所稱的PE即指PTE。

DVT是指深部靜脈的血液發(fā)生凝固，形成血栓，引起相應(yīng)血管血液回流障礙的臨床綜合征。當(dāng)血栓脫落后，栓子可順著血流進(jìn)入肺動(dòng)脈引起PTE，對(duì)生命健康造成嚴(yán)重威脅，深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞癥是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段。19世紀(jì)著名醫(yī)學(xué)家魏爾嘯（VIRCHOW）提出深靜脈血栓形成的三大因素是：血流緩慢、血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)。

2.VTE的臨床表現(xiàn)

靜脈血栓栓塞的臨床表現(xiàn)因類型和部位而異。深靜脈血栓形成（D V T）通常發(fā)生在下肢，但也可能發(fā)生在上肢。其癥狀可能不明顯，有時(shí)甚至沒有明顯的癥狀，但通常包括肢體腫脹、患肢疼痛、皮膚改變、靜脈擴(kuò)張等。而肺栓塞（PE）的癥狀則更為嚴(yán)重，包括突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咳嗽、咳血、心動(dòng)過速和低血壓、發(fā)紺等。這些癥狀的出現(xiàn)往往表明病情已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重，需要立即就醫(yī)[8]。

3.VTE常見的危險(xiǎn)因素

3.1年齡：年齡≥50歲者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)為50歲以下者的2倍，年齡每增加10歲，風(fēng)險(xiǎn)增加約1倍[9]。

3.2惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的發(fā)生率增加2~3倍。此外，化療、放療以及中心靜脈置管也增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

3.3靜脈曲張：靜脈曲張導(dǎo)致的靜脈瘀滯和血管壁損傷有利于形成血栓。我國研究顯示，合并靜脈曲張者術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)29.2%，無靜脈曲張者為8.5%[12]。

3.4 VTE既往史：與無VTE病史者相比，有VTE病史者再次發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加約8倍[13]。

3.5手術(shù)相關(guān)因素：惡性腫瘤手術(shù)、手術(shù)時(shí)長≥3 h、術(shù)后臥床≥48 h、住院時(shí)間>5 d等均可促進(jìn)術(shù)后VTE發(fā)生[14] ；我國研究顯示，在無預(yù)防措施時(shí)，婦科腹腔鏡術(shù)后DVT的發(fā)生率顯著低于開腹手術(shù)[15-17].

4.VTE的預(yù)防措施（根據(jù)不同危險(xiǎn)分層采取不同的防控策略）

4.1基礎(chǔ)預(yù)防

4.1.1合理飲食：

飲食宜清淡、低鹽低糖低脂低膽固醇、富含膳食纖維（如番茄、木耳、綠葉蔬菜、白菜等）食物，多進(jìn)食新鮮水果（如蘋果、香蕉等），多吃深海魚、蝦類、核桃等含有含有大量蛋白質(zhì)、脂肪酸的食物，可以加速體內(nèi)血液的流動(dòng)，降低身體膽固醇的含量，是高蛋白水產(chǎn)品。多飲水，如無心臟、腎臟疾病，每日飲水1500-2000ml，以降低機(jī)體血液黏稠度，從而利于血液流動(dòng)降低VTE風(fēng)險(xiǎn)。

4.1.2優(yōu)化生活方式：

戒煙戒酒，煙草中的尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，影響末梢的血液循環(huán)；過量飲酒會(huì)使血細(xì)胞受損，二者均大大增加了形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)；重視體重管理，肥胖是VTE的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，減輕體重可以顯著降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)個(gè)人健康狀況設(shè)定合理的體重目標(biāo)，并通過專業(yè)醫(yī)生或營養(yǎng)師的指導(dǎo)進(jìn)行管理；休息時(shí)抬高雙下肢，高于心臟水平20-30cm以利于血液回流；鞋襪松緊度適宜，過緊會(huì)導(dǎo)致血流不暢；避免長時(shí)間久坐久蹲影響血液循環(huán)；下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍，避免下肢靜脈穿刺。

4.1.3早活動(dòng)：

對(duì)于長期臥床或活動(dòng)受限的患者應(yīng)同時(shí)指導(dǎo)家屬，加強(qiáng)患者床上運(yùn)動(dòng)，如訓(xùn)練患者多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作、定時(shí)翻身，協(xié)助患者做四肢被動(dòng)或主動(dòng)鍛煉。被動(dòng)鍛煉包括協(xié)助患者進(jìn)行四肢的外展、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)等。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括：

踝泵運(yùn)動(dòng)，方法：患者仰臥位，下肢伸展，緩慢用力將足背勾起至最大角度，保持 5秒；然后下壓足部，用力繃直腳尖，保持5秒。運(yùn)動(dòng)量：每10個(gè)勾繃動(dòng)作為一組，每次做2組；每日做3次，或每2小時(shí)做一組。

股四頭肌靜態(tài)收縮，方法：患者仰臥位，腘窩處放置一小毛巾卷，足跟置于床面，膝關(guān)節(jié)用力下壓毛巾卷，保持5秒，然后放松。運(yùn)動(dòng)量：每10個(gè)動(dòng)作為一組，每次做2組；每日3次。

足跟運(yùn)動(dòng)，方法：患者仰臥位，足跟貼床，沿床面緩慢靠近臀部，然后緩慢伸直。 運(yùn)動(dòng)量：每10個(gè)動(dòng)作為1組，每次做2組，雙下肢交替進(jìn)行；每日做3次。

直腿抬高，方法：患者仰臥位，膝蓋伸直，收腹，緩慢抬高其中一側(cè)下肢至大腿后部 出現(xiàn)輕度緊繃感，將足背勾起，保持3-5秒，再緩慢放下。運(yùn)動(dòng)量：每10個(gè)動(dòng)作為1組，每次做2組，雙下肢交替進(jìn)行；每日做3次。

4.1.4心理護(hù)理：

研究顯示，焦慮及抑郁情緒可能在一定程度上影響患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，造成機(jī)體的壓力性激素如皮質(zhì)醇等升高，使得患者痛覺敏感性增加，導(dǎo)致住院期間鍛煉依從性下降，給患者的康復(fù)帶來不良影響。因此護(hù)士應(yīng)當(dāng)耐心地向患者講解預(yù)期接受治療和護(hù)理時(shí)的大致步驟、注意事項(xiàng)、預(yù)期治療效果等內(nèi)容，使其能夠?qū)﹂_展方式有所了解，從而緩解自身負(fù)性情緒，強(qiáng)化患者治療的信心[18]。

4.2物理預(yù)防

間歇充氣加壓裝置：主機(jī)對(duì)其氣囊循環(huán)充氣和放氣，實(shí)現(xiàn)對(duì)氣囊包裹的肢體間斷施加壓力，以促使加壓肢體肌肉被動(dòng)收縮，從而促進(jìn)靜脈血液回流的方法，用于靜脈血栓的預(yù)防。

足底靜脈泵：通過脈沖氣體在極短時(shí)間內(nèi)快速?zèng)_擊足底的方式，使肢體的靜脈血獲得類似行走狀態(tài)下的一種脈沖性加速，從而大幅度提高血流速度，有效預(yù)防VTE的發(fā)生。

梯度壓力彈力襪：根據(jù)人體生理特點(diǎn)，在下肢不同的部位施加不同的壓力。以踝部壓力最高，然后從遠(yuǎn)端向近端逐步減小，以促使靜脈血液回流，常用于VTE高危人群患者的預(yù)防。

4.3藥物預(yù)防

高危人群遵醫(yī)囑給予藥物預(yù)防，如：低分子肝素鈣注射液、利伐沙班片、阿司匹林片等抗血栓藥物，并嚴(yán)密觀察藥物療效及副反應(yīng)等，定期復(fù)診。

5.結(jié)束語

VTE是醫(yī)院相關(guān)死亡率中最常見的潛在可預(yù)防疾病，具有高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，通過有效的防控措施可以很大程度降低VTE的發(fā)生，減輕患者的住院費(fèi)用，縮短其住院時(shí)間并提高生活質(zhì)量，不僅對(duì)患者有益，也減輕我國的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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（第一作者：廣州市胸科醫(yī)院 高潔梅 副主任護(hù)師；通訊作者：廣州市胸科醫(yī)院 周敏娟 副主任護(hù)師）