康復(fù)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的“陪伴式”照護(hù) ， 讓癱瘓患者擺脫困境獨(dú)立行走！

近日，醫(yī)院重癥神經(jīng)科的一名腦卒中合并偏癱、吞咽功能障礙、言語功能障礙的危重癥患者在康復(fù)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的精心治療和“陪伴式”照護(hù)下，重新恢復(fù)功能，獨(dú)立站立行走，目前計(jì)劃出院居家康復(fù)。

去年12月，顧女士突發(fā)腦梗塞入醫(yī)院搶救，雖然保住了生命，但她陷入昏迷狀態(tài)，右側(cè)肢體完全癱瘓，以氣管插管、留置胃管維持呼吸和營養(yǎng)支持，狀態(tài)極差。為進(jìn)一步康復(fù)治療，顧女士被收治入江灣醫(yī)院重癥神經(jīng)科，在積極臨床治療的同時(shí)，康復(fù)個(gè)案管理小組第一時(shí)間介入早期康復(fù)，為患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)、促醒技術(shù)等治療。進(jìn)而和家屬共同制訂康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)家屬進(jìn)行有效的體位管理、定時(shí)翻身叩背，適時(shí)抬高床頭，避免誤吸、墜積性肺炎、壓瘡等發(fā)生。

隨著持續(xù)有效的臨床及康復(fù)治療，顧女士的病情有了很好的進(jìn)展，個(gè)案管理小組根據(jù)疾病不同階段及時(shí)調(diào)整方案，設(shè)定進(jìn)一步的康復(fù)階段性目標(biāo)：盡快讓患者能夠由躺臥轉(zhuǎn)為坐位。通過一系列多樣化的康復(fù)訓(xùn)練，如腰背核心肌群訓(xùn)練、仰臥位骨盆選擇性運(yùn)動(dòng)、軀干控制訓(xùn)練等專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，數(shù)周后，顧女士真的如大家所愿坐起來了。

由于康復(fù)治療的過程緩慢而辛苦，顧女士漸漸對康復(fù)治療感到不耐煩甚至抵觸，而家屬需要兼顧照護(hù)任務(wù)和家務(wù)瑣事，同樣感到身心俱疲?？祻?fù)個(gè)案管理小組第一時(shí)間對患者及家屬進(jìn)行心理干預(yù)，通過話療、正念減壓等方法及時(shí)釋放他們焦慮、抑郁的負(fù)面情緒，協(xié)助回顧前期治療成效，促進(jìn)身心健康。

此時(shí)，個(gè)案管理小組再次討論評估，針對顧女士此階段面臨的的跌倒風(fēng)險(xiǎn)、支撐功能、家庭照護(hù)能力等因素，指導(dǎo)家屬如何使用肩托、手杖等輔具，并設(shè)計(jì)單下肢負(fù)重、踏步訓(xùn)練、輔助伸膝步行等個(gè)性化專項(xiàng)訓(xùn)練。終于，在康復(fù)個(gè)案管理小組的有效治療和全程陪伴下，顧女士重新站起來了，重獲生活的信心。

目前，顧女士即將出院，個(gè)案管理小組再次介入悉心指導(dǎo)家屬一些居家注意事項(xiàng)，如采用合適的食譜、安全的一口量測量、食物增稠劑的使用、特制餐具的準(zhǔn)備、進(jìn)食體位速度及方法、突發(fā)情況緊急處置方法等吞咽知識，以保證顧女士出院后居家康復(fù)的延續(xù)和安全有效。

**康復(fù)個(gè)案管理是什么？**康復(fù)個(gè)案管理由患者的主治醫(yī)師、床位護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、心理咨詢師等人員組成專業(yè)團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者的具體病情提供全程的個(gè)性化專業(yè)治療。

**康復(fù)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)可以做什么？**①住院中與骨科、神經(jīng)科、疼痛科等多個(gè)臨床科室密切協(xié)作，為患者制定個(gè)體化的醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)方案，保證康復(fù)治療規(guī)范且有靶向性地開展。

②出院前為患者和家屬進(jìn)行疾病健康教育，告知居家康復(fù)鍛煉方法及注意事項(xiàng)。

③出院后康復(fù)治療師通過定期電話或微信等方式對患者隨訪，了解患者各階段康復(fù)情況，給予相應(yīng)指導(dǎo)。

康復(fù)個(gè)案管理這一模式為滿足患者整體性、延續(xù)性護(hù)理的需求，有效地拉近了醫(yī)患之間的距離，使患者對疾病的適應(yīng)性及康復(fù)率得到提高?？祻?fù)治療需要家人的協(xié)助和照護(hù)，康復(fù)治療過程或許是漫長而艱難的，但康復(fù)后的成果是顯著的。在此過程中，個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)致力于為患者提供無縫隙、個(gè)性化、舒適化的高品質(zhì)照護(hù)服務(wù)，用最長情的陪伴讓患者早日回歸家庭、回歸社會(huì)。

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作者：何智捷（上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科）

審核：羅振東（上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科名譽(yù)主任，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)康融合工作委員會(huì)常委）

編輯：賈靜（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）