阿托品能解決所有在麻醉或手術(shù)過程中出現(xiàn)心率減慢問題嗎？

不論由麻醉因素還是手術(shù)因素造成患者出現(xiàn)心率減慢，首先麻醉醫(yī)生要快速、準確的判斷出什么原因造成，再根據(jù)相應的原因采取針對有效的措施處理才是正確的處理方式。

一．麻醉因素造成患者出現(xiàn)的心率減慢及處理措施

1. 椎管內(nèi)麻醉（包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或異常廣泛的硬膜下阻滯）,麻醉平面達到或超過胸4平面時患者易出現(xiàn)心率和血壓同時下降，多發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔給藥后數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘不等，嚴重者可出現(xiàn)腦供血不足而發(fā)生惡心、嘔吐，面色蒼白，躁動不安。出現(xiàn)這種情況是因為交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻斷了，迷走神經(jīng)相對占優(yōu)勢，全身的小動脈擴張，周圍血管阻力降低。此時根據(jù)心率和血壓情況決定靜脈注射適量的麻黃堿即可解決。

2. 在患者剛?cè)胧一蛘麄€麻醉期間，有些患者血壓達到180-250/90-130mmHg不等，出現(xiàn)此種情況有兩種可能：第一種可能是患者本來就有高血壓，且不規(guī)律服降壓藥；第二種情況是麻醉醫(yī)生不小心短時間內(nèi)大劑量靜脈注入α受體激動藥（比如去甲腎上腺素或去氧腎上腺素）數(shù)秒鐘后。這兩種情況患者都會出現(xiàn)極高的血壓，極慢的心率（可能出現(xiàn)35-40次/分，甚至更慢）這是因為血壓過高引起頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器反射性的使心率減慢，以減少心輸出量而降低血壓。此兩種情況優(yōu)先推薦小劑量鈣通道阻滯劑臨時靜脈注射一次或持續(xù)靜脈泵注（比如鹽酸尼卡地平0.5-1mg或靜脈泵注入。若是高血壓引起的心率慢，這里不推薦使用硝酸甘油，因為硝酸甘油主要擴張靜脈，用藥后可引起顱內(nèi)壓增高；也不推薦使用硝普鈉，因為硝普鈉同時擴張小動脈和小靜脈，也會使顱內(nèi)壓增高。）

3. 在全身麻醉誘導后行氣管內(nèi)插管時，喉鏡進入患者口腔到舌根部暴露聲門時出現(xiàn)心率減慢，此種情況有兩種可能：第一種情況是因為麻醉喉鏡是彎鏡片，用來壓迫且抬起舌根部而暴露聲門，而舌根部主要是迷走神經(jīng)分布，故喉鏡機械性壓迫引起喉—心反射，導致心率減慢；第二種情況是在全麻誘導時靜脈給予阿片類的鎮(zhèn)痛藥物劑量不夠，此外是氣管插管刺激聲門、氣管、氣管隆突等還可引起迷走—迷走神經(jīng)反射，，表現(xiàn)為心動過緩、血壓下降，甚至心跳驟停，但此種情況臨床較為少見。這兩種種情況處理見麻醉醫(yī)生靜脈加大阿片類鎮(zhèn)痛藥、阿托品、和縮短插管時間即可。

二. 外科醫(yī)生手術(shù)操作過程中出現(xiàn)的心率減慢及處理措施

1. 眼-心反射是指眼部手術(shù)操作牽拉眼球肌肉或壓迫眼球，從而引起的心率減慢的一種臨床癥狀。其原因是反射弧的傳入支是三叉神經(jīng)的眼運動支，傳出神經(jīng)為迷走神經(jīng)的分支。眼球感覺神經(jīng)末梢的傳導，經(jīng)三叉神經(jīng)的分支睫狀神經(jīng)節(jié)（傳入纖維）傳入腦干（其中樞在延髓），并通過心血管中樞興奮迷走神經(jīng)背核，抑制脊髓側(cè)角，最終通過迷走神經(jīng)（傳出纖維）傳出抵達心臟，反射性引起心肌功能的異常反應，即竇房結(jié)興奮性降低導致心率減慢。

2. 膽-心反射是指膽道手術(shù)期間由于牽拉膽囊或探查膽道時所致的心率減慢（比如ERCP手術(shù)），其原因是膽囊、膽道部位迷走神經(jīng)末梢分布密集，特別是在重度阻塞性黃疸患者其迷走神經(jīng)功能處于異常興奮狀態(tài)，實施膽道部位手術(shù)操作（如牽拉、游離膽囊或膽道探查等）均可刺激迷走神經(jīng)而引起心率減慢。

3. 喉-心反射是指耳鼻喉醫(yī)生實施顯微支撐喉鏡手術(shù)，由于耳鼻喉醫(yī)生將顯微支撐喉鏡先置入會厭喉面及聲帶前聯(lián)合處，然后以杠桿式壓力抬起會厭，以便充分顯露聲門全貌，而次杠桿式壓力極大，且壓迫的時間久，從而導致的心率減慢。其原因是顯微支撐喉鏡主要壓迫會厭喉面及聲帶前聯(lián)合處，以充分暴露聲門，由于會厭喉面和聲帶肌上迷走神經(jīng)分支纖維密布，任何機械性的強烈刺激均可引起喉-心反射而致心率減慢。

4. 副交感神經(jīng)反應綜合征是指婦科醫(yī)生用擴陰器擴張患者宮頸、膨脹宮腔或刮宮時導致副交感神經(jīng)異常興奮，麻醉狀態(tài)下的患者僅表現(xiàn)為心率減慢，甚至停跳。其原因是手術(shù)刺激部位和強度相關(guān)，多見于陰道擴器械、擴張宮頸或?qū)m腔內(nèi)操作，以及牽拉或擴張子宮，刺激了支配子宮的植物神經(jīng)，引起的心率減慢。

第一、第二、第三及第四情況的處理是相似的，都需要麻醉醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)，讓外科醫(yī)生緊急停止手術(shù)操作，必要時靜脈注射阿托品待心率恢復正常后再手術(shù)，其次是適度加大患者的鎮(zhèn)痛深度。

5. 機體出現(xiàn)低體溫，有三種情況發(fā)生：第一種情況是由于患者大量失血，為了搶救患者生命，麻醉醫(yī)生大量快速輸注低溫的血制品致患者心率減慢。處理就是給患者術(shù)中加溫保暖，溫生理鹽水沖管，其次提前將血制品加溫到38。C再輸注，必要時靜脈注射阿托品;第二種種情況是外科醫(yī)生用冰或冷生理鹽水大量沖洗創(chuàng)面（比如胸腹部手術(shù)）；第三種前列腺或膀胱手術(shù)時，用冷或冰生理鹽水作為沖洗液而引起的心率減慢。其發(fā)生機制是低溫刺激副交感神經(jīng)興奮，進而使房室交界區(qū)的細胞4期自動去極化減弱，抑制4期自動去極化，最終導致患者心率減慢。第二和第三種情況的處理是巡回護士體檢給沖洗液加溫到38。C作業(yè)，其次若患者出率減慢嚴重可靜脈注射腎上腺素5-10ug可解決。

總之，對于患者來說不論是在麻醉期間還是在外科醫(yī)生手術(shù)操作過程中致其心率減慢的情況發(fā)生，麻醉醫(yī)生優(yōu)先需要冷靜、快速、準確判斷出具體、準確的原因，再根據(jù)這個原因做出做出相應的處理措施才是正確的處理方式。

兩江新區(qū)中醫(yī)院麻醉科 王進全

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