秋忙，注意胡蜂蟄傷

秋忙，注意胡蜂蟄傷

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合ICU 張曉娟 劉歡 孫同文

55歲的文教授是爬山的愛(ài)好者，7月爬山時(shí)被胡蜂蟄傷，頭、頸、面、四肢紅腫，送至醫(yī)院時(shí)呈休克狀態(tài)，經(jīng)積極搶救治療后仍未能挽救他的生命。

71歲的呂爺爺在收玉米時(shí)誤觸胡蜂窩，全身多處蟄傷，出現(xiàn)紅腫痛急診入院。入院時(shí)已出現(xiàn)嗜睡、醬油色尿的癥狀，化驗(yàn)可見肝臟、腎臟、心臟、血液多系統(tǒng)損害，經(jīng)灌流、透析、激素應(yīng)用、保護(hù)臟器等積極治療，臟器功能好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)院治療。

蜂蟄傷是夏秋季節(jié)常見急癥，病死率高，通過(guò)科普提高大家的認(rèn)識(shí)（圖片來(lái)源于百度）。

胡蜂的尾針刺破人體皮膚后釋放毒素，毒液侵入人體引起中毒，表現(xiàn)為過(guò)敏反應(yīng)、過(guò)敏性休克和直接毒性作用、多器官功能損害。

蜂蟄傷的臨床表現(xiàn)

蜂蟄傷后最早最常見的臨床表現(xiàn)是過(guò)敏反應(yīng)，可發(fā)生在蜂蟄傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，癥狀輕重不同，輕癥可見瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫的皮膚表現(xiàn)；重癥可見惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉的消化道癥狀，流涕、聲嘶、呼吸困難、喉水腫、支氣管痙攣、紫紺甚至呼吸停止的呼吸系統(tǒng)癥狀，心動(dòng)過(guò)速、低血壓、心律失常、休克及心臟停搏的心血管系統(tǒng)表現(xiàn)。

蜂蟄傷后多器官功能障礙綜合征（MODS）也常見，是蜂蟄傷病情嚴(yán)重的重要標(biāo)志。蜂毒可誘發(fā)腦炎、腦血管意外，出現(xiàn)頭痛、頭暈、意識(shí)障礙、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)損害；疼痛引起氣促、喘息，過(guò)敏引起喉頭水腫、氣管痙攣的呼吸困難，也可進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征；毒素引起心悸、胸悶、胸痛等癥狀，引起冠脈痙攣、低血壓休克、心律失常等心血管系統(tǒng)損害；可引起胃腸道蠕動(dòng)加快、腸道痙攣、胃腸道出血，肝區(qū)腫大、脹痛、黃疸、肝性昏迷或急性肝衰竭等消化系統(tǒng)癥狀；會(huì)出現(xiàn)皮下出血點(diǎn)、瘀斑、凝血功能異常、間接膽紅素升高、類白血病反應(yīng)、血管內(nèi)溶血的血液系統(tǒng)癥狀；會(huì)引起橫紋肌溶解，也會(huì)出現(xiàn)茶色、醬油色或洗肉水樣尿，少尿、無(wú)尿、肌酐或尿素氮升高等腎損害表現(xiàn)。

蜂蟄傷的治療

蟄傷后6小時(shí)內(nèi)要做到兩早、兩抗、兩素、兩化。

兩早：早評(píng)估，評(píng)估蜂蟄傷的總數(shù)、過(guò)敏反應(yīng)、生命體征和器官功能損害情況；早處理，傷口的處理（清除毒刺，局部應(yīng)用清水、弱酸性液體、生理鹽水沖洗；地塞米松、利多卡因、生理鹽水混合后持續(xù)外敷；24～48h內(nèi)給予局部冰敷；肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素）、蟄傷10處以上出現(xiàn)溶血或橫紋肌溶解的患者初步處理后盡早開始高級(jí)生命支持和血液凈化治療。

兩抗：抗休克，對(duì)癥處理過(guò)敏性休克、劇烈疼痛引起的神經(jīng)源性休克、心律失?；蚣毙怨诿}綜合征引起的心源性休克；抗過(guò)敏，口服抗組胺類藥物、糖皮質(zhì)激素及其他抗過(guò)敏藥物、腎上腺素肌注等措施處理不同嚴(yán)重程度的過(guò)敏反應(yīng)。

兩素：腎上腺素肌肉注射；糖皮質(zhì)激素可抗炎、抗免疫、抗休克、抗過(guò)敏、抗溶血及提高機(jī)體應(yīng)激能力。

兩化：水化，靜脈水化，邊補(bǔ)邊利，保證組織灌注及尿量增加，有助于促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物排出；堿化，碳酸氫鈉堿化防治蜂毒引起橫紋肌溶解、溶血、急性腎損傷。

多器官功能損傷的防治。早期積極液體復(fù)蘇，快速補(bǔ)液后可利尿，保證每小時(shí)尿量在100～200mL以上，促進(jìn)毒物排泄和保護(hù)腎功能；48～72h 后血管內(nèi)溶血和橫紋肌溶解緩解，評(píng)估液體情況轉(zhuǎn)為限制性液體復(fù)蘇。對(duì)危及生命患者盡早進(jìn)行血液凈化，重癥患者在蟄傷后8～12h內(nèi)開始血液凈化，根據(jù)病情選擇血液灌流、血漿置換、CRRT、血液透析，避免休克加重、心臟停搏等的發(fā)生。針對(duì)蜂蟄傷的嚴(yán)重程度個(gè)體化下選擇糖皮質(zhì)激素劑量，注意保護(hù)胃黏膜和血糖控制。同時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)、消化、心血管、呼吸、血液、泌尿等系統(tǒng)的變化，及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)申請(qǐng)輸血、抗感染治療。

蟄傷后1～2 周，少數(shù)患者處于呼吸衰竭或者恢復(fù)期，繼發(fā)感染、營(yíng)養(yǎng)不良、需間斷透析，積極控制感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，床旁心肺功能及肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。

胡蜂蟄傷患者的預(yù)后取決于螫傷輕重、是否及時(shí)救治、有無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。輕、中度患者一般無(wú)明顯后遺癥，大部分重度患者經(jīng)積極治療可痊愈，也有部分死亡。造成死亡的原因有：①早期重度過(guò)敏反應(yīng)，如喉頭水腫窒息、過(guò)敏性休克等；②誘發(fā)腦卒中、心肌梗死；③難以糾正的凝血功能障礙；④腎衰竭未及時(shí)透析；⑤嚴(yán)重代謝性酸中毒、高鉀血癥等內(nèi)環(huán)境紊亂；⑥重度 ARDS、呼吸衰竭；⑦繼發(fā)嚴(yán)重感染、感染性休克；⑧高齡合并多種基礎(chǔ)疾病。

蜂蟄傷的預(yù)防

蜂蟄傷的預(yù)防主要是一般預(yù)防，在戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)避免穿彩色、色澤鮮艷、黑色的衣服，建議穿白色、綠色、卡其色衣服；發(fā)現(xiàn)胡蜂時(shí)不要奔跑、撲打，保持靜止，等胡蜂飛走后再離開；避免使用含香味的防曬霜、護(hù)膚品等；保管好食物，避免含糖和甜味食物外露。 蜂蟄傷后及時(shí)就醫(yī)。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國(guó)毒理學(xué)會(huì)中毒與救治專業(yè)委員會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)湖北省急診醫(yī)學(xué)分會(huì)與湖北省中毒與職業(yè)病聯(lián)盟, 胡蜂螫傷規(guī)范化診治中國(guó)專家共識(shí). 中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2018. 30(9): 第819-823頁(yè).