NOEES：一場關于微創(chuàng)手術的新革命，你了解多少？

人體內(nèi)有很多通道，如消化道、呼吸道、生殖道、尿路等。這些通道不僅擁有極其重要的生理功能，還給外科手術尤其是微創(chuàng)手術提供了操作路徑和空間。當微創(chuàng)手術碰上人體自然通道時，兩者會擦出怎樣的火花？航空總醫(yī)院消化病中心張建國教授介紹一種新型的微創(chuàng)手術——經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術。

消化外科手術經(jīng)歷從開腹到腹腔鏡，從巨創(chuàng)到微創(chuàng)的劃時代進步，為無數(shù)患者帶來了福音。在確保治療效果的基礎上，“能微創(chuàng)不巨創(chuàng)”已成為國內(nèi)外醫(yī)學界的普遍共識。然而，創(chuàng)新永無止境，微創(chuàng)亦是如此。作為在國際上率先成體系完成膽囊經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術的醫(yī)生之一，我們深知微創(chuàng)手術創(chuàng)新的不易，尤其是從0到1的創(chuàng)新過程更是極具挑戰(zhàn)。經(jīng)過多年實踐,筆者發(fā)現(xiàn),一種新型的微創(chuàng)手術--經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術(NOEES)能解決很多傳統(tǒng)微創(chuàng)手術無法解決的難題,并可實現(xiàn)"高階微創(chuàng)"和"無瘢痕手術",具有臨床推廣意義。

主要針對特殊器官

經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術是指醫(yī)生將內(nèi)鏡經(jīng)人體的自然通道送達靶器官內(nèi)部,進行直視觀察與操作。需要說明的是,該類手術有廣義和狹義之分。前者包括已有的如胃腸鏡、呼吸鏡、泌尿鏡、宮腔鏡等操作,后者特指針對膽囊、肝臟、胰腺、闌尾等特殊器官的內(nèi)鏡手術。根據(jù)所要到達的靶器官不同,經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術可以分為膽囊經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術(GB-NOEES)、肝內(nèi)膽管經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術(L-NOEES)、胰管經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術(P-NOEES)、闌尾經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術(A-NOEES)等。未來,如能實現(xiàn)經(jīng)自然通道進入卵巢、輸卵管等器官,那么,這些手術也可歸為狹義經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術。

微創(chuàng)操作更加"無痕化"

傳統(tǒng)腹腔鏡手術需要在患者的腹部打3~4個孔,即便是目前最新的單孔腹腔鏡,也需要在患者肚臍附近打孔,并非嚴格意義的無疤痕手術。筆者認為,借助以下三個優(yōu)勢,經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術有望讓外科手術實現(xiàn)無疤痕化,使微創(chuàng)手術更加優(yōu)化。

一是道法自然。道,即手術人路;法,乃遵循之意。經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術是將內(nèi)鏡沿著人體自然解剖結(jié)構路徑送達至靶器官,故曰道法自然。

二是直視。對于靶器官的早期診斷、精準診斷、定性診斷等,直視操作具有獨特的優(yōu)勢。

三是保留器官。經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術完全不破壞器官,且在操作后能完整保留器官正常結(jié)構和功能。

一"字"之差差在哪兒

其實,臨床上早已有"經(jīng)自然腔道取標本手術"(NOSES)和"經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術"(NOTES)的概念。盡管這兩種手術與經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術(NOEES)的英文簡稱僅有一個字母的差別,但它們的具體操作卻存在很大的差異。

經(jīng)自然腔道取標本手術主要是指使用腹腔鏡、經(jīng)肛門內(nèi)鏡或某些軟質(zhì)內(nèi)鏡等,經(jīng)自然腔道(直腸或陰道)獲取標本的腹壁無輔助切口手術。無論是手術目的還是具體操作,該手術與經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術均存在較大區(qū)別。

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術主要是指通過人體的自然孔道,在手術中通過口腔、肛門、陰道、尿道或內(nèi)臟穿孔等通道,將內(nèi)鏡送至腹部的目標組織并進行手術操作。在目前已報道的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術中,經(jīng)陰道路徑應用最多、技術最成熟。

"經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術"是一個中文譯名,在國內(nèi)已沿用多年。它的英文原名是"Natural Orifice Trans-luminal Endoscopic Surgery (NOTES)"。

目前看來,"經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術"這一譯名存在一定的瑕疵,主要表現(xiàn)在對"transluminal"這一單詞的翻譯不夠精準。實際上,該詞是"跨壁"的意思,也就是說,進行經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術時,內(nèi)鏡要通過患者的胃腸道或陰道等處的切口或穿刺造瘺口,才能進入腹腔或盆腔。其本質(zhì)上是一種體表無疤痕,但體內(nèi)開刀打洞的手術,與經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術的完全不做切口、不穿刺或造瘺有著本質(zhì)區(qū)別。

新技術仍需更多探索

多年來,筆者一直深耕于經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術的實踐與探索領域。截至目前,筆者及團隊已成功完成200多例此類手術,取得了顯著效果。患者術后恢復迅速,對手術效果的滿意度極高。相關手術案例報道和技術介紹發(fā)表在《外科理論與實踐》《中國普外基礎與臨床雜志》等期刊上。不可否認,經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術的發(fā)展仍面臨一些限制。這些限制主要包括手術難度大,要求術者具備較高的技術水平;手術器械尚需進一步改進;手術費用相對較高;缺乏大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究等。

與此同時,需要明確的是,經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術的發(fā)展目標并非取代現(xiàn)有的同領域微創(chuàng)手術,而是旨在為患者提供一種新的治療選擇。至于其能否成為某些疾病的優(yōu)選或首選治療方法,仍需通過更多的探索和研究來確定。