【名醫(yī)講名方⑦】高建忠：當歸六黃湯，治陰火盜汗方

來源｜中國中醫(yī)藥報

文｜山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院主任醫(yī)師 高建忠

李東垣筆下的陰火，其病因是飲食勞倦損傷中焦脾胃之氣，病機是中焦脾胃之氣不足，不能升浮外達，以中焦為中心的上、中、下三焦氣機郁滯化火。治療以補氣、升清為主，兼以瀉火。

當歸六黃湯出自金元醫(yī)家李東垣所著的《蘭室秘藏》。本文將介紹該方的方證解讀、辨證釋疑及臨證應(yīng)用等要點。

主治及方解

原方組成：“當歸、生地黃、熟地黃、黃柏、黃芩、黃連，以上各等分，黃芪加一倍?！?/p>

**主治：**盜汗?！爱敋w六黃湯：治盜汗之圣藥也?！?/p>

用法：“上為粗末，每服五錢，水二盞，煎至一盞，食前服，小兒減半服之。”

對于本方的主治，歷代醫(yī)家?guī)缀醣娍谝辉~，認為主治“陰虛有火，令人盜汗者”（《醫(yī)方考》）。

對本方的功用，方書中多認為是滋陰瀉火，固表止汗。

本方的方解，《醫(yī)方集解》中的論述最具代表性：“盜汗由于陰虛，當歸、二地所以滋陰；汗由火擾，黃芩、連、柏所以瀉火；汗由腠理不固，倍用黃芪，所以固表?！?/p>

辨證釋疑

一般認為盜汗是由于陰虛，方中為何用黃芩、黃連、黃柏等苦燥傷陰和黃芪溫燥傷陰之品？

汗由火擾，究竟是實火還是虛火？如屬陰虛之火，用藥似乎應(yīng)以甘寒為主，而不宜主用甘溫（當歸、熟地黃）配苦寒。如屬陰虛、實火并見，火擾汗出，瀉火即所以止汗，絕沒有理由使用且重用甘溫益氣固表之黃芪，因黃芪可以壅氣助熱。

如該方證陰虛與實火并見，二者之間有無主次和因果關(guān)系？

《醫(yī)略六書·雜病證治》中，徐大椿說：“血氣兩虧，三焦火迫，故營陰失守，盜汗不已焉……此清補之劑，為血氣虛弱、火迫盜汗之耑方?！边@一解釋，一改單純陰虛有火之說，明確提到了氣虛和實火。吳昆在《醫(yī)方考》中說：“陰虛有火，令人盜汗者，此方主之……傷寒盜汗是由于半表半里之邪未盡，雜證盜汗則陰虛而已?！泵鞔_提出本方主治的盜汗非外感盜汗。

從李東垣內(nèi)傷脾胃學說角度解析本方證

當歸六黃湯見于《蘭室秘藏·自汗門》，其中有一小節(jié)“自汗論”，與《脾胃論·陽明病濕勝自汗論》幾乎雷同?！镀⑽刚摗分姓f：“或曰：濕之與汗，陰乎陽乎？曰：西南坤土地，脾胃也。人之汗猶天地之雨也，陰滋其濕，則為霧露為雨也，陰濕寒，下行之地氣也，汗多則亡陽……《內(nèi)經(jīng)》曰：氣虛則外寒，雖見熱中，蒸蒸為汗，終傳大寒，知始為熱中，表虛之陽……”

這段文字中，李東垣把汗證的病位定位在脾胃，病機可見氣虛、熱中。沿著這一思路，可對當歸六黃湯方證作如下解釋：

脾胃內(nèi)傷，初為熱中。氣虛不運，升降樞轉(zhuǎn)失常，三焦郁滯，陰火內(nèi)生。陰火內(nèi)蒸，迫津外泄，而成盜汗。陰火耗氣，也可傷陰；汗多“亡陽（氣）”，也能“亡陰”。也就是說，盜汗之起由于氣虛，盜汗之成由于陰火，而結(jié)果是陰血耗傷（也包括氣傷）。

治療時，瀉陰火即可止盜汗，但氣虛、陰血耗傷也需同時顧及。何況“火與元氣不兩立，一勝則一負”，治陰火也需補元氣?；诖?，李東垣用生地黃、黃柏、黃芩、黃連苦寒、甘寒瀉陰火，熟地黃、當歸甘溫補陰血，倍用黃芪甘溫補元氣，合而組成“治盜汗之圣藥”。

當然，苦寒、甘寒瀉陰火之品只為“暫用”“從權(quán)而用”，得效之后需轉(zhuǎn)以恢復正氣為要。

或謂黃芪減量或減去黃芪確可治療陰虛有火之盜汗，但這屬方劑加減應(yīng)用，與原方證有別。

如何理解陰火？

李東垣筆下的陰火，其病因是飲食勞倦損傷中焦脾胃之氣，病機是中焦脾胃之氣不足，不能升浮外達，以中焦為中心的上、中、下三焦氣機郁滯化火。治療以補氣、升清為主，兼以瀉火。

《景岳全書》中說：“何不曰寒與元氣不兩立，而反云火與元氣不兩立乎？”“人參、黃芪、白術(shù)、甘草除氣虛氣脫陽分散失之火?！睆埦霸啦焕斫饫顤|垣所說的陰火，緣于其不理解李東垣內(nèi)傷學說。人參、黃芪、白術(shù)、甘草配伍升麻、柴胡升散之品，是治療氣虛基礎(chǔ)上的郁滯之火，而非“陽分散失之火”。

后世發(fā)揮

明代醫(yī)家張景岳在當歸六黃湯中，去熟地，減黃芪為同量，加等量麻黃根、浮小麥，名生地黃煎，治陰火盜汗。

清代醫(yī)家吳硯丞將當歸六黃湯用于麻疹發(fā)熱汗出或出血過多的病證?！堵檎顐湟秸摗分杏涊d：“初起發(fā)熱，遍身自汗，此毒從汗解，麻疹易出。若自汗過多，又是火盛內(nèi)迫，致汗妄流，恐有亡陽之變，宜當歸六黃湯加浮麥止之?！薄奥檎畎l(fā)熱時，鼻中血出，此毒從鼻血而解，不可驟然即止。如血出太多，是火毒熾盛，逼迫太過，致血妄行，宜當歸六黃湯一劑即愈?！?/p>

麻疹是由于外在的疫毒之邪郁閉肺脾二經(jīng)引起的，發(fā)熱是疫毒之邪由里出表的表現(xiàn)，是疾病好轉(zhuǎn)的標志。但是疫毒之邪易耗氣傷陰，有余之邪可隨汗解，但出汗、出血過多就會傷及人體根本，需要干預。因為是熱毒內(nèi)迫引起，所以用當歸六黃湯。明代醫(yī)家徐謙在《仁端錄》中指出：“毒從汗散，不可止之。但汗出太過恐神脫生變，用當歸六黃湯加浮麥?！?/p>

近代醫(yī)家裘沛然用當歸六黃湯治療慢性肝炎、肝硬化等癥?！睹现嗅t(yī)裘沛然臨床經(jīng)驗》寫道：“當歸六黃湯中，用黃芪、當歸、生熟地黃，補氣養(yǎng)血益陰，黃連、黃芩、黃柏，清熱瀉火堅陰，實際是一則補瀉并重、陰陽兼調(diào)的方劑。對慢性肝炎、肝硬化出現(xiàn)氣陰兩虧、邪熱內(nèi)盛之證，甚為合拍……裘老治療慢性肝炎、肝硬化有三張?zhí)幏?，一貫煎、大黃?蟲丸和當歸六黃湯……一貫煎寓瀉于補，大黃?蟲丸寓補于瀉，當歸六黃湯補瀉并重。以這三方為基礎(chǔ)，結(jié)合氣血陰陽之偏頗，濕熱、邪毒、瘀血之兼夾，隨機權(quán)變，可望收到較好療效。”

祝諶予用當歸六黃湯治療甲亢。其認為，“當歸六黃湯本治陰虛盜汗，汗出濕衣，淅淅而燥熱。臨床甲亢患者多見燥熱多汗、心煩易怒、心慌失眠等陰虛內(nèi)熱之象，于是用當歸六黃湯加沙參、麥冬、五味子、生牡蠣等治療，可以收到良好的效果?！?（見《名老中醫(yī)祝諶予經(jīng)驗集》）

醫(yī)案舉例

丁某，女，15歲，學生。1972年8月來診。自訴半月前參加抗旱勞動，冒暑之后漸覺左側(cè)手足麻木，稍感酸痛，繼而手足顫動，左手偏廢，掌不能握，指不能攝，左腿麻木痿軟，站立不穩(wěn)，行走不便，雖經(jīng)治療而病勢尤增。余以為偏枯者，總由風中經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)失調(diào)所致，遂循常法，投以王清任補陽還五湯加防風。豈知服藥3劑，不僅偏枯未解，反而手足麻木加劇，肢體酸痛，更伴心煩、口苦、舌紅、苔黃、脈數(shù)等癥，且患者亦見身半右側(cè)蒸蒸自汗，而麻木偏廢之左側(cè)卻無汗。余始悟及，此偏枯得之冒暑，而暑熱之性升散，耗氣傷津，以致營衛(wèi)失調(diào)，經(jīng)絡(luò)不通，于是由手足麻木、顫動發(fā)展而為偏枯，其身半汗出與偏枯并見，皆由暑熱傷氣所致也。治法一以益氣養(yǎng)血，一以清熱通絡(luò)，取《蘭室秘藏》之當歸六黃湯合通絡(luò)之品治之。處方：生黃芪30g，當歸10g，生地10g，熟地10g，黃芩10g，黃連3g，黃柏10g，地龍12g，忍冬藤15g，絲瓜絡(luò)12g。此方連進5劑，諸癥悉減。繼進5劑，其病痊愈。

這是《古今名醫(yī)臨證金鑒·奇癥卷》中所載熊繼柏的一則案例。氣血兩虛，濕熱阻絡(luò)，汗出偏枯，治以當歸六黃湯合通絡(luò)之品，于理甚合。

編輯｜徐婧審核｜王淑軍 黃蓓