【名醫(yī)講名方】黃煌講“竹葉石膏湯”：熱病后期清熱養(yǎng)陰方

來源 | 中國中醫(yī)藥報

文 | 南京中醫(yī)藥大學(xué) 黃煌

《中國中醫(yī)藥報》2022年4月22日4版

?讀經(jīng)典，要形象化，要將文字豎起來，將條文擬人化、場景化，讓經(jīng)典方證轉(zhuǎn)化為一個栩栩如生的人，并嵌入腦海。

?竹葉石膏湯以虛羸短氣、氣逆欲吐等為方證特征，其人的體形、脈舌有特異性，多見于發(fā)熱性疾病的后期以及肌肉萎縮性疾病，高齡老人、兒童多見。

竹葉石膏湯是一首經(jīng)常給筆者帶來喜悅的經(jīng)方。

王奶奶，一位愛好跳舞鍛煉的老人，2017年粉碎性骨折后發(fā)現(xiàn)骨肉瘤，2019年10月手術(shù)切除更換人工關(guān)節(jié)。2021年7月以來每天水瀉20余次，毫無食欲，僅能吃少量藕粉，體重由67kg下降到46kg，下肢無力，走路搖搖晃晃?？诟缮嘣铮允觥靶枰煌５睾人?。2021年9月22日坐輪椅來診求方?？滔孪葚氀?，舌紅絳無苔，舌面光少津，脈細(xì)數(shù)。竹葉石膏湯7劑，藥后腹瀉止，食欲好轉(zhuǎn)，可吃小米粥，體重上升2斤。于是原方連服3個月，體重增至57.5kg，已離開輪椅。那天老人穿了時髦的裙子來診，笑著在診室里走了一個花步。

陳老，男，77歲，糖尿病史多年，中性粒細(xì)胞、血小板下降1年。半月前無明顯誘因發(fā)熱，確診為肺部分枝桿菌感染。體溫雖然正常，但體重下降，全身乏力明顯，無法行走，2021年4月19日坐輪椅來診。其人身高175cm，體重60kg，膚極白，脈細(xì)弱難觸及，舌光紅少苔滿布裂紋。食欲差，盜汗。服用竹葉石膏湯7劑后體力增，能走路。原方繼服至同年5月中旬，胃口、精神狀態(tài)均有好轉(zhuǎn)，行走正常。

顧老，78歲，10年前肺鱗癌手術(shù)切除，4個月前發(fā)現(xiàn)肺癌伴縱隔及兩側(cè)肺門多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，已化療4次。2022年1月17日來診，其人身高173cm，體重55kg，貧血貌，舌淡，眼瞼無血色，口干舌燥，聲音嘶啞，容易出汗，腹部扁平缺乏彈性，脈弦滑大，脈搏102次/分。竹葉石膏湯15劑。3月7日復(fù)診：藥后體重增加2kg，口干舌燥好轉(zhuǎn)，食欲上升，血象明顯好轉(zhuǎn)。老人對身體充滿信心。

出處及方證

竹葉石膏湯記載在《傷寒論》中，由七味藥物構(gòu)成，原方用量及煎服法如下：竹葉二把，石膏一斤，半夏半升（洗），麥門冬一升（去心），人參二兩，甘草二兩（炙），粳米（半升）。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，納粳米，煮米熟湯成，去米。溫服一升，日三服。筆者常用量為：竹葉15g，生石膏30g，制半夏10g，麥門冬30g，生曬參10g，生甘草10g，粳米50g，以水1000ml，煮取湯液500ml，分2~3次溫服。此方湯液口感好，微甜微苦，猶如一碗清涼可口的藥粥。竹葉石膏湯是經(jīng)典的熱病后期調(diào)理方、傳統(tǒng)的清熱養(yǎng)陰方，具有退虛熱、增體重、止汗、止嘔、止咳、止渴等功效。筆者則多用于大病后或手術(shù)后的調(diào)理，老年人以及兒童用的機(jī)會較多。

用經(jīng)方，關(guān)鍵是識別方證，這是用好經(jīng)方的前提。方證在哪里？首先，要讀原文?！秱摗贰督饏T要略》上的許多原文都是經(jīng)典的方證，是古代醫(yī)家長期使用此方的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶?！秱摗?97條：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之?！彪m然竹葉石膏湯原文就此寥寥十余字，但信息量非常大，需要深究細(xì)讀。

“傷寒解后”，提示本方證多見于發(fā)熱性疾病的恢復(fù)期。清代醫(yī)家徐靈胎說：“此仲景先生治傷寒愈合調(diào)養(yǎng)之方也。其法專于滋養(yǎng)肺胃之陰氣，以復(fù)津液?！保ā秱擃惙健罚?/p>

“虛羸少氣”，提示竹葉石膏湯適用人群的外觀特征。虛羸，極度消瘦，因病而瘦，前人常用“骨瘦如柴”“形銷骨立”等來描述。這是營養(yǎng)不良狀態(tài)，為熱性病消耗使然。少氣，指短氣不足以息，氣短力綿，呼吸短淺，不能做深呼吸。

“氣逆欲吐”，提示竹葉石膏湯適用病癥臨床特征的描述。氣逆，多為久咳，或聲嘶力竭，或痰涎膠著難去，或張口抬肩，或咽喉干燥。欲吐，提示惡心、食欲不振，或伴有吞咽困難，或嘔白沫。

“虛羸少氣”“氣逆欲吐”不是兩個癥狀，而是張仲景用白描的手法，對竹葉石膏湯方證所作的一種形象的勾勒。這種病理狀態(tài)，王旭高解釋為“余熱留于肺胃之間”（《退思集類方歌注》），熊曼琪主編的《傷寒論》解釋為“胃虛津傷，余熱未盡”，李培生主編的《傷寒論講義》解釋為“傷寒解后，余熱不清，氣液兩傷”。

適用人群特征

筆者體會，作為臨床醫(yī)生，僅僅了解這些概念是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。醫(yī)生面對的是一個個活生生的患者，是各種各樣的形體容貌，是形象而不是概念，更不是文字。因此，讀經(jīng)典，要形象化，要將文字豎起來，將條文擬人化、場景化，讓經(jīng)典方證轉(zhuǎn)化為一個栩栩如生的人，并嵌入腦海。以下為筆者根據(jù)《傷寒論》原文、后世醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)以及本人臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的竹葉石膏湯適用人群的特征。

體型 幾乎都有消瘦，體重下降明顯，腹壁菲薄或腹部凹陷如舟底狀；面色蒼白，皮膚枯燥，精神萎靡或煩躁?！锻趺嫌⑨t(yī)案》中有則案例就記錄了該類患者的體型：葉杏江仲郎，患發(fā)熱泄瀉，醫(yī)治十七日不效，骨瘦如柴，音嘶氣逆。所親許芷卿，薦孟英診之。脈數(shù)大渴，汗多苔黃。以竹葉石膏湯加減，十余劑漸以向愈，大便反極堅(jiān)燥，繼予滋養(yǎng)而康。

食欲 患者多不思飲食，或饑不欲食，甚至惡心欲吐。口干渴，喜飲水而不解渴。

汗 通常汗多，或怕熱，或有低熱，多有盜汗。清代醫(yī)家王旭高說能治“但欲睡眠，合目則汗。”（《退思集類方歌括》）由于易出汗，尿液濃稠色深黃。日本醫(yī)家淺田宗伯說“熱性病，小便色赤者，竹葉石膏湯效佳”。（《橘窗書影》）

脈 脈象是重要的客觀指證?；蚣?xì)數(shù)，或洪大而數(shù)，但大多按之弱，或空大。清代醫(yī)家錢潢在《傷寒溯源集》中說：“仲景雖未言脈，若察其脈虛數(shù)而渴者，當(dāng)以竹葉石膏湯主之?！泵}緩，心動過緩者慎用。

舌 舌淡紅嫩，舌苔少，或舌裂苔剝，舌體多瘦小?？诟缮嘣?，口渴喜好冷飲，或呷水不已；或口腔干燥無津，或口腔糜爛。

常治疾病

有以上形象參照，筆者經(jīng)常將竹葉石膏湯用于治療下列疾病。

熱病恢復(fù)期 肺炎、乙腦、麻疹、流感、病毒性心肌炎、心內(nèi)膜炎、病毒性腹瀉等發(fā)熱性疾病的恢復(fù)期出現(xiàn)多汗、消瘦、食欲不振、便秘者；此時患者消瘦或精神萎靡、食欲不振，或嘔吐咳嗽，盜汗自汗，低熱持續(xù)，小便多黃。本文開頭提及的那位分枝桿菌感染肺炎老人即是一例。

肌肉萎縮性疾病 如肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）、脊髓炎、多發(fā)性硬化癥（MS）、帕金森病。此病難治愈，但竹葉石膏湯可以改善癥狀，緩解病程，提高生活質(zhì)量。筆者曾治療一位反復(fù)嘔吐、極度消瘦的中年女子，住院診斷為“重度胃下垂、膽囊結(jié)石”。其人消瘦貧血貌，雙眼明亮有神，舌紅如豬肝，苔少。脈率126次/分。多汗?jié)褚?，口干喜飲，下肢有蟻行感、電流感。筆者給以竹葉石膏湯原方5劑，嘔吐止，可進(jìn)糊狀物及魚肉等，口干緩解，出汗減少，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳。后住院確診為脊髓炎，改用激素治療。又治一5歲女孩，患脊髓性肌萎縮癥（SMA），下肢無法行動，體重上升緩慢，110cm/15kg，舌尖邊剝苔。給服竹葉石膏湯加龍骨、牡蠣、龜板、魚鰾膠，半年后體重增加3kg。雙手撐可站立10秒，大腿肌肉也變緊實(shí)了。

兒科大病后 兒童大型手術(shù)后，特別是骨科手術(shù)后，消瘦、多汗、食欲不振、便秘、失眠等，可以用本方。幼兒吐瀉后，食欲不振，煩渴，可以用本方。本方有增加體重、開胃進(jìn)食、潤腸通便、止汗、促進(jìn)康復(fù)等功效。筆者曾治療一位3歲男童凌某，2020年6月底右股骨近端骨折，診斷為骨囊腫并發(fā)病理性骨折并接受手術(shù)治療。同年8月20日來診，大便干如栗，5~6天一次，需用開塞露，尿色偏綠色。食欲尚可，好出汗，活潑好動，時有鼻衄。舌紅嫩少苔。處方：淡竹葉15g，太子參15g，麥冬20g，生石膏30g，姜半夏10g，炙甘草5g，粳米1撮入煎，米熟湯成，加適量冰糖或沖入生梨汁。15劑。9月9日復(fù)診：家長訴患兒喜飲此方，大便4~5天一次，不干結(jié)而通暢如糊狀，復(fù)查恢復(fù)很好，出汗已少。

惡性腫瘤 癌癥晚期，如肺癌、喉癌、口腔癌晚期及腫瘤放化療后，出現(xiàn)消瘦、食欲不振、盜汗者。本文開頭提及的顧老肺癌案就是一例。本方有提振食欲、改善營養(yǎng)的功效。干咳，合玄麥甘桔湯；心悸動，可與炙甘草湯等合用。

用藥要旨

竹葉石膏湯的應(yīng)用，原方即可，不必作太多加減。

石膏清氣熱，是竹葉石膏湯中的關(guān)鍵藥物，最適用汗多、脈滑數(shù)者。有人畏其寒涼傷胃而不敢用，不知竹葉石膏湯七味藥渾然一體，若不用石膏就不能稱其為竹葉石膏湯。而且，只要對證，可以確保竹葉石膏湯安全有效。

其中粳米不可少?！懊资鞙伞笔羌逯髸r間的標(biāo)準(zhǔn)，黏稠的米湯有助于石膏微細(xì)顆粒懸浮，增加湯中無機(jī)元素的含量。近代名醫(yī)張錫純用白虎湯常以山藥代粳米湯，認(rèn)為“山藥最善滋陰。白虎湯得此，既祛實(shí)火，又清虛熱，內(nèi)傷外感，須臾同愈。愚用此方救人多矣?！保ā夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》）然而，有學(xué)者做過茯苓、山藥替代白虎湯中粳米干預(yù)發(fā)熱模型的比較研究，結(jié)果表明白虎湯中使用粳米的退熱效果優(yōu)于使用山藥或茯苓。所以，筆者前幾年臨證用竹葉石膏湯還有用山藥替代粳米的情況，現(xiàn)在均囑咐患者放一把粳米。

方中的人參，通常用吉林人參。清代醫(yī)家陳修園強(qiáng)調(diào)人參救津液，說“余細(xì)味經(jīng)文，無一字言及溫補(bǔ)回陽。故仲景于汗、吐、下陰傷之證，用之以救津液。”（《神農(nóng)本草經(jīng)讀》）清代醫(yī)者莫枚士也說“人參補(bǔ)虛以主亡津”（《經(jīng)方例釋》）。我對消瘦、食欲不振，特別是汗多、口干舌燥者，必用吉林人參，處方名“生曬參”。如果是兒童，筆者會按傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)改用太子參。

麥冬擅治虛羸。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載麥冬主“胃絡(luò)脈絕，羸瘦，短氣”?！睹t(yī)別錄》記載“虛勞客熱，口干燥渴，止嘔吐，愈痿蹶……令人肥健?！薄短绞セ莘健酚冒酌蹪饧妍滈T冬，治羸弱短氣?！锻馀_秘要》用生麥冬、陳粟米、雞子白、淡竹葉，治心勞熱不止，肉毛焦色無潤。麥冬配人參、甘草后，長肉功效更好。

方中竹葉，我拿捏不準(zhǔn)，說是清熱，但藥證不明。另外，品種也不清楚。我處方的淡竹葉，藥房通常配的為禾本科淡竹葉屬植物淡竹葉的干燥莖葉?！侗静菥V目》描述這種淡竹葉：“處處原野有之。春生苗，高數(shù)寸，細(xì)莖綠葉，儼如竹米落地所生竹之莖葉。其根一窠數(shù)十須，須上結(jié)子，與麥門冬一樣，但堅(jiān)硬爾，隨時采之。八九月抽莖，結(jié)小長穗?！钡珦?jù)《中藥大辭典》記載，竹葉石膏湯的竹葉應(yīng)該是禾本科毛竹屬植物淡竹的葉片，也就是常見翠竹的葉子。但是，到底何種竹葉為好，光憑文獻(xiàn)考證還不夠，需要實(shí)踐觀察驗(yàn)證。

方證鑒別

竹葉石膏湯的方證特征明顯，以虛羸短氣、氣逆欲吐為臨床表現(xiàn)特征，其人的體形、脈舌有特異性，多見于發(fā)熱性疾病的后期以及肌肉萎縮性疾病，高齡老人、兒童多見。中醫(yī)的解釋是“余熱不清，氣液兩傷”。竹葉石膏湯是主治方，具有退虛熱、增體重、止汗、止嘔、止咳、止渴等功效。

竹葉石膏湯與白虎加人參湯兩方都能清熱生津，不同之處在于：白虎加人參湯證煩渴明顯，本方證消瘦明顯；白虎加人參湯證無嘔吐，有食欲不振，本方有食欲不振，還有嘔吐、咳嗽等?？梢哉f，本方證是白虎加人參湯證的進(jìn)一步虛化，即肌肉神經(jīng)的萎縮，營養(yǎng)狀況惡化，消化能力下降，各種機(jī)能減退，而且，余熱依然存在，表現(xiàn)為低熱、盜汗、尿黃、舌紅等。從藥物組成上看，彼方有知母，能清熱止汗除煩，本方有麥冬、半夏，能止嘔養(yǎng)胃，麥冬、人參、甘草更能“長肉”。

竹葉石膏湯與麥門冬湯兩方都能養(yǎng)陰開胃。本方證余熱未清，或多汗，或低燒持續(xù)，脈多細(xì)數(shù)；麥門冬湯方證胃陰不足，食欲不振，口干無津，舌多淡紅少苔。所以，一方用石膏清熱，一方用大棗補(bǔ)氣。

編輯 | 王青云

審核 | 厲秀昀 徐婧