高尿酸血癥/痛風(fēng)診療路徑

一 高尿酸血癥診斷：

1：非同日，2次空腹血尿酸大于420umol/L。成年人，不分男性，女性。

2：分型：建議年輕起病或有家族史痛風(fēng)患者根據(jù)24小時尿尿酸排泄量（UUE）和腎臟尿酸排泄分?jǐn)?shù)（FEUA）綜合判斷：

（1）腎臟排泄不良型：24小時尿尿酸排泄量（UUE）小于等于600mg.d-1.（1.73m2）-1且腎臟尿酸排泄分?jǐn)?shù)(FEUA)小于5.5%。

（2）腎臟負(fù)荷過多型：24小時尿尿酸排泄量（UUE）大于600mg.d-1.（1.73m2）-1且腎臟尿酸排泄分?jǐn)?shù)（FEUA）大于等于5.5%。

（3）混合型：24小時尿尿酸排泄量大于（UUE）600mg.-1.(1.73m2)-1.且腎臟尿酸排泄分?jǐn)?shù)（FEUA）小于5.5%。

（4）其他型：24小時尿尿酸排泄量小于等于（UUE）600mg.-1.(1.73m2)-1.且腎臟尿酸排泄分?jǐn)?shù)（FEUA）大于等于5.5%。

3:建議在低嘌呤飲食狀態(tài)下,24小時尿尿酸排泄量和腎臟尿酸排泄分?jǐn)?shù)兩個指標(biāo),分型更加準(zhǔn)確.

二 痛風(fēng)診斷:

2015年美國風(fēng)濕學(xué)會(ACR)/歐洲風(fēng)濕聯(lián)合會議(EULAR)痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)

1亞臨床痛風(fēng):

無癥狀高尿酸血癥患者,關(guān)節(jié)超聲,雙能CT,或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積或痛風(fēng)石侵蝕.

2難治性痛風(fēng):

指具備以下三條中的一條:

(1) 單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量,足療程,血尿酸仍大于等于360umoI/L.

(2) 接受規(guī)范化治療,痛風(fēng)仍發(fā)作大于等于2次/年.

(3) 存在多發(fā)性或進(jìn)展性痛風(fēng)石.

3新版痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn):

(1) 必備條件:至少發(fā)生1次關(guān)節(jié)腫脹,疼痛或觸痛.

(2) 充分條件:在關(guān)節(jié)或滑膜液中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶或痛風(fēng)石.

(3) 若不符合此項充分條件,則依據(jù)臨床癥狀,體征,實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果累計積分,大于等于8分可診斷痛風(fēng).

三 高尿酸血癥和痛風(fēng)患者健康生活方式;

(1) 控制體重,規(guī)律運動.

(2) 限制酒精及高嘌呤,高果糖飲食的攝入.

(3) 鼓勵奶制品和新鮮蔬菜攝入及適量飲水.

(4) 不推薦不鼓勵豆制品(豆腐)攝入.

(5) 痛風(fēng)是與生活方式相關(guān)的疾病,與長期高熱量飲食和大量酒精攝入密切有關(guān).

四 高尿酸血癥和痛風(fēng)患者影響因素;

(1) 始終將血尿酸水平控制在理想范圍240-420umol/L.

(2) 高尿酸血癥和痛風(fēng)及相關(guān)合并癥發(fā)生,發(fā)展的根本原因是血尿酸水平升高.

(3) 血尿酸長期達(dá)標(biāo):

A可減少痛風(fēng)發(fā)作頻率,

B預(yù)防痛風(fēng)石形成

C防止骨破壞,

D降低死亡率,

E改善患者生活質(zhì)量,

F是預(yù)防痛風(fēng)及其相關(guān)合并癥的關(guān)鍵.

(4) 可能需要長期甚至終身服用降尿酸藥物.

五 高尿酸血癥和痛風(fēng)可能出現(xiàn)危害:

(1) 定期篩查和監(jiān)測靶器官損害和控制相關(guān)合并癥.

(2) 是一種慢性,全身性疾病.可導(dǎo)致多個靶器官損傷可影響預(yù)期壽命.

(3) 與腎結(jié)石和慢性腎病有明顯因果關(guān)系.

(4) 血尿酸升高是心血管疾病,糖尿病等疾病的獨立危險因素.

(5) 合并腎損害的無癥狀高尿酸血癥患者,降尿酸治療可明顯改善其腎功能,延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展.

(6) 顯著降低高血壓患者收縮壓和舒張壓水平.

六 無癥狀高尿酸血癥治療時機和控制目標(biāo):

治療時機:

(1) 血尿酸水平大于等于540umol/L.

(2) 血尿酸水平大于等于480umoi/L.且有合并癥之一;如高血壓,糖尿病,冠心病,脂代謝紊亂,肥胖,腦卒中,心功能不全,尿酸性腎石病,腎功能損害(腎功能不全2期)

控制目標(biāo):

(1) 無合并癥者,血尿酸控制在小于420umol/L.范圍540-420umol/L

(2) 有合并癥者,血尿酸控制范圍480-360umol/L

七 痛風(fēng)治療時機和控制目標(biāo):

治療時機:

(1) 血尿酸大于等于480umol/L

(2) 血尿酸大于等于420umol/L有合并癥之一:痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)大于等于2次/年，痛風(fēng)石，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，腎結(jié)石，慢性腎臟疾病，高血壓，糖尿病，血脂異常，腦卒中，缺血性心肌病，心力衰竭和發(fā)病年齡小于40歲。

(3) 痛風(fēng)急性發(fā)作完全緩解2-4周開始降尿酸藥物治療。

(4) 正在服用降尿酸藥物的痛風(fēng)急性發(fā)作患者，不建議停用降尿酸藥物。

控制目標(biāo)：

（1）痛風(fēng)患者控制血尿酸水平小于360umol/L

（2）合并癥，控制血尿酸水平小于300umol/L

（3）不建議將血尿酸長期控制在小于180umol/L

八 高尿酸血癥和痛風(fēng)患者降尿酸藥物選擇：

考慮藥物適應(yīng)癥，禁忌癥和高尿酸血癥的分型：

（1）痛風(fēng)一線藥：別嘌醇，非布司他，苯溴馬隆

（2）無癥狀高尿酸血癥一線藥：別嘌醇或苯溴馬隆

（3）單藥足量，足量程治療，血尿酸未達(dá)標(biāo)，聯(lián)合兩種不同機制降尿酸藥物。

（4）不推薦尿酸氧化酶和其他降尿酸藥物聯(lián)用。

九 別嘌醇的原理：

（1）肝臟代謝為有活性羥嘌呤醇，全部經(jīng)腎臟排出體外。

（2）腎功能不全時易在體內(nèi)蓄積，增加藥物中毒風(fēng)險。

（3）腎功能不全1-2期腎小球濾過率大于等于60ml.min 別嘌醇開始劑量100mg/d。每2-4周增加100mg/d，最大劑量800mg/d。

（4）腎功能不全3-4期腎小球濾過率15-59ml.min別嘌醇劑量開始劑量50mg/d，每4周增加50mg/d，最大劑量200mg/d。

（5）腎功能不全5期腎小球濾過率小于15ml.min，禁用。

十 苯溴馬隆用藥原理及用法：

（1）抑制腎近端小管尿酸轉(zhuǎn)運蛋白1，抑制腎小管尿酸重吸收，促進(jìn)尿酸排泄。

（2）適用腎尿酸排泄減少高尿酸血癥和痛風(fēng)患者。

（3）尿酸合成過多或腎結(jié)石高危的患者不推薦使用。

（4）服用苯溴馬隆應(yīng)該大量飲水及堿化尿液。

（5）是高尿酸血癥和痛風(fēng)一線用藥。

（6）開始用量25mg/d。2-4周后血尿酸仍未達(dá)標(biāo)，可增加25mg/d，最大劑量100mg/d。

（7）使用時密切監(jiān)測肝功能，合并肝功能患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用苯溴馬隆。

（8）仍未達(dá)標(biāo)者，聯(lián)用兩種不同機制降尿酸藥物。

十一 非布司他用藥原理及用法：

（1）特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑。

（2）尤其適合慢性腎功能不全患者。

（3）價格昂貴及潛在心血管風(fēng)險，歐美指南推薦非布司他為別嘌醇替代藥。別嘌醇不耐受或療效不佳時使用。

（4）專家組推薦非布司他為一線用藥。

（5）開始用量20mg/d，2-4周后血尿酸未達(dá)標(biāo)可增加20mg/d，最大劑量80mg/d。

（6）合并心血管疾病的老年人謹(jǐn)慎使用，密切關(guān)注心血管事件。

十二 尿pH：

（1）低pH小于6是尿酸性腎結(jié)石形成的重要原因。

（2）苯溴馬隆可導(dǎo)致尿尿酸濃度明顯升高。增加尿酸性腎結(jié)石形成。

（3）晨尿pH小于6，尤其使用促尿酸排泄藥物的患者應(yīng)定期監(jiān)測晨尿pH值。

（4）有腎結(jié)石的患者保持任意尿pH值在6.1-7.0.

（5）因尿pH大于7.0雖然增加尿尿酸溶解，但也增加鈣鹽結(jié)石發(fā)生率。

（6）推薦高尿酸血癥和痛風(fēng)患者最佳晨尿pH值為6.2-6.9.

（7）堿化尿液藥物；枸櫞酸制劑，碳酸氫鈉片。

十三 痛風(fēng)急性發(fā)作期抗炎鎮(zhèn)痛治療：

（1）小劑量秋水仙堿或NSAID(足量，短療程)。

（2）不耐受，療效不佳或存在禁忌癥的患者，推薦全身糖皮質(zhì)激素。

（3）有消化道出血風(fēng)險或長期服用小劑量阿司匹林患者，考慮選擇性氧化酶-2抑制劑。

（4）痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀患者，考慮全身糖皮質(zhì)激素。

（5）疼痛視覺擬評分法評分大于等于7分，或大于等于2個大關(guān)節(jié)或多個關(guān)節(jié)炎或一中藥物療效差的患者，建議用兩種抗炎鎮(zhèn)痛聯(lián)合治療。小劑量秋水仙堿+NSAID?；蛐┝壳锼蓧A+全身糖皮質(zhì)激素。

十四 堿化尿液：

（1）預(yù)防和溶解尿酸性腎結(jié)石的主要方法。

（2）常用藥物為碳酸氫鈉和枸櫞酸制劑。

1碳酸氫鈉

（1）適用于慢性腎功能不全合并代謝性酸中毒患者。劑量0.5-1.0g/3次/d。

（2）不良反應(yīng)主要為脹氣，胃腸道不適，長期應(yīng)用警惕血鈉升高及高血壓。

（3）血中碳酸氫根濃度大于26mmol/L，將增加心力衰竭風(fēng)險。血中碳酸氫根濃度小于22mmol/L,增加腎臟疾病的風(fēng)險。血中碳酸氫根濃度維持在22-26mmol/L。

2枸櫞酸制劑

（1）主要用于尿酸性腎結(jié)石，胱胺酸結(jié)石及低枸櫞酸尿患者。

（2）使用劑量主要根據(jù)尿pH值決定。一般用量9-10g/d，療程2-3個月。

（3）第一次使用需要堅持肝功能和電解質(zhì)。

（4）保鉀利尿劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降壓藥，NSAID聯(lián)用時，易引起高血鉀血癥，應(yīng)注意監(jiān)測。

（5）禁用急慢性腎功能衰竭，嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)，慢性泌尿道尿素分解均感染及氯化鈉絕對禁用患者。

十五 NSAID用藥原則：

（1）NSAID是痛風(fēng)急性發(fā)作期一線用藥，早期足量服用。

（2）首選起效快。胃腸反應(yīng)少的藥物。

（3）老年人，腎功能不全，既往有消化道出血，潰瘍，穿孔的患者慎用。

（4）首選選擇性氧化酶抑制劑（COX-2）依托考昔。胃腸道反應(yīng)小。

（5）非選擇性NSAID可影響小劑量阿司匹林的抗凝活性，增加上消化道不良反應(yīng)。對于長期服用小劑量阿司匹林的痛風(fēng)患者，建議優(yōu)先選用塞來昔布。

（6）所有NSAID藥物均可導(dǎo)致腎臟缺血，誘發(fā)和加重急慢性腎功能不全。

（7）痛風(fēng)合并腎功能不全患者慎用或禁用NSAID.腎小球濾過率小于60ml.min不建議長期使用。腎小球濾過率小于30ml.min禁用。

十六 秋水仙堿用藥原則：

（1）痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥。

（2）小劑量秋水仙堿治療痛風(fēng)急性發(fā)作同樣有效，且不良反應(yīng)明顯減少。

（3）秋水仙堿開始劑量1mg，1h后加0.5mg，12h后改為0.5mg qd或bid。

十七 痛風(fēng)患者降尿酸藥物治療初期預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作措施：

（1）小劑量秋水仙堿0.5mg-1mg/d預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。

（2）至少維持3-6個月。

（3）腎功能不全者根據(jù)腎小球濾過率調(diào)整用量。

（4）不能耐受秋水仙堿患者，建議小劑量NSAID（不超過常規(guī)劑量的50%）或糖皮質(zhì)激素（強的松小于等于10mg/d預(yù)防發(fā)作），至少持續(xù)3-6個月。

（5）建議小劑量降尿酸藥物，緩慢加量，以避免或減少痛風(fēng)發(fā)作。

十八 糖皮質(zhì)激素在痛風(fēng)急性發(fā)作期用藥原則：

（1）歐美指南推薦為一線抗炎鎮(zhèn)痛藥物。

（2）專家組列為二線鎮(zhèn)痛藥物。因為防止激素濫用及反復(fù)使用增加痛風(fēng)石的發(fā)生率。

（3）痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀時，才推薦全身糖皮質(zhì)激素。

（4）口服強的松0.5mg.kg/d 3-5天停藥。其他激素：地塞米松/倍他米松用法按照等效抗炎劑量交換。

（5）痛風(fēng)急性發(fā)大關(guān)節(jié)時，建議有條件可抽吸關(guān)節(jié)液后，行關(guān)節(jié)腔糖皮質(zhì)激素治療。

（6）對于嚴(yán)重的急性痛風(fēng)發(fā)作（疼痛VAS大于等于7），多關(guān)節(jié)或累及大于等于2大關(guān)節(jié)者，建議2種鎮(zhèn)痛藥。如秋水仙堿+NSAID。秋水仙堿+糖皮質(zhì)激素。

（7）不建議NSAID+全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。

（8）長期用糖皮質(zhì)激素時，需口服胃粘膜保護(hù)劑，密切關(guān)注心血管安全性，肝腎毒性，胃腸反應(yīng)及骨質(zhì)疏松等藥物不良反應(yīng)。

十九 根治痛風(fēng)的關(guān)鍵：長期降尿酸治療。

（1）開始服用降尿酸藥物后，血尿酸水平波動可引起關(guān)節(jié)內(nèi)外痛風(fēng)石或尿酸鹽結(jié)晶溶解，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作。

（2）降尿酸治療初期3-6個月，血尿酸水平顯著降低，12%-61%出現(xiàn)痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。

（3）繼續(xù)治療8-12個月，痛風(fēng)發(fā)作頻率顯著下降。

（4）國內(nèi)外推薦小劑量秋水仙堿0.5-1mg/d，預(yù)防發(fā)作。至少3-6個月。

（5）腎功能不全患者，根據(jù)腎小球濾過率調(diào)整秋水仙堿劑量。

A：腎小球濾過率35-59ml.min 秋水仙堿最大劑量0.5mg/d

B：腎小球濾過率10-34ml.min 秋水仙堿最大劑量0.5mg/隔日一次。

C：腎小球濾過率小于10ml.min禁止秋水仙堿。

二十 難治性痛風(fēng)的定義和治療原則；

A:定義：

（1）單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量，足療程，但血尿酸仍大于等于360umol/L.

（2）接受規(guī)范性治療，痛風(fēng)仍發(fā)作大于等于2次/年。

（3）存在多發(fā)性和進(jìn)展性痛風(fēng)石。

B:治療原則：

（1）聚乙二醇重組尿酸酶制劑治療難治性痛風(fēng)的降尿酸治療。

（2）疼痛反復(fù)發(fā)作，常規(guī)治療無法控制的難治性痛風(fēng)患者，考慮白細(xì)胞介素1或腫瘤壞死因子@。

（3）痛風(fēng)石出現(xiàn)局部并發(fā)癥（感染，破潰，壓迫神經(jīng)）或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量時，考慮手術(shù)治療。

二十一 高尿酸血癥與通風(fēng)合并慢性腎臟疾病時降尿酸藥物的選擇：

推薦根據(jù)慢性腎臟疾病分期，個體化降尿酸藥物及劑量；

A:非布司他：

（1）建議腎小球濾過率小于30ml.min 降尿酸藥物優(yōu)選非布司他。

（2）非布司他口服后主要肝臟代謝，經(jīng)腎臟和腸道雙通道排泄。

（3）與其他降尿酸藥物相比，其降尿酸效果及腎臟保護(hù)作用更佳。

（4）非布司他對合并4-5期腎臟疾病的痛風(fēng)仍有一定治療效果。

（5）腎功能不全4-5期患者，非布司他推薦劑量為20mg/d，最大劑量40mg/d。最大劑量40mg/d。

B:苯溴馬?。?/strong>