識別精神心理問題，可用三問法！胡大一等發(fā)表雙心共識

近日，針對心內(nèi)科就診的患者中存在的精神心理問題，胡大一等發(fā)表了心血管科心理處方的專家共識。

心血管醫(yī)師處理心理問題的有優(yōu)勢，也有劣勢

共識指出，對心理問題和精神障礙的處理，心血管科醫(yī)師有醫(yī)學基礎的優(yōu)勢，對心血管情況把握的專長，弱勢在于臨床心理學和精神病學專業(yè)知識薄弱。

但憑借醫(yī)患交流的一般經(jīng)驗和對人的敏感性，完全有能力識別心理問題、處理心理反應和一般適應不良問題；尤其對驚恐發(fā)作和譫妄的鑒別診斷與一線處理，其作用精神專科醫(yī)師無法替代。

在分工方面，凡經(jīng)過培訓的心血管科醫(yī)師處理困難的病例，原則上應請精神科會診。

精神科醫(yī)師可幫助明確精神科診斷，明確處理的目標和預期效果。同時，也可幫助心內(nèi)科同行豐富相關(guān)專業(yè)知識。

對于拒絕轉(zhuǎn)診的患者，心血管科醫(yī)生處理更合適

共識還指出，因為第一線接觸患者的是心血管科醫(yī)師，而很多患者會拒絕轉(zhuǎn)診至精神科，同時心血管疾病是致命性疾病，而心血管科患者存在的精神心理問題通常是亞臨床或輕中度焦慮抑郁，沒有達到精神疾病的診斷標準，這部分患者由心血管科醫(yī)師處理更安全方便。

丁榮晶等進行的研究顯示，通過培養(yǎng)心內(nèi)科醫(yī)師掌握精神心理衛(wèi)生知識，對有輕中度心理障礙的患者給予對癥抗抑郁治療，癥狀緩解有效率近80%。提示心內(nèi)科處理輕中度心理障礙可行。

“三問法”發(fā)現(xiàn)有問題的患者

共識指出，心血管科的臨床診療節(jié)奏快，心理問題篩查尤為重要。建議在診療同時或診前候診時，采用“三問法”或“二問法”初步篩出可能有問題的患者。

（1）是否睡眠不好，已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)，或或者需要用藥；

（2）是否心煩不安，對以前感興趣的事情失去興趣；

（3）是否多次檢查，都未能確定器質(zhì)性心血管病。

如果3個問題中如果有2個回答是，符合精神障礙的可能性80%左右。

“二問法”采用患者健康問卷-2項（PHQ-2）和廣泛焦慮問卷2項（GAD-2）進行篩查，當評分大于3分時，建議進一步采用情緒狀態(tài)自評量表進行篩查。

問診四要素

（1）在常規(guī)詢問患者的現(xiàn)病史，了解是否存在有軀體癥狀反復就診，但沒確診。

（2）詢問一般生活中的普通癥狀，如食欲、進食、二便、睡眠問題，找到是否有情緒問題。

（3）適當問及情緒困擾，如遇事緊張或難以平復、興趣活動縮窄等，對幫助患者認識某些軀體癥狀與情緒的關(guān)系有幫助。

（4）了解患者的自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，包括出冷汗、四肢乏力、面色蒼白、肢體顫抖、惡心、便意或尿急等。

認知行為治療可改變錯誤認知

認知行為療法可通過改變思維、信念或行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒或行為的短暫心理治療方法。

認知因素在決定患者的心理反應中起關(guān)鍵性作用，包括患者對病因和疾病結(jié)果的理解，對治療的預期作用的理解等。

包括幫助患者認識自動思維，糾正錯誤認識，提出積極想法，以及幫助患者建立求助動機，建立良好醫(yī)患關(guān)系。

腹式呼吸、肌肉放松、冥想和生物反饋作為行為心臟病學方法，也適用于對伴有心理問患者的干預。

運動可“一箭雙雕”

運動對冠心病的益處已是醫(yī)學界的共識，患者對運動的恐懼是產(chǎn)生焦慮抑郁情

緒的原因之一。

通過運動療法逐步幫助患者恢復正常運動能力，不僅改善情緒狀態(tài)，同時可改善心血管預后。

藥物治療

有軀體化癥狀、驚恐發(fā)作、中度以上焦慮抑郁患者，應在認知行為治療基礎上，考慮使用抗抑郁藥物。劑量逐步遞增，采用最低有效量，使出現(xiàn)不良反應的可能降到最低。

一線用藥包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）、苯二氮?類藥物和氟哌噻噸美利曲辛（黛力新）。

SSRI藥物包括氟西?。ò賾n解）、帕羅西汀、舍曲林（左洛復）、西酞普蘭。此類藥物鎮(zhèn)靜作用較輕，可白天服用；若患者出現(xiàn)困倦、乏力可晚上服用。

一般2周以上起效，研究認為該類藥物用于心血管疾病患者相對安全。適用于焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強迫癥、驚恐障礙、創(chuàng)傷后應激障礙等。

為減輕胃腸道刺激，通常餐后服藥。建議心血管病患者從最低劑量的半量開始，老年體弱者從1/4量開始，每5~7天緩慢加量至最低有效劑量。

苯二氮?類可于焦慮癥和失眠的治療。特點是抗焦慮作用起效快。包括長半衰期的地西泮（安定）、和艾司唑侖（舒樂安定）等；以及短半衰期藥物有勞拉西泮（羅拉）、阿普唑侖、咪達唑侖、奧沙西泮等。長半衰期的藥物更適合用于伴有失眠的情況，睡眠時用藥。

黛力新是復合制劑，含有神經(jīng)松弛劑（每片含氟哌噻噸10 mg）和抗抑郁劑（每片含美利曲辛10mg），其中美利曲辛含量為單用劑量的1/10~1/5，降低了藥物副作用，并協(xié)同調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。

適用于輕中度焦慮抑郁、神經(jīng)衰弱、心因性抑郁、抑郁性神經(jīng)官能癥、隱匿性抑郁、心身疾病伴焦慮和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。

雙心門診和雙心查房可采用三種模式

根據(jù)共識專家組建議，雙心門診和雙心查房可以采用三種模式：

（1）心內(nèi)科醫(yī)師達到主治醫(yī)師階段，接受雙心醫(yī)學培訓，對以軀體癥狀為主訴就診的輕中度焦慮抑郁患者，給予評估和對癥治療。

（2）心內(nèi)科醫(yī)師與精神心理科醫(yī)師聯(lián)合出雙心門診或雙心查房。

（3）對重度焦慮抑郁患者或有法律風險的患者，建議與精神科聯(lián)絡會診或轉(zhuǎn)診。

來源：中國康復醫(yī)學會心血管病預防與康復專業(yè)委員會，中國老年學學會心血管病專業(yè)委員會，中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會. 在心血管科就診患者心理處方中國專家共識（2020版）. 中華內(nèi)科雜志.2020;59:764-771

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