諾如病毒

發(fā)現(xiàn)和命名

1972年，Kapikian等科學(xué)家在美國諾瓦克市爆發(fā)的一次急性腹瀉的患者糞便中分離出一種病毒病原，命名為諾瓦克病毒（Norwalk virus）23。此后，世界各地陸續(xù)自胃腸炎患者糞便中分離出多種形態(tài)與之相似但抗原性略異的病毒樣顆粒，均以發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)命名，如：Hawaii Virus（HV）、Snow Mountain Virus（SMV）、Mexico Virus（MxV）和Southampton Virus（SOV）等，先被稱為小圓結(jié)構(gòu)病毒（Small Round Structural Virus, SRSV），后稱為諾瓦克樣病毒（Norwalk-likevirus, NLV）,直至2002年8月第八屆國際病毒命名委員會批準(zhǔn)名稱為諾如病毒（Norovirus,NV）。而在1995年，中國報(bào)道了首例諾如病毒感染，之后全國各地先后發(fā)生多起諾如病毒感染性腹瀉爆發(fā)疫情。

特點(diǎn)

諾如病毒變異快、環(huán)境抵抗力強(qiáng)、感染劑量低，感染后潛伏期短、排毒時(shí)間長、免疫保護(hù)時(shí)間短，且傳播途徑多樣、全人群普遍易感，因此，諾如病毒具有高度傳染性和快速傳播能力。諾如病毒感染發(fā)病的主要表現(xiàn)為腹瀉和嘔吐，國際上通常稱之為急性胃腸炎。我國一直將其列入丙類傳染病中“其他感染性腹瀉?。ǔ魜y、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉?。边M(jìn)行報(bào)告管理，這在一定程度上影響了以嘔吐為主要癥狀的諾如病毒感染病例及其爆發(fā)的報(bào)告。諾如病毒是全球急性胃腸炎散發(fā)病例和爆發(fā)疫情的主要致病原，疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。2013年以來，我國其他感染性腹瀉病爆發(fā)多以諾如病毒爆發(fā)疫情為主，尤其是2014年冬季以來，諾如病毒爆發(fā)疫情大幅增加，顯著高于歷年水平。

病原學(xué)

1968年，美國諾瓦克鎮(zhèn)一所小學(xué)發(fā)生急性胃腸炎爆發(fā)。1972年，Kapikian等科學(xué)家通過免疫電鏡的方法從美國俄亥俄州諾瓦克鎮(zhèn)一起非細(xì)菌性胃腸炎暴發(fā)的患者糞便中分離得到一種直徑約27nm的病毒顆粒，將之命名為諾瓦克病毒（Norwalk virus）23 。此后，世界各地陸續(xù)從急性胃腸炎患者糞便中分離出多種形態(tài)與之相似但抗原性略異的病毒顆粒，統(tǒng)稱為諾瓦克樣病毒（Norwalk-like viruses, NLVs）。由于此病毒呈圓形，無包膜，表面光滑，也稱作小圓狀結(jié)構(gòu)病毒（small round structured viruses, SRSVs）。

1992年，諾瓦克病毒的全基因組序列被解析。此后根據(jù)基因組結(jié)構(gòu)和系統(tǒng)發(fā)生特征，諾瓦克病毒歸屬于杯狀病毒科（Caliciviridae family）。2002年8月，第八屆國際病毒命名委員會統(tǒng)一將諾瓦克樣病毒改稱為諾如病毒，并成為杯狀病毒科的一個(gè)獨(dú)立屬——諾如病毒屬（Norovirus）。

（一）病毒結(jié)構(gòu)

諾如病毒為無包膜單股正鏈RNA病毒，病毒粒子直徑約27-40nm，基因組全長約7.5-7.7kb，分為三個(gè)開放閱讀框（Open Reading Frames, ORFs），兩端是5'和3'非翻譯區(qū)（Untranslated region, UTR），3'末端有多聚腺苷酸尾（PolyA）(圖1）。ORF1編碼一個(gè)聚蛋白，翻譯后被裂解為與復(fù)制相關(guān)的6個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白（Non-structural polyprotein），其中包括RNA依賴的RNA聚合酶（RNA dependent RNA polymerase, RdRp）。ORF2編碼相對分子質(zhì)量約為56kD的VP1衣殼蛋白，VP1由殼域（S）、突出域（P1）和P域的子域（P2)三個(gè)部分組成（圖2）。ORF3編碼一種相對分子質(zhì)量約為22.5kD的強(qiáng)堿性微小結(jié)構(gòu)蛋白(VP2)，VP2位于病毒顆粒內(nèi)，被認(rèn)為在穩(wěn)定衣殼中發(fā)揮重要作用2228。

病毒衣殼由90個(gè)VP1的二聚體和41個(gè)VP2分子構(gòu)成，形成二十面體對稱的病毒粒子。根據(jù)蛋白在衣殼中的位置，每個(gè)衣殼蛋白可分為兩個(gè)主要區(qū)域，分別為殼區(qū)（Shell domain，S區(qū)）和突出區(qū)（Protruding domain，P區(qū)），二者之間是由8個(gè)氨基酸組成的鉸鏈區(qū)（Hinge）連接（圖四）。28S區(qū)由衣殼蛋白的前225個(gè)氨基酸組成，形成病毒內(nèi)殼，圍繞病毒RNA。P區(qū)由剩余的氨基酸組成，進(jìn)一步分為兩個(gè)亞區(qū)P1區(qū)和P2區(qū)。P區(qū)通過二聚體相互作用增加衣殼穩(wěn)定性并形成電鏡下可見的病毒粒子突出端。P2區(qū)高度變異，包含潛在的抗原中和位點(diǎn)和受體組織血型抗原（histoblood group antigens, HBGAs）識別位點(diǎn)。VP2位于病毒粒子內(nèi)部，被認(rèn)為參與衣殼聚集27。

（二）基因分型

諾如病毒具有遺傳多樣性，早期的分類是根據(jù)NVs基因組的RdRp和衣殼蛋白編碼區(qū)的核苷酸序列差異,諾如病毒分5個(gè)基因群GⅠ～GⅤ，其中只有GⅠ、GⅡ和GⅣ可以感染人，而GⅢ、GⅤ分別感染牛和鼠29。基因群還可以再細(xì)分為基因型。GI中有8個(gè)基因型（GI.1～GI.8),GII中有19個(gè)基因型（GII.1～GII.19),GIII中有2個(gè)基因型（GIII.1～GIII.2),GⅣ和GⅤ均只有1個(gè)基因22。

我國目前最常見的諾如病毒為GⅡ、GⅠ型。GⅡ型含有至少21個(gè)基因亞型，毒株變異較快，其中GⅡ.4基因亞型近10年已引起3次全球性流行，分別由2006年GⅡ.4－2006 Minerva變異株、2009年GⅡ.4－2009 New Orleans變異株和GⅡ.4－2012 Sydney變異株所致，成為全球重要的公共衛(wèi)生問題之一30。

近幾年，隨著一些新的諾如病毒株的報(bào)道，出現(xiàn)了更新的分類（圖3）。目前諾如病毒基因組的數(shù)量已經(jīng)擴(kuò)大到了10個(gè)（GI～GX），基因型的數(shù)量也擴(kuò)大到了49個(gè)（9個(gè)GI,27個(gè)GII,3個(gè)GIII,2個(gè)GIV,2個(gè)GV,2個(gè)GVI,GVII、GVIII、GIX[原GII.15]和GX均為1個(gè)基因型）。目前在公共數(shù)據(jù)庫中還有幾種被暫定的新基因組（GNA1和GNA2）和基因型（GII.NA1、GII.NA2和GIV.NA1），它們的最終分類有待于更多相關(guān)序列信息的發(fā)掘。根據(jù)RdRp區(qū)的核苷酸多樣性，諾如病毒可被分為60種p型（14種GI、37種GII、2種GIII、1種GIV、2種GV、2種GVI、GVII到GX均有1種），此外，還有2種暫定p群和14種暫定p型。由此可見，諾如病毒極易發(fā)生重組突變，產(chǎn)生新的毒株，給動物及其產(chǎn)品的質(zhì)量安全把控帶來巨大的困難，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的公共衛(wèi)生安全問題2231。

（三）病毒變異

諾如病毒變異速度快，每隔2-3年即可出現(xiàn)引起全球流行的新變異株。1995年至今，已有6個(gè)GII.4基因型變異株與全球急性胃腸炎流行相關(guān)，包括95/96 US株（1996年）、Farmington Hills株（2002年）、Hunter株（2004年）、Den Haag株（2006年）、New Orleans株（2009年）以及Sydney 2012株（2012年）。我國自2014年冬季以來，GII.17變異株所致的爆發(fā)疫情大幅增加323334。

（四）理化特性

諾如病毒在氯化銫（CsCl）密度梯度中的浮力密度為1.36-1.41g/cm3，在0℃-60℃的溫度范圍內(nèi)可存活，且能耐受pH2.7的環(huán)境室溫下3小時(shí)、20%乙醚4℃18小時(shí)、普通飲用水中3.75-6.25mg/L的氯離子濃度（游離氯0.5-1.0mg/L）。但使用10mg/L的高濃度氯離子（處理污水采用的氯離子濃度）可滅活諾如病毒，酒精和免沖洗洗手液沒有滅活效果。

（五）免疫保護(hù)與宿主易感性

一項(xiàng)志愿者人體試驗(yàn)研究表明，諾如病毒的免疫保護(hù)力可持續(xù)6-24個(gè)月，即使先前感染過諾如病毒，同一個(gè)體仍可重復(fù)感染同一毒株或不同毒株的諾如病毒。

部分人群即使暴露于大劑量諾如病毒仍不會感染，這可能與先天宿主因素和后天獲得性免疫有關(guān)。組織血型抗原（HBGAs）包括H型、ABO血型和Lewis抗原被認(rèn)為是諾如病毒的可能受體。1,2-巖藻糖轉(zhuǎn)移酶基因突變導(dǎo)致組織血型抗原缺乏表達(dá)者（非分泌型），可能不容易感染諾如病毒。

（六）病毒核酸排出規(guī)律

諾如病毒主要通過病人的糞便排出，也可通過嘔吐物排出。病人在潛伏期即可排出諾如病毒，排毒高峰在發(fā)病后2-5天，持續(xù)約2-3周，最長排毒期有報(bào)道超過56天，在免疫抑制病人中更長。諾如病毒感染劑量為18-2800個(gè)病毒粒子。

臨床特征

（一）潛伏期

諾如病毒的潛伏期相對較短，通常12-48小時(shí)。瑞典曾對一起食源性傳播引起的涉及30家托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)齡兒童托管機(jī)構(gòu)的爆發(fā)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，潛伏期中位數(shù)為34小時(shí)（范圍：2-61小時(shí)）。一篇系統(tǒng)綜述總結(jié)了GI和GII基因群諾如病毒的潛伏期，其中位數(shù)分別為1.1天（95%CI：1.1-1.2天）和1.2天（95%CI：1.1-1.2天），不同基因群的潛伏期沒有顯著差異。

（二）輕癥病例臨床表現(xiàn)

諾如病毒感染發(fā)病以輕癥為主，最常見癥狀是腹瀉和嘔吐，其次為惡心、腹痛、頭痛、發(fā)熱、畏寒和肌肉酸痛等。免疫功能低下或受損的個(gè)體還可能發(fā)生非典型臨床表現(xiàn)，即血液和大便中的白細(xì)胞增多37。有兩項(xiàng)研究對不同年齡組病例的腹瀉和嘔吐癥狀進(jìn)行比較。其中一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)成人中腹瀉更常見（72% VS 52%），而兒童比成人更容易出現(xiàn)嘔吐（81% VS 64%）；而另一項(xiàng)研究顯示，<1歲嬰幼兒（95%）和≥12歲組（91%）出現(xiàn)腹瀉的比例高于1–4歲（84%）和5-11歲組（74%），而5-11歲組出現(xiàn)嘔吐的比例最高（95%），其次分別是≥12歲組（82%）、1–4歲（75%）和<1歲嬰幼兒（59%）。

諾如病毒感染病例的病程通常較短，癥狀持續(xù)時(shí)間平均為2-3天，但高齡人群和伴有基礎(chǔ)性疾病患者恢復(fù)較慢，有時(shí)持續(xù)數(shù)周36。研究結(jié)果顯示，40%的85歲以上老年人在發(fā)病4天后仍有癥狀，免疫抑制病人平均病程為7天。然而，荷蘭一項(xiàng)基于社區(qū)的前瞻性隨訪研究對諾如病毒感染的自然史進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)病程中位數(shù)為5天，且年齡越小病程越長，其病程明顯高于其他研究結(jié)果，可能與循環(huán)的諾如病毒毒株和研究設(shè)計(jì)不同有關(guān)。該研究還發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例僅在病程第一天出現(xiàn)惡心、嘔吐和發(fā)熱，而腹瀉持續(xù)時(shí)間較長。病毒在糞便中大量排泄，每克糞便中107～1010個(gè)病毒顆粒，持續(xù)7～10天，這個(gè)階段極易造成感染的傳播和擴(kuò)散41。

（三）重癥臨床表現(xiàn)和相關(guān)危險(xiǎn)因素

盡管諾如病毒感染主要表現(xiàn)為自限性疾病，但少數(shù)病例仍會發(fā)展成重癥，甚至死亡。一篇系統(tǒng)綜述對843起諾如病毒爆發(fā)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，住院和死亡病例的比例分別為0.54%和0.06%，并利用poisson回歸模型分析住院、死亡與爆發(fā)環(huán)境（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)）、病毒株和傳播途徑的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)GII.4基因型諾如病毒引起的爆發(fā)中住院和死亡比例更高，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)爆發(fā)出現(xiàn)死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。

重癥或死亡病例通常發(fā)生于高齡老人和低齡兒童。1999-2007年，諾如病毒感染爆發(fā)與荷蘭85歲以上老年人超額死亡顯著相關(guān)，期間恰好出現(xiàn)了諾如病毒新變異株，此年齡組老年人中諾如病毒相關(guān)死亡占全死因的0.5%。2001-2006年，在英格蘭和威爾士≥65歲的人群中，諾如病毒感染占感染性腸道疾病所致死亡的20%（95%CI:13.3%-26.8%）。2008-2009年，北歐地區(qū)82例社區(qū)獲得性諾如病毒感染發(fā)病者（年齡中位數(shù)77歲）在一個(gè)月內(nèi)死亡的比例高達(dá)7%。而新生兒感染諾如病毒后，除出現(xiàn)與其他年齡組兒童同樣的癥狀和體征外，還可能發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，如有報(bào)道1998年1月費(fèi)城一家醫(yī)院的新生兒ICU中8名早產(chǎn)兒（平均胎齡28周）于出生后第5至38天內(nèi)出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎，其中2例死亡，6名早產(chǎn)兒的糞便標(biāo)本中諾如病毒陽性。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎主要累及小腸，但有一篇報(bào)道，3名早產(chǎn)新生兒僅出現(xiàn)結(jié)腸缺血，沒有小腸病變。

健康人感染諾如病毒后偶爾也會發(fā)展為重癥。2002年5月13日至19日，駐阿富汗英國軍人中諾如病毒爆發(fā)，29人患病，最先發(fā)病的3名患者不僅出現(xiàn)胃腸道癥狀及發(fā)熱，同時(shí)還伴有頭痛、頸強(qiáng)直、畏光以及反應(yīng)遲鈍，其中一名患者出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，另兩名患者需要呼吸機(jī)輔助支持。

（四）隱性感染

根據(jù)已有文獻(xiàn)報(bào)道，隱性感染的研究設(shè)計(jì)包括志愿者人體試驗(yàn)、橫斷面調(diào)查和隨訪研究。50名志愿者人體試驗(yàn)中，41人（82%）感染了諾如病毒，其中32%表現(xiàn)為無癥狀感染。

幾項(xiàng)橫斷面調(diào)查對5歲以下兒童的隱性感染比例進(jìn)行研究，研究對象主要來自社區(qū)中抽取的健康兒童，少數(shù)研究選自在醫(yī)院就診的無胃腸炎表現(xiàn)的患病兒童。研究結(jié)果顯示隱性感染比例相差較大：英國一項(xiàng)大型研究（2205人）和布基納法索研究發(fā)現(xiàn)隱性感染比例超過24%，尼加拉瓜、法國等研究在8%-11.7%，而我國和越南的研究僅為2.7%-2.8%。但健康兒童和非急性胃腸炎患病兒童的隱性感染比例沒有明顯差異。研究結(jié)果差異較大可能與研究時(shí)間不同等因素有關(guān)。有研究顯示，諾如病毒流行季節(jié)的隱性感染比例明顯高于非流行季節(jié)。少數(shù)幾項(xiàng)研究對5歲以上人群的隱性感染比例進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果在1.0%-12%，其中有兩項(xiàng)專門針對食品從業(yè)人員的調(diào)查，其隱性感染比例為1.0%-3.7%。

巴西于2009年10月-2011年10月期間對一所托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行了兩年隨訪，期間諾如病毒隱性感染比例為37.5%，而墨西哥的一項(xiàng)研究對6-22月齡的兒童隨訪三個(gè)月，49.2%的兒童出現(xiàn)了隱性感染。

流行病學(xué)特征

傳染源

患者、隱性感染者和病毒攜帶者是主要傳染源。

傳染途徑

諾如病毒傳播途徑包括人傳人、經(jīng)食物和經(jīng)水傳播。糞便和口腔黏液是病毒傳播的主要途徑， 可以直接傳播， 也可以通過污染食物、 水源和環(huán)境表面（門把手、家具和其他物品等）進(jìn)行傳播。有研究指出， 感染者的糞便或口腔黏液能夠排出107～1010個(gè)病毒顆粒，持續(xù)7～10天，這些顆粒很容易隨食物、水和一些物品表面進(jìn)行傳播22。

人傳人可通過糞口途徑（包括攝入糞便或嘔吐物產(chǎn)生的氣溶膠）、或間接接觸被排泄物污染的環(huán)境而傳播。嘔吐物產(chǎn)生的氣溶膠傳播會進(jìn)一步加速病毒在養(yǎng)老院、醫(yī)院、酒店、游輪和托兒所等封閉環(huán)境下的傳播，從而導(dǎo)致集體發(fā)病22。食源性傳播是通過食用被諾如病毒污染的食物進(jìn)行傳播，污染環(huán)節(jié)可出現(xiàn)在感染諾如病毒的餐飲從業(yè)人員在備餐和供餐中污染食物，也可出現(xiàn)食物在生產(chǎn)、運(yùn)輸和分發(fā)過程中被含有諾如病毒的人類排泄物或其它物質(zhì)（如水等）所污染。牡蠣等貝類海產(chǎn)品和生食的蔬果類是引起爆發(fā)的常見食品。經(jīng)水傳播可由桶裝水、市政供水、井水等其他飲用水源被污染所致。一起爆發(fā)中可能存在多種傳播途徑。例如，食物暴露引起的點(diǎn)源爆發(fā)常會導(dǎo)致在一個(gè)機(jī)構(gòu)或社區(qū)內(nèi)出現(xiàn)續(xù)發(fā)的人與人之間傳播。

易感人群

全年齡階段人群對諾如病毒皆易感，其中諾如病毒發(fā)病率在<5歲兒童最高40。

季節(jié)性

諾如病毒具有明顯的季節(jié)性，人們常把它稱為“冬季嘔吐病”。根據(jù)2013年發(fā)表的系統(tǒng)綜述，全球52.7%的病例和41.2%的爆發(fā)發(fā)生在冬季（北半球是12月-次年2月，南半球是6-8月），78.9%的病例和71.0%的爆發(fā)出現(xiàn)在涼爽的季節(jié)（北半球是10月-次年3月，南半球是4-9月）。

疾病負(fù)擔(dān)

諾如病毒疾病負(fù)擔(dān)主要有三種估計(jì)方法：①通過建立基于人群和基于病原監(jiān)測的全國性監(jiān)測系統(tǒng)或有代表性的哨點(diǎn)監(jiān)測系統(tǒng)，直接計(jì)算諾如病毒每年引起的病例數(shù)、住院數(shù)、重癥數(shù)和死亡數(shù)等指標(biāo)；②根據(jù)急性胃腸炎的整體疾病負(fù)擔(dān)和不同嚴(yán)重程度急性胃腸炎的病原構(gòu)成，外推諾如病毒感染急性胃腸炎的疾病負(fù)擔(dān)；③利用回歸模型進(jìn)行估計(jì)。目前，直接而準(zhǔn)確評估諾如病毒疾病負(fù)擔(dān)還存在較大困難，主要原因在于：①全球絕大多數(shù)國家沒有基于諾如病毒個(gè)案病例的全國性監(jiān)測系統(tǒng)；②沒有適用于臨床的敏感快速的檢測方法；③多數(shù)急性胃腸炎病人沒有就醫(yī)，且就醫(yī)病例中僅少量病人采集了標(biāo)本進(jìn)行病原檢測。

盡管如此，近些年來，諾如病毒引發(fā)的重要公共衛(wèi)生問題已越來越受到國際科學(xué)界的關(guān)注?；趯毙晕改c炎就診患者中病原構(gòu)成的認(rèn)識和對爆發(fā)疫情的分析，可間接反映諾如病毒的嚴(yán)重疾病負(fù)擔(dān)。例如，2014年發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和Meta分析，納入了48個(gè)國家報(bào)道的175篇文獻(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1/5的急性胃腸炎病例是由諾如病毒感染引起，在社區(qū)病例、門診和住院病例中所占比例分別是24%、20%和17%。我國的研究也發(fā)現(xiàn)，兒科門診和住院病人中諾如病毒感染的比例與全球水平相似（26%）。諾如病毒也是急性胃腸炎爆發(fā)疫情的主要病原體。美國和歐洲50%以上的急性胃腸炎爆發(fā)由諾如病毒所致（范圍：36%–59%）。2012年以來，諾如病毒已成為我國其他感染性腹瀉病爆發(fā)的優(yōu)勢病原體（60%-96%），尤其自2014年冬季起，諾如病毒感染爆發(fā)疫情大幅增加，2015年1月1日-11月15日通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理系統(tǒng)已報(bào)告88起，顯著高于歷年水平，主要發(fā)生在中、小學(xué)校。

現(xiàn)階段，僅有少量文獻(xiàn)測算了諾如病毒感染每年引起的病例數(shù)、住院數(shù)和死亡數(shù)等疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)。世界衛(wèi)生組織估計(jì)全球每年因諾如病毒感染死亡的人數(shù)約3.5萬人，來自美國、英國、荷蘭、加拿大以及德國的研究表明，基于全人群的全國諾如病毒發(fā)病率估計(jì)值在3.8%～10.4%人年之間39。美國每年約有1900-2100萬諾如病毒胃腸炎病例，其中170-190萬病例醫(yī)院門診就診，40萬急診就診，5.6-7.1萬住院治療，570-800人死亡。英國于2008年4月至2009年10月開展了一項(xiàng)基于社區(qū)的隊(duì)列研究，諾如病毒急性胃腸炎的發(fā)病率為47/1000人年，就診率為2.1/1000人年，相當(dāng)于每年300萬病例和13萬次全科醫(yī)生就診37。我國至今尚未有關(guān)于諾如病毒疾病負(fù)擔(dān)的相關(guān)報(bào)道。傷殘調(diào)整壽命年（disability adjusted life years，DALYs）是反映疾病對人群壽命損失影響的綜合指標(biāo)，在全球，2010 年諾如病毒的DALYs 約 為 15.1/100 萬 （95%CI：11.6/100 萬 ～19.5/100 萬），在 22 種食源性細(xì)菌、寄生蟲以及病毒性病原體中排名第 1 位38。

病例定義

（一）疑似病例

即急性胃腸炎病例，定義為24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)排便≥3次且有性狀改變（呈稀水樣便），和/或24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嘔吐≥2次者。

（二）臨床診斷病例

在諾如病毒感染引起的聚集性或爆發(fā)疫情中，滿足疑似病例定義，且與實(shí)驗(yàn)室診斷病例有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的病例。

（三）實(shí)驗(yàn)室診斷病例

疑似病例或臨床診斷病例中，糞便、肛拭子或嘔吐物標(biāo)本經(jīng)諾如病毒核酸檢測陽性，或ELISA抗原檢測陽性者。

判定標(biāo)準(zhǔn)

（一）聚集性疫情：

3天內(nèi)，同一學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)/村莊等集體單位或場所，發(fā)生5例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中至少2例是實(shí)驗(yàn)室診斷病例。

（二）爆發(fā)：

7天內(nèi)，同一學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)/村莊等集體單位或場所，發(fā)生20例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中至少2例是實(shí)驗(yàn)室診斷病例。

（三）如不具備諾如病毒實(shí)驗(yàn)室檢測能力，或在疫情發(fā)現(xiàn)早期，若符合以下卡普蘭標(biāo)準(zhǔn)（Kaplan Criteria）的4項(xiàng)特征，可判定為疑似諾如病毒感染聚集性疫情或爆發(fā)：①一半以上患者出現(xiàn)嘔吐癥狀；②平均潛伏期24-48小時(shí)；③平均病程12-60小時(shí)；④排除細(xì)菌、寄生蟲及其他病原感染?？ㄆ仗m標(biāo)準(zhǔn)識別諾如病毒爆發(fā)的靈敏度為68%，特異度99%。

核實(shí)與報(bào)告

（一）學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪等集體單位或場所發(fā)現(xiàn)急性胃腸炎聚集性疫情或爆發(fā)，應(yīng)立即以電話或傳真的方式向?qū)俚乜h/區(qū)級疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。

（二）屬地疾病預(yù)防控制中心接到疫情報(bào)告后應(yīng)及時(shí)開展調(diào)查，根據(jù)疫情流行病學(xué)、病例臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果等對疫情進(jìn)行核實(shí)。

（三）凡實(shí)驗(yàn)室確診的諾如病毒感染爆發(fā)事件，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)病例定義統(tǒng)計(jì)病例數(shù)，包括以嘔吐癥狀為主的病例。符合《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的諾如病毒感染爆發(fā)，屬地疾病預(yù)防控制中心應(yīng)通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)信息的報(bào)告。

疫情調(diào)查

聚集性疫情和爆發(fā)疫情的調(diào)查流程、調(diào)查內(nèi)容相同，主要包括疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和疫情終止評估，調(diào)查中涉及的標(biāo)本采集和實(shí)驗(yàn)室檢測見“八、實(shí)驗(yàn)室檢測”。

（一）基本情況

調(diào)查內(nèi)容包括：①疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)名稱、類型（小學(xué)、中學(xué)等）、詳細(xì)地址和定位信息（GPS經(jīng)緯度）；②人員分布情況，疫情波及人數(shù)；③疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部平面圖，重點(diǎn)關(guān)注如教學(xué)樓、宿舍、食堂、衛(wèi)生間的地理位置和供水線路分布等；④供餐和飲用水信息：集體餐飲供應(yīng)模式（食堂、外賣、周圍商業(yè)餐館等）、生活用水和飲用水供應(yīng)來源和消毒情況；⑤其他相關(guān)信息：近期天氣異常（如長期暴雨）或?yàn)?zāi)害（如內(nèi)澇）情況，其它可能影響疫情的特殊情況（如群體性活動、水電故障）等。

（二）流行病學(xué)調(diào)查

1.核實(shí)診斷

疾病預(yù)防控制中心現(xiàn)場調(diào)查組抵達(dá)現(xiàn)場后，應(yīng)核實(shí)發(fā)病情況、開展訪談和采集病例標(biāo)本等。

⑴核實(shí)發(fā)病情況。了解病例主要臨床特征、診治情況，查閱病歷記錄和臨床檢驗(yàn)報(bào)告等，摘錄和復(fù)制相關(guān)資料。

⑵開展病例和關(guān)鍵人物訪談。病例訪談對象首選首發(fā)病例、指示病例、重癥病例、住院病例、發(fā)病的食品從業(yè)人員、護(hù)理人員和教職工等。訪談內(nèi)容主要包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、發(fā)病和就診情況以及發(fā)病前的暴露史等。關(guān)鍵人物訪談對象和訪談提綱根據(jù)疫情實(shí)際情況而定。

⑶采集病例標(biāo)本。調(diào)查員到達(dá)現(xiàn)場后應(yīng)盡快采集病例標(biāo)本，標(biāo)本采集要求見第八部分。

2.制定病例定義、開展病例搜索

參考上述病例定義制定疫情調(diào)查的病例定義。采用一覽表收集病例信息，根據(jù)病例定義對搜索到的病例進(jìn)行核實(shí)?？蓞⒖家韵路椒ㄋ阉鞑±?/p>

⑴懷疑因聚餐引起的疫情，收集參加聚餐人員名單，通過電話調(diào)查或面對面調(diào)查等方式搜索全部病例。

⑵對發(fā)生在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)或其他集體單位的疫情，可通過收集缺勤記錄、晨檢和校醫(yī)（廠醫(yī)）記錄等，搜索可能發(fā)病的人員。

⑶涉及范圍較小或病例居住地相對集中的疫情，或有死亡或重癥病例發(fā)生時(shí)，可入戶搜索。

⑷涉及范圍較大，或病例人數(shù)較多時(shí)，應(yīng)建議衛(wèi)生行政部門組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)查閱門診就診日志、出入院登記等，搜索并報(bào)告符合病例定義者。

3.個(gè)案調(diào)查

根據(jù)疫情需要自行修改個(gè)案調(diào)查表，對病例逐一進(jìn)行調(diào)查。也可將個(gè)案調(diào)查與病例搜索相結(jié)合。調(diào)查方式可根據(jù)病例的文化水平及配合程度，選擇面訪、電話調(diào)查或自填式問卷調(diào)查等。

調(diào)查內(nèi)容應(yīng)包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、發(fā)病和診療情況、暴露史等。暴露史信息主要關(guān)注發(fā)病前3天的暴露情況：①飲食史：各餐次進(jìn)食時(shí)間、地點(diǎn)、品種及進(jìn)食量，正常餐次外的進(jìn)食情況等；②飲水史：飲水類型（市政供水、自備井水、桶裝水、瓶裝水等）、飲水習(xí)慣（生水、開水等）、飲用時(shí)間、地點(diǎn)和飲水量等；③與類似病例的接觸史：接觸時(shí)間、時(shí)長、接觸地點(diǎn)和方式等；④其他暴露：參加的集體活動、醫(yī)療機(jī)構(gòu)暴露史等。

4.描述性分析

個(gè)案調(diào)查結(jié)束后，應(yīng)快速建立數(shù)據(jù)庫，及時(shí)錄入收集的信息資料，按以下但不限于以下內(nèi)容進(jìn)行描述性流行病學(xué)分析：①描述病例中出現(xiàn)各種癥狀和體征、住院、死亡等指標(biāo)的人數(shù)和比例，分析病例的臨床特征和疫情嚴(yán)重程度；②繪制流行曲線，描述病例的時(shí)間分布和推斷可能的暴露時(shí)間和方式；③利用上述收集的疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)平面圖，可繪制標(biāo)點(diǎn)地圖或面積地圖，描述病例的地區(qū)分布；④按性別、年齡（學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)常用年級代替年齡）、職業(yè)等人群特征進(jìn)行分組，以及考慮飲食飲水可能存在差異的相關(guān)特征（住校和走讀，白班和夜班等）進(jìn)行分組，分析各組人群的罹患率是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以推斷高危人群，并比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的各組人群在暴露史方面的異同，以尋找病因線索。

5.提出病因假設(shè)

根據(jù)上述描述性分析和訪談結(jié)果，提出病因假設(shè)，常見假設(shè)為食源性傳播、水源性傳播或人傳人，也可能同時(shí)存在多種傳播途徑。各種傳播途徑的疫情特點(diǎn)如下：

⑴食源性傳播：污染食物一次性供應(yīng)常出現(xiàn)點(diǎn)源爆發(fā)，持續(xù)供應(yīng)時(shí)則呈現(xiàn)持續(xù)同源爆發(fā)模式。疫情早期大部分病例具有相同食物暴露史或共同進(jìn)餐史，病例分布與污染食物的供應(yīng)范圍一致。停止污染食物供應(yīng)后疫情即明顯下降或停止。

⑵水源性傳播：疫情早期病例空間分布與污染水源供應(yīng)范圍或水源管網(wǎng)分布一致，可出現(xiàn)點(diǎn)源爆發(fā)或持續(xù)同源爆發(fā)。病例出現(xiàn)前可能存在造成水污染的相關(guān)因素，如水管破損、維修，降雨量增加等。水源性因素解除后疫情明顯下降或停止。

⑶人與人傳播：病例遷延不斷，流行曲線呈增殖模式，可能出現(xiàn)班級聚集性、宿舍聚集性等。

6.分析性研究

為驗(yàn)證病因假設(shè)，進(jìn)一步查明爆發(fā)疫情傳播途徑及危險(xiǎn)因素，可根據(jù)實(shí)際情況開展分析性研究，通常采用病例對照或回顧性隊(duì)列研究。在難以調(diào)查全部病例或暴露人群不確定時(shí)，適合開展病例對照研究；如暴露人群容易界定（電子就餐打卡記錄等）且人群數(shù)量較少時(shí)，適合開展隊(duì)列研究。

（三）衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

根據(jù)前期流行病學(xué)調(diào)查，獲得具有一定指向性的危險(xiǎn)因素后，及時(shí)開展衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，進(jìn)一步調(diào)查食品或水的污染源、污染環(huán)節(jié)、導(dǎo)致疫情傳播的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步驗(yàn)證現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，為采取預(yù)防控制措施提供依據(jù)。調(diào)查方法可包括訪談相關(guān)人員、查閱記錄、現(xiàn)場勘察、采集樣本檢測等，調(diào)查內(nèi)容因不同病因假設(shè)而異，具體如下：

1.食源性：①疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)內(nèi)供食堂和商業(yè)性餐館日常運(yùn)作管理模式、食堂數(shù)量和布局、供應(yīng)餐次和食譜、供應(yīng)范圍、食品從業(yè)人員崗位、資質(zhì)和數(shù)量等；②外賣供餐單位的供應(yīng)鏈條及其他用餐單位病例出現(xiàn)情況；③供餐環(huán)境衛(wèi)生和餐具消毒情況；④高風(fēng)險(xiǎn)食品的備餐流程，包括原材料、配方、加工用水、加工過程、保存條件、運(yùn)輸和銷售等，高風(fēng)險(xiǎn)食品主要包括貝類（蛤、牡蠣、貽貝等）、沙拉、涼菜、面包/糕點(diǎn)等；⑤加工過程是否可能存在交叉污染；⑥食品從業(yè)人員近一個(gè)月來是否有急性胃腸炎史和備餐中的個(gè)人衛(wèi)生情況；⑦根據(jù)疫情需要和前期調(diào)查結(jié)果，盡早采集相關(guān)食品、環(huán)境樣品及食品從業(yè)人員的標(biāo)本進(jìn)行諾如病毒核酸檢測。

2.水源性：①調(diào)查生活飲用水的來源（包括市政自來水、小型集中供水、河水、井水、桶裝水（品牌名）、直飲水等）、供應(yīng)范圍和頻次等，如有二次供水，調(diào)查二次供水的方法、頻次等；②水生產(chǎn)工藝和制水流程、消毒過程、水質(zhì)監(jiān)測結(jié)果；③病例分布與供水分布的關(guān)系等；④水廠工作人員健康情況和人員更換情況；⑤近期水管網(wǎng)破損、維修情況；⑥同一來源水源供水的其他單位病例發(fā)病情況；⑦根據(jù)疫情需要和前期調(diào)查結(jié)果，采集可疑污染水樣本進(jìn)行諾如病毒核酸檢測。

3.人傳人：①場所被病例糞便、嘔吐物污染情況，直接接觸排泄物的人員、或在排泄物附近活動人員的發(fā)病情況；②教室、宿舍、食堂、廁所等場所及周邊環(huán)境通風(fēng)和清潔衛(wèi)生現(xiàn)況，洗手液或肥皂、洗手設(shè)施等配備及使用情況；③近期是否有大型集體活動，病例在班級、車間、宿舍等場所的活動情況；④污染場所清潔消毒情況（包括清潔消毒范圍、頻次，污染物處理方式，是否專人進(jìn)行及其培訓(xùn)情況）等；⑤病例的手衛(wèi)生習(xí)慣；⑥病例發(fā)病后隔離治療情況；⑦個(gè)人防護(hù)：重點(diǎn)調(diào)查清潔人員在處理排泄物過程中是否有防護(hù)（戴口罩、手套等），清潔用品是否經(jīng)常進(jìn)行消毒；護(hù)理人員（養(yǎng)老院、孤兒院、醫(yī)院等）在護(hù)理過程中是否使用基本防護(hù)用品（如口罩、手套等），及非即棄型防護(hù)用品的清潔消毒情況等。

（四）疫情終止評估

組織專家組對爆發(fā)疫情及時(shí)開展分析研判，評估疫情是否終止。判定疫情終止條件為：①傳播危險(xiǎn)因素得到有效控制，如停止供應(yīng)污染水源或食品；②自最后一例病例隔離起72小時(shí)后未再發(fā)現(xiàn)新的諾如病毒感染病例，或者疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)的急性胃腸炎病例數(shù)降至往年同期基線水平。

實(shí)驗(yàn)室檢測

標(biāo)本采集

多種病原體可引起急性胃腸炎聚集性或爆發(fā)疫情，應(yīng)充分考慮不同病原體檢測對標(biāo)本采集和保存的特殊要求。因此對同一采集對象，應(yīng)按照細(xì)菌、病毒、寄生蟲等不同要求，采集、分裝和保存多份標(biāo)本，以備必要時(shí)做其他病原體檢測、復(fù)核實(shí)驗(yàn)結(jié)果或進(jìn)一步鑒定。采樣時(shí)需填寫標(biāo)本信息登記表。

1.標(biāo)本類型

⑴糞便

諾如病毒檢測首選糞便標(biāo)本。每份標(biāo)本5g或5ml以上，直接放置于清潔、無菌、干燥的密閉容器內(nèi)。容器內(nèi)不可加入任何保護(hù)劑、培養(yǎng)基、去污劑或金屬離子，不可稀釋。

⑵肛拭子

肛拭子標(biāo)本不能長期保存，且檢出率低于糞便標(biāo)本。肛拭子含糞便量很低時(shí)，如檢測結(jié)果呈弱陽性，結(jié)果容易被誤判，導(dǎo)致假陰性。采集時(shí)需注意肛拭子上應(yīng)有可見的糞便，放入無菌帶蓋密閉采樣管。采樣管中應(yīng)有2ml無菌PBS緩沖液或Hank’s液，液體需沒過肛拭子棉簽部分，并盡快檢驗(yàn)。

⑶嘔吐物

嘔吐物每份標(biāo)本采集5g或5ml以上，直接放置于清潔、無菌、干燥的密閉容器內(nèi)。容器內(nèi)不可加入任何保護(hù)劑、培養(yǎng)基、去污劑或金屬離子，不可稀釋。

⑷水

目前沒有水樣品采集量的權(quán)威規(guī)定。懷疑水源性爆發(fā)時(shí)，建議盡量采集1升以上的水樣品。桶裝水、瓶裝水等直接采集原包裝，自來水需要以無菌容器采集。采用膜過濾法濃縮后檢驗(yàn)，有助于提高檢出率。

⑸食品

由于食品成分復(fù)雜、病毒含量不高，從食品樣品中提取諾如病毒RNA的回收率受限。本指南僅提供海產(chǎn)品、草莓、藍(lán)莓和部分蔬菜的參考方法。推薦采集牡蠣、海虹至少10個(gè)，三文魚200克，扇貝、毛蚶、文蛤等250克，草莓、藍(lán)莓250克，生菜和芽苗菜等500克。食品樣品應(yīng)置于無菌容器中，立即4℃冷藏，當(dāng)天運(yùn)至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)。

⑹環(huán)境涂抹樣

根據(jù)疫情調(diào)查需要采集疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)相關(guān)場所如廚房、廁所、門把手、玩具等環(huán)境涂抹樣品。可用無菌拭子在無菌PBS里蘸濕，用力涂抹待采表面（最大面積100cm）后，立即浸入核酸提取試劑盒裂解緩沖液中（QIAamp試劑盒560ul，Genaid試劑盒400ul） 。

2.標(biāo)本采集對象

⑴病例

采集病例發(fā)病2-5天內(nèi)的糞便、帶便肛拭子或嘔吐物標(biāo)本。若病例在10例以下，全部采集；病例在10例以上，至少采集10例病例的標(biāo)本。根據(jù)初步流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，盡量采集重點(diǎn)病例（如首發(fā)病例、指示病例、住院病例、發(fā)病的食品從業(yè)人員、重點(diǎn)崗位的病例等）的標(biāo)本。

⑵重點(diǎn)人群

根據(jù)疫情調(diào)查需要，可采集食品從業(yè)人員、護(hù)理員等工作人員的糞便、帶便肛拭子標(biāo)本。重點(diǎn)采集近期出現(xiàn)過胃腸不適癥狀、直接接觸食品的食品從業(yè)人員、直接接觸早期病例的護(hù)理人員等。

3.標(biāo)本保存和運(yùn)輸

標(biāo)本在4℃冰箱可暫存12小時(shí)，之后標(biāo)本應(yīng)放置-20℃以下冷凍保存，需長期保存的標(biāo)本應(yīng)儲存在-70℃冰箱，避免反復(fù)凍融。依據(jù)《人間傳染的病原微生物名錄》，含諾如病毒的標(biāo)本屬于B類包裝分類，需按照UN3373規(guī)定進(jìn)行包裝和手續(xù)申報(bào)，并在冷藏或冷凍條件下運(yùn)送。通常對于短途運(yùn)輸（1天以內(nèi)），包裝盒內(nèi)放冰袋或冰排，長途運(yùn)輸（1-2天）需用干冰。但無論短途或長途運(yùn)輸，均需保證凍存標(biāo)本在運(yùn)輸過程沒有出現(xiàn)融化。標(biāo)本送達(dá)實(shí)驗(yàn)室時(shí)應(yīng)包裝完整，包裝盒內(nèi)應(yīng)有未融化的冰。在運(yùn)輸中應(yīng)避免強(qiáng)烈震動、重力擠壓等現(xiàn)象。標(biāo)本保存和運(yùn)送的條件應(yīng)有詳細(xì)記錄。

標(biāo)本檢測

為避免實(shí)驗(yàn)室污染，食品、水、環(huán)境樣品與病人標(biāo)本不能在同一實(shí)驗(yàn)室檢測，必須分別在獨(dú)立的空間進(jìn)行樣品處理和檢驗(yàn)。

1. 核酸檢測和基因型鑒定

⑴Real-time RT-PCR

ORF1/ORF2區(qū)是諾如病毒基因組中最保守的區(qū)域，在同一基因型不同毒株間有相同的保守序列，根據(jù)這段保守區(qū)域可用于設(shè)計(jì)TaqMan為基礎(chǔ)的Real-time RT-PCR的引物和探針。除可檢測病例臨床標(biāo)本中的諾如病毒RNA外，引物和探針經(jīng)優(yōu)化提高靈敏度后，還可用于環(huán)境樣本（如食物和水）的檢測。Real-time RT-PCR的敏感性高于傳統(tǒng)RT-PCR，可檢測諾如病毒GI群和GII群。

⑵傳統(tǒng)RT-PCR

采用傳統(tǒng)RT-PCR對Real-time RT-PCR陽性標(biāo)本的PCR產(chǎn)物進(jìn)行測序，通過序列分析確定諾如病毒的基因型。測定ORF2完整衣殼蛋白基因序列，是諾如病毒基因分型的金標(biāo)準(zhǔn)?；蚪M中四種不同的區(qū)域（Region A-D）均可用于諾如病毒基因分型，基于衣殼蛋白區(qū)Region C和D兩區(qū)域分型效果更好。但對于GII.4變異株的進(jìn)一步分型，僅根據(jù)Region C序列不足以區(qū)別，需進(jìn)一步擴(kuò)增Region D。

此外，還有近幾年剛剛發(fā)展起來的LAMP、RPA、RAA等新型核酸快速檢測技術(shù)22。

2.抗原檢測

由于諾如病毒抗原高度變異（基因型超過29個(gè)）且某些基因型存在抗原漂移（如GII.4型），開發(fā)廣泛反應(yīng)的ELISA方法存在較大挑戰(zhàn)。雖然目前已有商品化的試劑盒如IDEIA（Oxiod，英國）、SRSV(Ⅱ)-AD（Denka Seiken，日本）以及RIDASCREEN（r-Biopharm AG，德國），但其敏感性（36%-80%）和特異性（47%-100%）均不太理想。即使已通過美國FDA認(rèn)證的RIDASCREEN諾如病毒第三代ELISA試劑盒，也沒有在美國廣泛應(yīng)用。ELISA可適用于爆發(fā)疫情中大量樣本的篩查，但不適合散發(fā)病例的檢測。ELISA檢測結(jié)果陰性的樣本還需要通過Real-time RT-PCR進(jìn)行第二次檢驗(yàn)確認(rèn)。鑒于ELISA試劑盒成本高、敏感性低，ELISA方法僅可作為輔助檢測手段。

預(yù)防控制措施

目前，針對諾如病毒尚無特異的抗病毒藥和疫苗，其預(yù)防控制主要采用非藥物性預(yù)防措施，包括病例管理、手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、食品和水安全管理、風(fēng)險(xiǎn)評估和健康教育。這些措施既適用于聚集性和爆發(fā)疫情的處置，也適用于散發(fā)病例的預(yù)防控制。

（一）病例管理

鑒于諾如病毒的高度傳染性，對諾如病毒感染人員進(jìn)行規(guī)范管理是阻斷傳播和減少環(huán)境污染的有效控制手段。原則如下：

1. 病例：在其急性期至癥狀完全消失后72小時(shí)應(yīng)進(jìn)行隔離。輕癥患者可居家或在疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)就地隔離；癥狀重者需送醫(yī)療機(jī)構(gòu)按腸道傳染病進(jìn)行隔離治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好感染控制，防止院內(nèi)傳播。

2. 隱性感染者：建議自諾如病毒核酸檢測陽性后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行居家隔離。

3. 從事食品操作崗位的病例及隱性感染者：諾如病毒排毒時(shí)間較長，盡管病例癥狀消失72小時(shí)后，或隱性感染者自核酸檢測陽性算起72小時(shí)后的病毒排出載量明顯下降，但仍可能存在傳播的風(fēng)險(xiǎn)。為慎重起見，建議對食品從業(yè)人員采取更為嚴(yán)格的病例管理策略，需連續(xù)2天糞便或肛拭子諾如病毒核酸檢測陰性后方可上崗。

（二）手衛(wèi)生

保持良好的手衛(wèi)生是預(yù)防諾如病毒感染和控制傳播最重要最有效的措施。應(yīng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范（2002年版）》中的6步洗手法正確洗手，采用肥皂和流動水至少洗20秒。需要注意的是，消毒紙巾和免沖洗的手消毒液不能代替標(biāo)準(zhǔn)洗手程序，各集體單位或機(jī)構(gòu)應(yīng)配置足夠數(shù)量的洗手設(shè)施（肥皂、水龍頭等），要求相關(guān)人員勤洗手。此外，還需注意不要徒手直接接觸即食食品。

（三）環(huán)境消毒

環(huán)境消毒的總體原則如下：

1. 學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等集體單位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立日常環(huán)境清潔消毒制度。

2. 化學(xué)消毒劑是阻斷諾如病毒通過被污染的環(huán)境或物品表面進(jìn)行傳播的主要方法之一，最常用的是含氯消毒劑，按產(chǎn)品說明書現(xiàn)用現(xiàn)配。

3. 發(fā)生諾如病毒感染聚集性或爆發(fā)疫情時(shí)，應(yīng)做好消毒工作，重點(diǎn)對患者嘔吐物、排泄物等污染物污染的環(huán)境物體表面、生活用品、食品加工工具、生活飲用水等進(jìn)行消毒。

4. 患者盡量使用專用廁所或者專用便器?；颊邍I吐物含有大量病毒，如不及時(shí)處理或處理不當(dāng)很容易造成傳播，當(dāng)病人在教室、病房或集體宿舍等人群密集場所發(fā)生嘔吐，應(yīng)立即向相對清潔的方向疏散人員，并按附件6的方法對嘔吐物進(jìn)行消毒處理。

5. 實(shí)施消毒和清潔前，需先疏散無關(guān)人員。在消毒和清潔過程應(yīng)盡量避免產(chǎn)生氣溶膠或揚(yáng)塵。環(huán)境清潔消毒人員應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施佩戴個(gè)人防護(hù)用品，注意手衛(wèi)生，同時(shí)根據(jù)化學(xué)消毒劑的性質(zhì)做好化學(xué)品的有關(guān)防護(hù)。

（四）食品安全管理

加強(qiáng)對食品從業(yè)人員的健康管理，急性胃腸炎患者或隱性感染者須向本單位食品安全管理人員報(bào)告，應(yīng)暫時(shí)調(diào)離崗位并隔離；對食堂餐用具、設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)加工場所環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒；對高風(fēng)險(xiǎn)食品（如貝類）應(yīng)深度加工，保證徹底煮熟；備餐各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)避免交叉污染。

（五）水安全管理

暫停使用被污染的水源或二次供水設(shè)施，通過適當(dāng)增加投氯量等方式進(jìn)行消毒；暫停使用出現(xiàn)污染的桶裝水、直飲水，并立即對桶裝水機(jī)、直飲水機(jī)進(jìn)行消毒處理；經(jīng)衛(wèi)生學(xué)評價(jià)合格后方可啟用相關(guān)飲用水。

集體單位須加強(qiáng)二次供水監(jiān)管和衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，禁止私自使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的井水、河水等作為生活用水，購買商品化飲用水須查驗(yàn)供水廠家的資質(zhì)和產(chǎn)品合格證書。農(nóng)村地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)人畜糞便、病例排泄物管理，避免污染水源。

（六）風(fēng)險(xiǎn)評估

疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)需根據(jù)疫情的規(guī)模和傳播危險(xiǎn)因素、控制措施落實(shí)情況等，實(shí)時(shí)開展疫情發(fā)展趨勢研判和風(fēng)險(xiǎn)評估，提出針對性的控制措施建議。

（七）健康教育

疫情流行季節(jié)，各級政府及其衛(wèi)生、教育、宣傳、廣電等部門應(yīng)高度重視、密切合作，充分利用12320熱線、廣播、電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)短信、宣傳單/宣傳欄等多種方式，開展諾如病毒感染防控知識的宣傳，提高社區(qū)群眾防控意識，養(yǎng)成勤洗手、不喝生水、生熟食物分開、避免交叉污染等健康生活習(xí)慣。

疫情事件

2018年11月23日，遼寧大連紅梅小學(xué)發(fā)生聚集性嘔吐現(xiàn)象。截至當(dāng)日17時(shí)，該校共計(jì)176人（含175名學(xué)生和1名老師）出現(xiàn)嘔吐，初步判定由諾如病毒引起，已全部報(bào)給當(dāng)?shù)丶部刂行奶幹谩?/p>

2019年2月10日，黑龍江亞布力一度假村多名游客在度假村用餐后，陸續(xù)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、嘔吐、發(fā)燒等疑似食物中毒癥狀。經(jīng)哈爾濱市疾病預(yù)防控制中心檢測，確定度假村部分游客發(fā)生嘔吐、腹瀉等癥狀為諾如病毒感染。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)治療，患者病情得到有效控制。經(jīng)哈爾濱市疾病預(yù)防控制中心連夜檢測，確定Club Med（亞布力地中海俱樂部）部分游客發(fā)生嘔吐、腹瀉等癥狀為諾如病毒感染。據(jù)哈爾濱市衛(wèi)生健康委員會介紹，接到報(bào)告后，哈爾濱市衛(wèi)生健康委員會立即啟動應(yīng)急預(yù)案，哈爾濱市疾病預(yù)防控制中心快速集結(jié)應(yīng)急、食品安全、傳染病、檢驗(yàn)等相關(guān)科室人員，組成調(diào)查小組，第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場開展調(diào)查處置工作。經(jīng)調(diào)查，共有42名自述有癥狀游客進(jìn)行了登記，其中8人分別到亞布力鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和亞布力林區(qū)人民醫(yī)院就診，兩人診斷為急性胃腸炎，無住院患者。目前，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和哈爾濱市疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室連夜檢測結(jié)果，認(rèn)定患者為諾如病毒感染。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)治療，患者病情得到有效控制。

2019年3月15日傍晚至17日中午12點(diǎn)，福建工業(yè)學(xué)校有31名學(xué)生出現(xiàn)嘔吐腹瀉現(xiàn)象，經(jīng)福州空軍醫(yī)院和省立醫(yī)院金山分院等醫(yī)院治療后病情均已得到控制，無住院病例。福州市倉山區(qū)疾控中心采集部分發(fā)病學(xué)生樣本檢測初步判斷為諾如病毒感染，具體情況須由福州市疾控中心進(jìn)一步檢測判定。

2019年7月15日，北京朝陽區(qū)政府通報(bào)，朝陽豆各莊部分小區(qū)居民出現(xiàn)腹瀉，疾控部門立即開展調(diào)查。截至7月14日20時(shí)，49人到醫(yī)院就診，105人自述有癥狀未就診，52件標(biāo)本檢測出諾如病毒。相關(guān)部門已提取水樣進(jìn)行檢測，并對全部供水管網(wǎng)進(jìn)行排查。

2019年11月25日，美國一艘名為“諾唯真喜悅號”的游輪在航行中爆發(fā)諾如病毒疫情。該游輪從佛羅里達(dá)州出發(fā)，在經(jīng)過16天的航行之后抵達(dá)洛杉磯港。船上數(shù)百名乘客在游輪入港之后，被洛杉磯消防局醫(yī)護(hù)人員的指揮疏散，而尋求醫(yī)療救助的乘客已接受檢查和救治。其中，部分患病乘客在下船后已經(jīng)被隔離。

2020年1月，廣東梅州報(bào)告一起學(xué)校諾如病毒感染聚集性疫情，發(fā)病391例，無死亡。2月，美國路易斯安那州衛(wèi)生部門證實(shí)該州西南部一家賭場爆發(fā)諾如病毒，至少200人出現(xiàn)不適。

2020年11月25日晚，四川省自貢市一幼兒園50多名學(xué)生先后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀，截至26日上午，已有30余名發(fā)病學(xué)生被送往自貢市第一醫(yī)院、新四院救治。事發(fā)后，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、疾控、教育等相關(guān)部門迅速介入調(diào)查。26日中午，自貢市沿灘區(qū)衛(wèi)生健康局對外通報(bào)稱，經(jīng)疾控部門核酸檢測確認(rèn)，此次嘔吐事件為諾如病毒感染。9

2021年1月21日至22日，廣西河池市宜州區(qū)7所學(xué)校有學(xué)生相繼出現(xiàn)腹痛、嘔吐等癥狀，經(jīng)送醫(yī)診斷，共有85名學(xué)生留院觀察治療，無重癥病例。宜州區(qū)疾控中心采樣檢測結(jié)果確定為諾如病毒感染。10

2021年4月15日，浙江臺州溫嶺新河鎮(zhèn)長嶼中學(xué)多名家長反映，孩子從4月13日晚上出現(xiàn)嘔吐和腹瀉現(xiàn)象。溫嶺疾控中心一工作人員回復(fù)稱：經(jīng)過檢測，是諾如病毒感染。11

2021年11月27日起，廣州科技職業(yè)技術(shù)大學(xué)陸續(xù)有學(xué)生出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐、伴隨發(fā)熱等癥狀。截至11月30日上午8時(shí)，校內(nèi)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐、伴隨發(fā)熱等癥狀共有315人，其中初步確診為諾如病毒陽性24人。

截至2021年11月30日12時(shí)，校內(nèi)已確診為諾如病毒陽性學(xué)生患者18人。校內(nèi)有自感不適癥狀的共315人接受隔離(含已確診的18人)。經(jīng)治療，18位確診學(xué)生癥狀已消除，仍需隔離觀察72小時(shí)。

2021年11月30日至12月1日，?？谑协偵絽^(qū)一幼兒園有33名師生陸續(xù)出現(xiàn)嘔吐腹瀉癥狀其中幼兒31人，教師2人。事發(fā)后當(dāng)?shù)丶部刂行木o急派出專業(yè)人員到幼兒園開展調(diào)查處理并對相關(guān)班級公共區(qū)域進(jìn)行消毒滅殺的工作。

2022年3月消息，據(jù)中國農(nóng)業(yè)大學(xué)官網(wǎng)消息，有部分西校區(qū)學(xué)生和職工突感不適，并有腹瀉、嘔吐等癥狀，學(xué)校立即組織排查，并及時(shí)隔離了患者。經(jīng)疾控部門查實(shí)，為冬春季易發(fā)的諾如病毒感染。這是一種通過接觸傳播的傳染性較強(qiáng)的胃腸道傳染病。學(xué)校正在政府疾控部門的專業(yè)指導(dǎo)下，啟動應(yīng)急預(yù)案，開展流行病學(xué)調(diào)查，對涉病場所和公共場所進(jìn)行了全面消毒。