抑郁癥

臨床表現(xiàn)

抑郁癥的官方臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類(lèi)第十一版（ICD-11）、美國(guó)精神病學(xué)會(huì)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）（DSM-5）、中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）這三個(gè)版本。

ICD-11

根據(jù)衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類(lèi)第十一版（ICD-11）2診斷標(biāo)準(zhǔn)，抑郁障礙為心境障礙的一個(gè)亞組，包括單次發(fā)作的抑郁障礙、復(fù)發(fā)性抑郁障礙、惡劣心境障礙、混合型抑郁和焦慮障礙幾個(gè)主要類(lèi)型，還包含其他特指的抑郁障礙及未特指的抑郁障礙。

（1）單次發(fā)作抑郁障礙：

既往沒(méi)有抑郁發(fā)作事，存在或有一次抑郁發(fā)作。抑郁發(fā)作特點(diǎn)表現(xiàn)為在至少持續(xù)的兩周，幾乎每天的抑郁心境或?qū)顒?dòng)的興趣減少，并伴有其他癥狀，如注意力不集中、無(wú)價(jià)值感、過(guò)度的內(nèi)疚自罪感、無(wú)望感，反復(fù)出現(xiàn)死亡或自殺觀念，睡眠或食欲改變，精神運(yùn)動(dòng)激越或遲鈍，精力減退或疲勞等。以前從未出現(xiàn)過(guò)任何躁狂、輕躁狂或混合發(fā)作等雙相情感障礙表現(xiàn)；

（2）復(fù)發(fā)性抑郁障礙：

有病史或至少兩次抑郁發(fā)作，兩次發(fā)作間隔至少數(shù)月沒(méi)有明顯心境障礙；

（3）惡劣心境障礙：

持續(xù)兩年或更長(zhǎng)時(shí)間的抑郁情緒，患者持續(xù)一天中大部分時(shí)間，且病程中大多數(shù)時(shí)間都存在抑郁心境。抑郁癥狀包括情緒低落或?qū)顒?dòng)的興趣或樂(lè)趣明顯減退。有多種焦慮癥狀，包括緊張、焦慮，無(wú)法控制擔(dān)憂的想法，擔(dān)心可怕的事情發(fā)生，難以放松，或交感神經(jīng)癥狀。單獨(dú)考慮抑郁或焦慮癥狀，都不能達(dá)到診斷為其他一種抑郁障礙、焦慮障礙或恐懼障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（4）混合型抑郁和焦慮障礙：

兩周或更長(zhǎng)時(shí)間，患者同時(shí)出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀。

DSM-5

根據(jù)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）（DSM-5）3，重性抑郁障礙特征為抑郁心境或者興趣或愉悅感減退的發(fā)作持續(xù)至少2周，并伴有典型的相關(guān)癥狀（如睡眠、食欲、或活動(dòng)水平的改變；疲勞、注意力難以集中；無(wú)價(jià)值感或過(guò)度自責(zé)；自殺觀念或行為），必須區(qū)別于雙相情感障礙。以過(guò)去的兩周為一個(gè)周期；需要有至少5個(gè)，或者5個(gè)以上的癥狀；在癥狀1和2中至少需要有一個(gè)符合：

1. 抑郁心境（感到哀傷，空洞，絕望等）

2. 顯著的日常(娛樂(lè))活動(dòng)的減少

3. 體重的明顯改變，或者胃口的改變

4. 睡眠困擾(失眠或輕度睡眠困擾)

5. 日常行為的多動(dòng)或者行動(dòng)遲緩

6. 感到勞累

7. 感到無(wú)用，自責(zé)

8. 無(wú)法集中注意力，決策力下降

9. 不斷地想到死亡，自殺念頭但是沒(méi)有計(jì)劃

CCMD-3

根據(jù)中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）4，臨床上抑郁癥的病癥標(biāo)準(zhǔn)以心境低落為主，并至少有以下4項(xiàng):

1. 興趣喪失、無(wú)愉快感;
2. 精力減退或疲乏感;
3. 精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越;
4. 自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感;
5. 聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降;
6. 反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為 ;
7. 睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多;
8. 食欲降低或體重明顯減輕;
9. 性欲減退。

疾病辨析

抑郁情緒不等同于抑郁癥

臨床抑郁癥與普通的悲傷情緒并沒(méi)有本質(zhì)上的區(qū)別，都是同一個(gè)情緒系統(tǒng)的產(chǎn)物，某種意義上來(lái)說(shuō)區(qū)別只是程度問(wèn)題。

抑郁是一種心境，是一種正常的暫時(shí)性情緒反應(yīng)，可能表現(xiàn)為悲傷、思維困難、注意力不集中、食欲和睡眠時(shí)間明顯增加或減少，通常只會(huì)持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。

抑郁癥則是一種常見(jiàn)的精神障礙， “心情持續(xù)低落、興趣和愉快感喪失至少兩周” 為其核心標(biāo)準(zhǔn)，并并伴有典型的相關(guān)癥狀，如疲勞、注意力難以集中，無(wú)價(jià)值感或過(guò)度自責(zé)，飲食，睡眠，體重等軀體情況的改變（如體重降低，睡眠質(zhì)量差）等。

重性抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)要求至少2周的持續(xù)時(shí)間，并且通常臨床抑郁癥的持續(xù)時(shí)間要長(zhǎng)得多，為4-6個(gè)月。

臨床抑郁癥具有更大的強(qiáng)度和更長(zhǎng)的持續(xù)時(shí)間，比普通的悲傷情緒更難應(yīng)對(duì)，而且造成的損害遠(yuǎn)多于普通悲傷。臨床抑郁癥可能影響人們工作、上學(xué)、照顧孩子或維持人際關(guān)系的能力。在嚴(yán)重的情況下，抑郁癥患者可能臥床不起、無(wú)法保持個(gè)人衛(wèi)生或無(wú)法工作，不同癥狀容易互相影響并層層疊加，形成一個(gè)惡性循環(huán)。

雙相情感障礙與抑郁癥

雙相情感障礙與抑郁癥的最大區(qū)別在于心理表現(xiàn)不同。雙相情感障礙患者通常面臨兩組不同的情緒問(wèn)題，除了抑郁，還有躁狂或輕躁狂發(fā)作。躁狂期表現(xiàn)為情緒過(guò)分愉快，思維敏捷、語(yǔ)速加快，大腦高速運(yùn)轉(zhuǎn)；有想與其他人交流、社交的沖動(dòng)；過(guò)分自信，精力、體力旺盛；少睡眠或無(wú)睡眠；煩躁，長(zhǎng)時(shí)間處于興奮狀態(tài)，難以自控等。

雙相情感障礙患者會(huì)經(jīng)歷在抑郁的低谷與（輕）躁狂的高峰間的反復(fù)動(dòng)蕩搖擺。這種困難是雙相情感障礙的典型形式，也與其高住院率及高自殺率有關(guān)。 一些研究人員還認(rèn)為，雙相情感障礙比單相情感障礙受到遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素的影響更大。由于這些差異，包括《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》在內(nèi)的傳統(tǒng)診斷體系會(huì)將抑郁癥和雙相情感障礙進(jìn)行區(qū)分。

疾病歷史

“抑郁”一詞來(lái)源于拉丁動(dòng)詞“deprimere,”，意思是“壓下去”。 類(lèi)似于我們現(xiàn)在所知的抑郁癥癥狀的書(shū)面記載可以追溯到公元前二千年的美索不達(dá)米亞（Mesopotamia）。其中有一段文字描述了當(dāng)一個(gè)人遭受了長(zhǎng)時(shí)間的不幸后：

他躲在臥室，嚇得渾身發(fā)抖，四肢虛弱到了極點(diǎn)。若他對(duì)神與國(guó)王懷有憤怒；若他時(shí)常驚恐萬(wàn)分，噩夢(mèng)連連，晝夜難眠；若他（由于）缺少食物和飲水而虛弱；若他（在交談時(shí)）忘記想說(shuō)的話；那么，是（他的）神將憤怒降于他身上。

在這些文字中，抑郁癥通常被認(rèn)為是一種精神問(wèn)題而非身體問(wèn)題（可能是由惡魔附身引起的）。人們通常不會(huì)尋求醫(yī)生的幫助，而是需要向牧師祈禱。

在古希臘，希波克拉底(Hippocrates)5認(rèn)為抑郁癥由四種體液——黃膽汁、黑膽汁、粘液和血液——失衡引起，歸因于脾臟中過(guò)量的黑膽汁。抑郁癥這個(gè)詞就源自古希臘詞“melas”(黑色)和“kholé”(膽汁”)。抑郁癥被在他的《格言》(Aphorisms)中描述為一種具有特定精神和身體癥狀的生理疾病，他將“長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的恐懼和沮喪”描述為疾病的癥狀。希波克拉底的首選療法是通過(guò)放血、沐浴、鍛煉和飲食來(lái)調(diào)整情緒。

我國(guó)最早關(guān)于抑郁的記載在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，這部著作用了大量的篇幅來(lái)描述“憂”“悲”以及“不樂(lè)”等抑郁癥的典型癥狀。漢朝，醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中做出了“喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”的癥狀形容。元朝，朱震亨在《丹溪心法》中將“郁”區(qū)分為氣郁、濕郁、熱郁、痰郁、血郁以及食郁。明朝，張介賓在《景岳全書(shū)》中，將“郁”定義為病，并將其細(xì)分為怒郁、思郁和憂郁三個(gè)亞型。7

在20世紀(jì)60年代和70年代，躁狂抑郁癥只是指一種情緒障礙（現(xiàn)在最常見(jiàn)的是雙相情感障礙），與（單極）抑郁癥有所區(qū)別。單極和雙相這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)是由德國(guó)精神病學(xué)家卡爾·克萊斯特（Karl Kleist）創(chuàng)造的。20世紀(jì)也迎來(lái)了更加標(biāo)準(zhǔn)化的抑郁癥診斷，也是目前的主流診斷標(biāo)準(zhǔn)。為了能夠用與生理疾病類(lèi)似的處理方法診治精神疾病，心理學(xué)家和精神病學(xué)家于1952年編寫(xiě)了第一本《美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（American Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM）。3

流行病學(xué)（全球狀況、年齡、性別）

據(jù)世衛(wèi)組織統(tǒng)計(jì)顯示，全球約3.8%的人口飽受抑郁癥的困擾，包括5%的成年人（4%的男性和6%的女性）和5.7%的60歲以上老年人，總量約為2.8億人。9

女性患抑郁癥的可能性約比男性高50%。在全球范圍內(nèi)，超過(guò)10%的孕婦和剛分娩的婦女經(jīng)歷過(guò)抑郁癥10。每年超過(guò)70萬(wàn)人因抑郁癥自殺，而自殺是15-29歲青少年的第四大死亡原因。

盡管存在已知的有效精神障礙治療方法，但中低收入國(guó)家超過(guò)75%的人沒(méi)有條件得到治療11，影響因素包括某些國(guó)家或地區(qū)缺乏對(duì)心理健康護(hù)理的投資、缺乏訓(xùn)練有素的醫(yī)療保健工作者、社會(huì)對(duì)精神障礙的污名化和恥辱觀念等。

疾病分類(lèi)

根據(jù)癥狀的數(shù)量、類(lèi)型及嚴(yán)重程度，抑郁發(fā)作可分為輕度、中度和重度。

在最新版的衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類(lèi)第十一版（ICD-11）中，抑郁癥（L2-6A7 抑郁障礙）的分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類(lèi)第十一版（ICD-11）定義抑郁發(fā)作需要以下至少五種癥狀的同時(shí)存在，這些癥狀必須幾乎每天大部分時(shí)間出現(xiàn)，持續(xù)至少兩周。必須包括其中之一：抑郁情緒或?qū)顒?dòng)的興趣和快感明顯減少。

具體癥狀

1. 抑郁情緒；
2. 興趣或快感減少；
3. 注意力或決策能力減退；
4. 自我價(jià)值感低下或不當(dāng)?shù)淖飷焊校?/li>
5. 對(duì)未來(lái)失去希望；
6. 反復(fù)出現(xiàn)的死亡或自殺念頭或自殺嘗試；
7. 顯著的睡眠障礙或過(guò)度睡眠；
8. 食欲或體重顯著變化；
9. 心境激動(dòng)或遲鈍；
10. 能量減少或疲勞。

6A70 單次發(fā)作抑郁障礙

單次發(fā)作抑郁障礙（Single episode depressive disorder） 表現(xiàn)為1次抑郁發(fā)作，且既往無(wú)抑郁發(fā)作史。抑郁發(fā)作表現(xiàn)為一段時(shí)間內(nèi)幾乎每天的抑郁心境、或?qū)顒?dòng)的興趣減少，持續(xù)至少兩周，并伴有其他癥狀，如：集中注意力的困難，無(wú)價(jià)值感、或過(guò)度而不適當(dāng)?shù)膬?nèi)疚自罪，無(wú)望感，反復(fù)的死亡或自殺的想法，睡眠或食欲的變化，精神運(yùn)動(dòng)性的激越或遲滯，精力減退或乏力。既往從未經(jīng)歷過(guò)躁狂、混合性或輕躁狂發(fā)作（若有，則考慮雙相障礙）。

6A70.0 單次發(fā)作抑郁障礙，輕度發(fā)作

診斷單次發(fā)作抑郁障礙，輕度發(fā)作，需滿(mǎn)足抑郁發(fā)作的定義性需求，同時(shí)處于程度較輕的抑郁發(fā)作。任何抑郁癥狀都不應(yīng)達(dá)到強(qiáng)烈的水平。輕度抑郁發(fā)作的個(gè)體通常在進(jìn)行日常工作、社交或家務(wù)活動(dòng)中有一些困難，但不嚴(yán)重。發(fā)作時(shí)無(wú)幻覺(jué)或妄想。

6A70.1 單次發(fā)作抑郁障礙，不伴精神病性癥狀的中度發(fā)作

診斷單次發(fā)作抑郁障礙，不伴精神病性癥狀的中度發(fā)作，需滿(mǎn)足抑郁發(fā)作的定義性需求，既往無(wú)抑郁發(fā)作史，同時(shí)處于中等程度的抑郁發(fā)作，且發(fā)作中不存在妄想或幻覺(jué)。抑郁發(fā)作表現(xiàn)為一段時(shí)間內(nèi)幾乎每天的抑郁心境、或?qū)顒?dòng)的興趣減少，持續(xù)至少兩周，并伴有其他癥狀，如：集中注意力的困難，無(wú)價(jià)值感、或過(guò)度而不適當(dāng)?shù)膬?nèi)疚自罪，無(wú)望感，反復(fù)的死亡或自殺的想法，睡眠或食欲的變化，精神運(yùn)動(dòng)性的激越或遲滯，精力減退或乏力。中度抑郁發(fā)作可有少許癥狀表現(xiàn)突出，或整體癥狀略微突出。中度抑郁發(fā)作的個(gè)體通常在進(jìn)行日常工作、社交或家務(wù)活動(dòng)中有相當(dāng)程度的困難，但在一些領(lǐng)域仍保有功能。

6A70.2 單次發(fā)作抑郁障礙，伴精神病性癥狀的中度發(fā)作

診斷單次發(fā)作抑郁障礙，不伴精神病性癥狀的中度發(fā)作，需滿(mǎn)足中度抑郁發(fā)作的定義性需求，既往無(wú)抑郁發(fā)作史，同時(shí)處于中等程度的抑郁發(fā)作，且發(fā)作中有妄想或幻覺(jué)。

6A70.3 單次發(fā)作抑郁障礙，不伴精神病性癥狀的重度發(fā)作

診斷單次發(fā)作抑郁障礙，不伴精神病性癥狀的重度發(fā)作，需滿(mǎn)足抑郁發(fā)作的定義性需求，同時(shí)處于程度嚴(yán)重的抑郁發(fā)作，且發(fā)作中不存在妄想或幻覺(jué)。抑郁發(fā)作表現(xiàn)為一段時(shí)間內(nèi)幾乎每天的抑郁心境、或?qū)顒?dòng)的興趣減少，持續(xù)至少兩周，并伴有其他癥狀，如：集中注意力的困難，無(wú)價(jià)值感、或過(guò)度而不適當(dāng)?shù)膬?nèi)疚自罪，無(wú)望感，反復(fù)的死亡或自殺的想法，睡眠或食欲的變化，精神運(yùn)動(dòng)性的激越或遲滯，精力減退或乏力。重度抑郁發(fā)作中，較多或大多數(shù)的癥狀表現(xiàn)突出，或一些癥狀表現(xiàn)尤為強(qiáng)烈。重度抑郁發(fā)作的個(gè)體在個(gè)人、家庭、社交、學(xué)業(yè)、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域中無(wú)法保有功能，或功能?chē)?yán)重受限。

6A70.4 單次發(fā)作抑郁障礙，伴精神病性癥狀的重度發(fā)作

診斷單次發(fā)作抑郁障礙，伴精神病性癥狀的重度發(fā)作，需滿(mǎn)足抑郁發(fā)作的定義性需求，同時(shí)處于程度嚴(yán)重的抑郁發(fā)作，且發(fā)作中存在妄想或幻覺(jué)。

6A70.Z 當(dāng)前發(fā)作未指定嚴(yán)重程度的循環(huán)性抑郁障礙

在滿(mǎn)足抑郁發(fā)作的定義要求和有先前抑郁發(fā)作的歷史的情況下，如果無(wú)法確定當(dāng)前發(fā)作的嚴(yán)重程度，則可診斷為當(dāng)前發(fā)作未指定嚴(yán)重程度的循環(huán)性抑郁障礙。

6A71 復(fù)發(fā)性抑郁障礙

至少兩個(gè)月前有過(guò)另一次發(fā)作。

此外，還有物質(zhì)/藥物所致的抑郁障礙、惡劣心境障礙、混合性抑郁焦慮障礙、破壞性心境失調(diào)障礙等。根據(jù)發(fā)病的年齡，還有兒童抑郁癥、老年抑郁癥等。

發(fā)病機(jī)制（影響因素）

抑郁癥的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但目前的研究顯示，家族遺傳史、童年創(chuàng)傷、腦結(jié)構(gòu)與腦網(wǎng)絡(luò)連接異常、神經(jīng)質(zhì)和內(nèi)傾性的人格特征、重大創(chuàng)傷事件等均有明顯影響。

一些特定的風(fēng)險(xiǎn)因素，如低收入、健康因素、疼痛、身體質(zhì)量指數(shù)和慢性病的數(shù)量與抑郁癥發(fā)病率密切相關(guān)。12

生物因素

在制藥公司和媒體的推動(dòng)下，20世紀(jì)八、九十年代的主流觀點(diǎn)認(rèn)為抑郁癥源于化學(xué)失衡，比如抑郁癥的血清素失衡理論13。但目前，還沒(méi)有可靠的檢測(cè)方法可以確定一個(gè)人的大腦中是否存在化學(xué)物質(zhì)失衡?；瘜W(xué)失衡并不用于抑郁癥的診斷，而在抑郁癥治療期間，這種所謂的不平衡狀態(tài)也并不會(huì)得到監(jiān)測(cè)?？挂钟羲幬锔淖兩窠?jīng)遞質(zhì)水平的速度非?？欤@些藥物的抗抑郁作用通常需要數(shù)周的時(shí)間才能見(jiàn)效。此外，抗抑郁藥物的實(shí)際功效并不盡如人意，它們對(duì)大約三分之一的病人根本不起作用。上述問(wèn)題表明，簡(jiǎn)單地用化學(xué)失衡理論解釋抑郁癥是十分片面的。

遺傳因素

若父母（一方）患有抑郁癥，其子女罹患抑郁癥（和其它心理健康問(wèn)題）的可能性是常人的兩到三倍14。

家庭環(huán)境的差異可能是部分原因。例如，抑郁的父母會(huì)損害家庭動(dòng)態(tài)關(guān)系。抑郁癥患者的育兒方式往往更為嚴(yán)厲，可能引發(fā)沖突。研究表明，基因可以部分解釋抑郁癥的家族風(fēng)險(xiǎn)。雙生子研究對(duì)于遺傳相似性能夠在多大程度上預(yù)測(cè)抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了探索15。其中，同卵雙胞胎（遺傳相似性為100%）和異卵雙胞胎（遺傳相似性為50%）之間的比較研究非常關(guān)鍵。如果說(shuō)基因可以解釋抑郁，那么與異卵雙胞胎相比，同卵雙胞胎間的抑郁水平應(yīng)該更為相近。雙生子研究證實(shí)了這一假說(shuō)，并且讓我們可以用數(shù)字來(lái)回答抑郁癥的遺傳力問(wèn)題——大約30-40%的抑郁癥患病風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自于遺傳變異。但是，遺傳變異可以在很大程度上解釋抑郁癥的患病風(fēng)險(xiǎn)，但我們既無(wú)法確定具體哪些基因與此有關(guān)，也不清楚這些可能的不良基因是如何作用的。因?yàn)橐钟舭Y是一種多基因疾病，與大量遺傳變異的共同作用有關(guān)；每一種遺傳變異都只起微效作用，都不是引發(fā)抑郁癥的充分或者必要因素。

在被某個(gè)特定因素激活前，抑郁癥的遺傳易感性可能會(huì)一直處于休眠狀態(tài)。例如，一個(gè)具有遺傳易感性的人直到遭遇了環(huán)境逆境可能才會(huì)患上抑郁癥。這種“基因-環(huán)境相互作用”所帶來(lái)的復(fù)雜性，也使我們更難根據(jù)基因信息采取行動(dòng)。

心理因素

心理因素指的是與一個(gè)人的思想、情感、信念、態(tài)度、人格等相關(guān)的一些因素。這些因素可能影響一個(gè)人對(duì)自己、他人和世界的看法，也可能影響一個(gè)人對(duì)壓力和挫折的應(yīng)對(duì)方式。心理因素主要有以下幾類(lèi)：

**喪失：**喪失指的是失去了對(duì)自己重要或有意義的東西，如親人、朋友、工作、健康、愛(ài)情等。喪失會(huì)引起悲傷和失落，如果這些情緒不能得到有效地表達(dá)和處理，就可能轉(zhuǎn)化為抑郁。

**自我：**自我指的是一個(gè)人對(duì)自己的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)。如果一個(gè)人有過(guò)高或過(guò)低的自我期望，或者有脆弱或否定的自我評(píng)價(jià)，就可能導(dǎo)致自我挫敗或自我攻擊，從而產(chǎn)生抑郁。

**內(nèi)在化：**內(nèi)在化指的是一個(gè)人將外部環(huán)境中的要求或壓力內(nèi)化為自己內(nèi)心世界中的規(guī)范或批評(píng)。如果一個(gè)人有一個(gè)嚴(yán)厲、挑剔的父母，他可能會(huì)內(nèi)化一個(gè)嚴(yán)厲、挑剔的父母到自己的內(nèi)心世界，成為自己的超我。當(dāng)他無(wú)法滿(mǎn)足超我的要求時(shí)，他就會(huì)感到罪惡和自責(zé)，從而產(chǎn)生抑郁。

**個(gè)性特征：**個(gè)性特征指的是一個(gè)人在思想、情感、行為等方面所表現(xiàn)出的一些穩(wěn)定的特點(diǎn)，如敏感、多疑、情緒不穩(wěn)定、堅(jiān)強(qiáng)、悲觀、自信心低等。這些特征可能影響一個(gè)人對(duì)壓力和挫折的敏感度和應(yīng)對(duì)方式，也可能影響一個(gè)人與他人和環(huán)境的互動(dòng)方式。如果一個(gè)人有一些不利于心理健康的個(gè)性特征，就可能增加患上抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn) 。

社會(huì)、環(huán)境因素

社會(huì)因素指的是與一個(gè)人所處的社會(huì)環(huán)境和社會(huì)關(guān)系相關(guān)的一些因素，如家庭、學(xué)校、工作、文化、政治等。這些因素可能影響一個(gè)人的社會(huì)支持、社會(huì)地位、社會(huì)角色、社會(huì)適應(yīng)等方面，也可能導(dǎo)致一些社會(huì)問(wèn)題，如貧困、歧視、暴力、沖突等，進(jìn)而引發(fā)抑郁癥。

以下是幾種常見(jiàn)的社會(huì)因素：

1.婚姻狀況：婚姻的不滿(mǎn)意是發(fā)生抑郁癥的重要危險(xiǎn)因素，離異或分居或喪偶的個(gè)體發(fā)生抑郁癥的危險(xiǎn)性明顯高于婚姻狀況良好者;

2.經(jīng)濟(jì)狀況：低收入家庭中的主要成員易患抑郁癥：

3.生活事件。重大的突發(fā)或持續(xù)時(shí)間在2-3個(gè)月以上的生活事件對(duì)抑郁癥的發(fā)生構(gòu)成重要的影響。重要的生活事件常常指的是生活上短時(shí)間內(nèi)的重大變化（親人離世、財(cái)產(chǎn)損失、失業(yè)、遷居/轉(zhuǎn)學(xué)等的適應(yīng)問(wèn)題）以及影響長(zhǎng)期存在沒(méi)有解決的問(wèn)題（如人際關(guān)系不良、家庭關(guān)系不睦、工作困難等問(wèn)題），都是引起抑郁的危險(xiǎn)因素。這些事件可能對(duì)一個(gè)人產(chǎn)生重大的影響，要求他做出一些調(diào)整或改變。如果一個(gè)人不能適應(yīng)這些事件，或者認(rèn)為這些事件超出了自己的應(yīng)對(duì)能力，就可能產(chǎn)生壓力和焦慮，從而引發(fā)抑郁癥。

就診與治療

當(dāng)感到自己有相關(guān)癥狀，并持續(xù)2周以及2周以上時(shí)，應(yīng)及時(shí)到當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院的精神科或臨床心理科或精神專(zhuān)科醫(yī)院就醫(yī)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)家人、朋友有相關(guān)癥狀時(shí)，也應(yīng)該鼓勵(lì)他們積極就醫(yī)，避免病恥感從而導(dǎo)致病情加重。

已經(jīng)確診的患者，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥做治療，不可以擅自停藥、更改藥品或劑量，及時(shí)復(fù)查，在遭遇重大創(chuàng)傷事件后若有情緒變化，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

診斷流程

醫(yī)生詢(xún)問(wèn)基本信息，包括性別年齡職業(yè)等；關(guān)注患者的精神、情緒相關(guān)狀況?；颊咦栽V癥狀。醫(yī)生詢(xún)問(wèn)現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史等，排除物質(zhì)/藥物所致的抑郁障礙后，做出評(píng)估與診斷并在病歷上記錄。

相關(guān)檢查

自評(píng)量表：

- 9條目簡(jiǎn)易患者健康問(wèn)卷(PHQ-9)

- Zung氏抑郁自評(píng)量表抑郁自評(píng)量表(SDS)

- 貝克抑郁量表 (BDI)

- 快速抑郁癥癥狀自評(píng)問(wèn)卷(QIDS-SR)

- 90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表（SCL-90）

他評(píng)量表：

- 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)

- 蒙哥馬利抑郁量表(MADRS)（也可用于自評(píng)）

治療方法

藥物治療

鹽酸氟西汀、阿普唑侖、鹽酸舍曲林片、鹽酸文拉法辛等，需謹(jǐn)遵醫(yī)囑、定時(shí)定量服用，擅自停藥或改藥可能會(huì)產(chǎn)生不良影響——包括增加抑郁癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

1. 抗抑郁劑

（1）單獨(dú)使用

① 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），一線藥物（1級(jí)證據(jù)）。

SSRIs是抑郁癥治療中最常用的藥物種類(lèi)，以氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭及艾司西酞普蘭等藥物為代表。單獨(dú)使用時(shí)各藥治療效果無(wú)顯著差異。

② 5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs），一線藥物（1級(jí)證據(jù)）。

文拉法辛、度洛西汀及米那普侖治療抑郁癥的臨床證據(jù)明確，效果與SSRIs相當(dāng)，其中文拉法辛單獨(dú)使用時(shí)的臨床治愈率優(yōu)于SSRIs類(lèi)藥物。

③ 去甲腎上腺素及多巴胺再攝取抑制劑（NDRI），一線藥物（1級(jí)證據(jù)）。

安非他酮治療抑郁癥的療效被證明與SSRIs及SNRIs相當(dāng)。

④ 其他抗抑郁劑

褪黑激素受體MT1、MT2激動(dòng)劑和5-羥色胺受體5-HT2C拮抗劑以阿戈美拉汀為代表，其可能通過(guò)使生物節(jié)律恢復(fù)同步化而起到抗抑郁作用，在療效及預(yù)防復(fù)發(fā)方面優(yōu)于安慰劑，整體療效與SSRIs及SNRIs相當(dāng)（1級(jí)證據(jù)）。

多模式抗抑郁藥物以伏硫西汀為代表，通過(guò)抑制5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體介導(dǎo)的5-HT再攝取，同時(shí)調(diào)節(jié)多種5-HT受體活性而發(fā)揮抗抑郁作用，其療效與SSRIs及SNRIs相當(dāng)（1級(jí)證據(jù)）。

去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑以米氮平為代表，因缺乏治療抑郁癥的高等級(jí)臨床證據(jù)推薦為二線藥物（3級(jí)證據(jù)）。

三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑（TCAs）以丙咪嗪、阿米替林、多塞平等藥物為代表，在伴有焦慮癥狀的重度抑郁癥中療效明確，但臨床應(yīng)用中存在安全性及耐受性問(wèn)題，故推薦為二線用藥（1級(jí)證據(jù)）。

單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）在臨床中已逐漸被淘汰，不予推薦。

（2）抗抑郁劑聯(lián)合使用

在抑郁癥的臨床治療中，單藥使用效果往往欠佳，尤其在焦慮癥狀改善方面，因此抗抑郁劑聯(lián)合使用在臨床上十分普遍。文拉法辛聯(lián)合米氮平的聯(lián)合用藥方案在臨床應(yīng)用較為廣泛，但這一方案始終缺乏高等級(jí)臨床證據(jù)。此外，聯(lián)合用藥不可避免地存在高劑量及藥物相互作用問(wèn)題，其帶來(lái)的不良反應(yīng)往往較多，真實(shí)療效尚待商榷，故暫不推薦。

2. 增效藥物使用

對(duì)抗抑郁劑治療應(yīng)答不佳的抑郁癥患者，常聯(lián)合非典型抗精神病藥、抗焦慮藥及苯二氮?類(lèi)藥物進(jìn)行增效治療。

（1）非典型抗精神病藥

美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)阿立哌唑、喹硫平緩釋片、奧氮平及依匹哌唑4種非典型抗精神病藥可與抗抑郁劑聯(lián)用，作為難治性抑郁癥的增效治療。

結(jié)合最新文獻(xiàn)，推薦：

喹硫平緩釋片單藥使用或聯(lián)合抗抑郁劑為一線治療（1級(jí)證據(jù)）；

阿立哌唑聯(lián)合抗抑郁劑為一線治療（1級(jí)證據(jù)）；

奧氮平聯(lián)合氟西?。▕W氟合劑）為二線治療(1級(jí)證據(jù))；

依匹哌唑聯(lián)合抗抑郁劑為二線治療（1級(jí)證據(jù)）；

魯拉西酮單藥使用或聯(lián)合抗抑郁劑為二線治療（2級(jí)證據(jù)）。

（2）抗焦慮藥

以丁螺環(huán)酮及坦度螺酮為代表的抗焦慮藥可改善焦慮癥患者的認(rèn)知功能，常作為抑郁癥的增效劑。其中丁螺環(huán)酮增效抑郁癥治療臨床證據(jù)明確，為一線藥物（1級(jí)證據(jù)），坦度螺酮尚缺乏高等級(jí)臨床證據(jù)，暫不予推薦。

（3）苯二氮?類(lèi)藥物

苯二氮?類(lèi)藥物可在短期內(nèi)快速緩解抑郁癥患者顯著的焦慮癥狀及伴隨的睡眠障礙，因此常作為治療初期的增效劑。但臨床使用中應(yīng)充分考慮其藥理特性帶來(lái)的不良反應(yīng)及濫用風(fēng)險(xiǎn)，在癥狀緩解后盡快停用。

藥物治療的持續(xù)時(shí)間差異很大。臨床研究通常在短期內(nèi)（如12周）評(píng)估藥物的療效。對(duì)于那些治療中有效果的患者，通常會(huì)建議繼續(xù)服用藥物，即所謂的“維持治療”。一些對(duì)患者進(jìn)行一年或更長(zhǎng)時(shí)間的長(zhǎng)期追蹤研究發(fā)現(xiàn)，與沒(méi)有繼續(xù)進(jìn)行抗抑郁治療的患者相比，繼續(xù)使用抗抑郁藥可以防止病情復(fù)發(fā)，這為維持治療提供了支撐證據(jù)。對(duì)于抑郁癥多次發(fā)作的人，許多健康專(zhuān)業(yè)人員會(huì)建議長(zhǎng)期（甚至終生）維持抗抑郁藥治療，以防止癥狀復(fù)發(fā)。請(qǐng)務(wù)必在醫(yī)生指導(dǎo)下使用精神類(lèi)處方藥物。

心理治療

心理治療在抑郁癥治療中，尤其是存在明確社會(huì)心理應(yīng)激因素及認(rèn)知障礙的抑郁癥患者治療中起著重要作用。相較于藥物治療，心理治療有著更優(yōu)的長(zhǎng)期治療效果。目前有實(shí)證支持的心理療法主要有：認(rèn)知行為療法、精神動(dòng)力學(xué)療法、人際心理治療、接納與承諾療法等。患者具體需要采取哪一種治療方案，應(yīng)在專(zhuān)業(yè)精神的科醫(yī)生或心理治療師指導(dǎo)下進(jìn)行。

1. 認(rèn)知行為治療（CBT）聯(lián)合抗抑郁劑能夠顯著提高抑郁癥的臨床療效，推薦為一線方案（1級(jí)證據(jù)）。

2. 人際心理治療（IPT）在焦慮抑郁共病時(shí)能夠有效改善癥狀，但存在較高脫落率，推薦其輔助治療為二線方案（3級(jí)證據(jù)）。

3. 心理動(dòng)力學(xué)療法、接納與承諾療法（ACT）及正念療法在抑郁癥治療中被證明與抗抑郁劑單藥使用效果相當(dāng)，聯(lián)合抗抑郁劑使用效果更佳，但在抑郁癥治療中尚缺乏高質(zhì)量臨床證據(jù)，推薦輔助治療為二線方案（3級(jí)證據(jù)）。

4. 近年出現(xiàn)的一種新型心理治療方法——價(jià)值取向短程治療（VBT）在臨床研究中表現(xiàn)出對(duì)抑郁癥的確切療效，但因樣本量偏小，仍需進(jìn)一步研究，推薦其輔助治療為二線方案（3級(jí)證據(jù)）。

物理治療

臨床上針對(duì)抑郁癥常見(jiàn)的物理治療包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation, rTMS）、經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation, tDCS）、改良式電抽搐治療（modified electroconvulsive therapy, MECT）等。此外，磁抽搐治療（magnetic seizure therapy, MST）、深部腦刺激（deep brain stimulation, DBS）、迷走神經(jīng)刺激（vagus nerve therapy，VNS）等技術(shù)也在逐漸開(kāi)展。對(duì)于重度抑郁癥患者、處于急性發(fā)作期的抑郁癥患者或有自傷自殺傾向者，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況開(kāi)具相關(guān)治療。

1. 高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激被證明對(duì)抑郁癥具有確切療效，能夠緩解焦慮及抑郁癥狀，并改善認(rèn)知功能，推薦其聯(lián)合抗抑郁劑為一線治療（1級(jí)證據(jù)）。

2. 抗抑郁劑聯(lián)合MECT對(duì)抑郁癥治療效果確切，因其安全性及不良反應(yīng)推薦為二線治療（1級(jí)證據(jù)）。

3. 光照療法、電針加艾灸療法等抑郁癥輔助治療手段在臨床上逐漸開(kāi)展，但其尚缺乏高質(zhì)量臨床證據(jù)。17

除此之外，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、均衡飲食、保證充足睡眠、不熬夜、尋找到適合自己的解壓方式、保持適度社交等，都對(duì)抑郁癥的治療與恢復(fù)有正面推動(dòng)作用。