慢性胃炎：潛藏的胃癌元兇？如何有效管理和治療？

慢性胃炎是我國(guó)人群常見的消化系統(tǒng)疾病。研究顯示，我國(guó)慢性胃炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，自2003年起至2012年，發(fā)病率升高87.8%。另外有一項(xiàng)項(xiàng)研究顯示，目前我國(guó)基于內(nèi)鏡診斷的慢性胃炎患病率接近90%。

一、慢性胃炎是胃癌發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素

慢性胃炎根據(jù)胃鏡和病理下是否存在黏膜萎縮分為慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎（CAG）。慢性胃炎尤其是CAG的患病率，一般隨著患者年齡的增長(zhǎng)而上升，與性別關(guān)系不大，且不同國(guó)家和地區(qū)之間存在較大差異，中國(guó)和日本的胃炎患病率明顯高于其他國(guó)家，與胃癌的發(fā)病率呈正相關(guān)。在胃癌篩查流程的實(shí)際應(yīng)用中，通過胃鏡檢查和病理活組織檢查證實(shí)的CAG和上皮內(nèi)瘤變（IN）等病變狀態(tài)的比例高達(dá)30%。 Correa等最早提出腸型胃癌（占胃癌80%以上）的發(fā)生模式為正常胃黏膜→慢性炎癥→萎縮性胃炎→腸化生→IN→胃癌，并認(rèn)為IN是胃癌前病變。

荷蘭一項(xiàng)研究分析了22 365例患者5年間的胃鏡隨訪數(shù)據(jù)，結(jié)果認(rèn)為胃黏膜萎縮患者的胃癌年發(fā)生率為0.1%，胃黏膜萎縮合并腸化生者年胃癌發(fā)生率為0.25%，胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者胃癌年發(fā)生率為0.6%。

因此，積極防治慢性胃炎對(duì)預(yù)防胃癌至關(guān)重要。

二、慢性胃炎的內(nèi)鏡隨訪策略

加強(qiáng)內(nèi)鏡隨訪是影響CAG轉(zhuǎn)歸的重要手段，若活檢病理結(jié)果提示輕度萎縮，建議患者每3年進(jìn)行1次內(nèi)鏡和病理隨訪，如有胃癌家族史則需要每1~2年監(jiān)測(cè)1次；若已經(jīng)發(fā)生中至重度萎縮伴腸化生，建議每年隨訪1次；若出現(xiàn)低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，特別是中度異型增生者，建議進(jìn)一步精查胃鏡并將隨訪頻率增加至每6個(gè)月1次；若有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者，建議確診后立即行早期內(nèi)鏡或手術(shù)治療；自身免疫性萎縮性胃炎呈持續(xù)性進(jìn)展，建議每3年進(jìn)行1次內(nèi)鏡隨訪。 因我國(guó)人口基數(shù)大，內(nèi)鏡和病理檢查難以用于大規(guī)模篩查，但是可以通過非侵入性血清學(xué)檢測(cè)先預(yù)測(cè)CAG轉(zhuǎn)歸情況，初篩出癌變高風(fēng)險(xiǎn)人群，再對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行有針對(duì)性的內(nèi)鏡隨訪。非侵入性檢測(cè)方法包括檢測(cè)血清胃蛋白酶原Ⅰ、血清胃蛋白酶原Ⅱ，以及兩者的比值，胃泌素17，血清幽門螺桿菌（H.pylori）抗體等，聯(lián)合檢測(cè)可用于篩查癌變高風(fēng)險(xiǎn)人群。

三、慢性胃炎的治療策略

1.根除H.pylori是治療CAG的首要措施

目前認(rèn)為H.pylori是慢性活動(dòng)性胃炎的主要病因，長(zhǎng)期或反復(fù)感染后部分患者可發(fā)生胃黏膜萎縮和腸化生甚至癌變。早在1994年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)和世界衛(wèi)生組織就將H.pylori定義為Ⅰ類致癌原，幾乎所有的H.pylori感染者(包括體檢證實(shí)的無癥狀感染者)都存在不同程度的慢性活動(dòng)性胃炎（即H.pylori胃炎），H.pylori感染是胃癌發(fā)生的環(huán)境因素中最重要且可控的因素。根除H.pylori可改善胃黏膜炎癥反應(yīng)，延緩或部分逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮。

標(biāo)準(zhǔn)H.pylori根除方案為鉍劑四聯(lián)方案（質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+2種抗菌藥物，治療10或14 d），根除治療完成4周后復(fù)查13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)，以評(píng)估根除治療的效果。

2.抑酸治療及對(duì)癥治療

慢性胃炎的產(chǎn)生與胃黏膜損傷因子如胃酸、胃蛋白酶過多或胃黏膜屏障功能減弱有關(guān)，損傷與保護(hù)機(jī)制無法達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡導(dǎo)致胃黏膜受損，因此，抑制胃酸和修復(fù)胃黏膜是慢性胃炎的基礎(chǔ)治療。當(dāng)前在臨床上廣泛使用的抑酸藥物包括質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、新一代抑酸藥物鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑等，對(duì)抑制胃酸、改善癥狀都有顯著療效。

胃黏膜保護(hù)劑可加強(qiáng)胃黏膜屏障功能，促進(jìn)胃黏膜糜爛愈合，一般與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用。伴有明顯焦慮和抑郁表現(xiàn)者，當(dāng)常規(guī)治療效果不佳或無效時(shí)，可加用抗抑郁或抗焦慮藥物作為補(bǔ)救治療，包括三環(huán)類抗抑郁藥或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等。

3.葉酸、中藥制劑的使用

既往研究認(rèn)為葉酸治療胃癌前狀態(tài)能使抑癌基因p53表達(dá)明顯升高、Bcl-2癌基因蛋白的表達(dá)下降，即葉酸通過增強(qiáng)癌前病變上皮細(xì)胞的凋亡而預(yù)防胃癌發(fā)生。《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)》中指出，某些維生素和微量元素硒可能降低胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性，對(duì)于部分體內(nèi)低葉酸水平者，適量補(bǔ)充葉酸可改善CAG的組織學(xué)改變。CAG的中醫(yī)診療共識(shí)意見中，將CAG分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證六型，分別采用柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸、黃芪建中湯、連樸飲、一貫煎合芍藥甘草湯、失笑散合丹參飲加減治療；中成藥如胃復(fù)春、摩羅丹等主治萎縮性胃炎。

4.對(duì)于內(nèi)鏡下有清晰邊界的胃黏膜低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，可考慮內(nèi)鏡微創(chuàng)治療

既往研究表明，38%～75%的低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變會(huì)自然消退，19%～50%會(huì)持續(xù)存在。未消退的病例中，有23%會(huì)在10～48個(gè)月內(nèi)進(jìn)展為惡性，另有報(bào)道低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?nèi)巳褐形赶侔┑哪臧l(fā)生率為0.6%。因此，對(duì)內(nèi)鏡下有清晰邊界的胃黏膜低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，可考慮進(jìn)行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。

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