銀齡健康 | 老年人靜脈血栓栓塞癥的防治

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是一個(gè)由深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）構(gòu)成的復(fù)雜疾病。在年輕人群中，靜脈血栓栓塞癥的年增長(zhǎng)率相對(duì)較低，約為1‰；然而，隨著年齡的增長(zhǎng)，這一增長(zhǎng)率在老年人群中顯著升高，達(dá)到6‰～8‰。值得注意的是，大約60%的靜脈血栓栓塞癥發(fā)生在65歲以上的老年人群中，而且隨著年齡的增長(zhǎng)，這一比例還在上升。這意味著年齡是一個(gè)重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，需要我們特別關(guān)注。

▏?yán)夏耆遂o脈血栓栓塞癥的流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素

一、老年人群靜脈血栓栓塞癥的流行病學(xué)特征：

1、老年人群靜脈血栓的發(fā)病率。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)大規(guī)模人群靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率的研究較少，而國(guó)外大樣本量數(shù)據(jù)顯示，歐洲人群靜脈血栓年發(fā)病率介于1.04‰～1.83‰之間。然而，我國(guó)靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率逐年升高，從2004年的0.28‰逐漸攀升至2016年的0.48‰。值得注意的是，靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)呈指數(shù)上升，50歲人群年發(fā)病率低于1‰，而80歲以上人群年發(fā)病率則高達(dá)6‰～8‰。此外，75歲以上老年人靜脈血栓發(fā)病率是50歲以下成年人的7～10倍。

2、老年靜脈血栓栓塞癥患者的死亡率。既往數(shù)據(jù)顯示，老年人靜脈血栓栓塞癥30天和1年死亡率分別為10.6%和23.0%。然而，由于只有部分死亡病例在生前得到正確診斷，實(shí)際上在結(jié)合尸檢數(shù)據(jù)后，老年人群靜脈血栓栓塞癥30天內(nèi)死亡率可能高達(dá)30%，且死因大多為肺栓塞。在我國(guó)一項(xiàng)多中心的研究中，盡管靜脈血栓栓塞癥死亡率在實(shí)施國(guó)家靜脈血栓栓塞防治項(xiàng)目（NCPPT）后有所下降，但仍保持在8.7%的高位。即便如此，老年靜脈血栓栓塞癥中發(fā)生肺栓塞的比例及相關(guān)死亡率仍明顯高于年輕患者。

二、老年人靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素近年來(lái)，高齡已被廣泛認(rèn)為是靜脈血栓栓塞癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人可能積累多個(gè)危險(xiǎn)因素，從而增加患靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。在老年患者中，通?？勺R(shí)別到幾個(gè)不同的危險(xiǎn)因素：

1、衰老導(dǎo)致的血管及凝血功能改變。隨著年齡的增長(zhǎng)，血管壁逐漸老化，膠原含量增多、彈性蛋白紊亂與斷裂導(dǎo)致內(nèi)皮自發(fā)性損傷，這可能是老年人靜脈血栓栓塞癥高發(fā)的原因之一。

2、創(chuàng)傷、手術(shù)及制動(dòng)。這些因素可能導(dǎo)致血管損傷、凝血系統(tǒng)激活以及制動(dòng)狀態(tài)下下肢靜脈血流減緩，這些都是靜脈血栓栓塞癥的重要危險(xiǎn)因素。血栓常在各種制動(dòng)狀態(tài)下發(fā)生，如各種創(chuàng)傷、手術(shù)后、重病臥床、骨折、失能、長(zhǎng)期坐輪椅等。老年人由于骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤等原因，更易遭受骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)等引發(fā)血栓的高危因素，因此更容易患上靜脈血栓栓塞癥。

3、隨著年齡的增長(zhǎng)，內(nèi)科基礎(chǔ)疾病和惡性腫瘤的發(fā)生率也隨之增加，這些疾病與血栓的發(fā)生密切相關(guān)。因此，內(nèi)科住院患者，特別是老年患者，應(yīng)被視為靜脈血栓栓塞癥的高危人群。同時(shí)，惡性腫瘤與血栓的關(guān)系復(fù)雜且密切，靜脈血栓栓塞癥不僅是腫瘤患者常見的并發(fā)癥，有時(shí)也可能是隱匿性腫瘤的征兆和信號(hào)，尤其是老年腫瘤患者，應(yīng)特別注意。

▏?yán)夏耆遂o脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而顯著增加，老年人由于各種基礎(chǔ)問(wèn)題，可能會(huì)進(jìn)一步增加血栓形成的可能性。惡性腫瘤常常處于高凝狀態(tài)，約19%～30%的靜脈血栓栓塞癥患者合并有惡性腫瘤，老年靜脈血栓栓塞癥患者發(fā)生惡性腫瘤及隱匿性癌的情況并不少見。腫瘤手術(shù)治療和化療也是靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素。高體質(zhì)量指數(shù)（BMI）與老年人靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生有明顯線性關(guān)系，肥胖老人發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)比非肥胖老年人增加2倍以上。老年人靜脈血栓栓塞癥的其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括既往血栓病史、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)或臥床、易栓癥、近期外傷、手術(shù)、急性心肌梗死、急性缺血性腦卒中、急性感染性疾病、風(fēng)濕性疾病、炎癥性腸病、糖尿病以及正在使用激素治療等。

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人群體龐大，包括住院的老年患者以及居家、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等普通老年群體，都是靜脈血栓栓塞癥的高危人群。因此，需要引起全社會(huì)的廣泛關(guān)注和重視。亟待開發(fā)一種簡(jiǎn)易、有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，該模型不僅能夠?qū)夏耆诉M(jìn)行具體的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，還能夠通過(guò)危險(xiǎn)因素的預(yù)警有效篩查出靜脈血栓栓塞癥的高危群體，從而制定相應(yīng)的預(yù)防措施、轉(zhuǎn)診建議或進(jìn)一步的檢查檢驗(yàn)。這將有效提高靜脈血栓栓塞癥的防治效率，減輕社會(huì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

▏?yán)夏耆遂o脈血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)

1、深靜脈血栓老年人患此病多在下肢出現(xiàn)，癥狀較輕，超過(guò)80歲的患者常無(wú)典型癥狀。住院、臥床、坐輪椅和失能人群是急性深靜脈血栓形成的高發(fā)人群，主要癥狀包括肢體腫脹、疼痛、張力增高，部分患者還會(huì)感到下肢沉重感。但老年人的感覺功能減退，行走少，這些癥狀通常較年輕人為輕。查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)肢體皮膚發(fā)紅、靜脈擴(kuò)張、皮溫升高，沿靜脈血栓部位可有壓痛。

若血栓位于小腿肌間靜脈叢，相關(guān)檢查常呈陽(yáng)性，嚴(yán)重的下肢深靜脈血栓形成患者可出現(xiàn)肢體張力極度升高而缺血。慢性期可發(fā)生深靜脈血栓后綜合癥，主要表現(xiàn)為體位性腫脹、疼痛，體征包括足踝區(qū)水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)皮膚硬化和潰瘍。

2、肺栓塞肺栓塞是老年人常見的急性病癥，其臨床表現(xiàn)與血栓的大小、阻塞部位和患者基礎(chǔ)情況密切相關(guān)。相對(duì)年輕患者，老年人肺栓塞的癥狀和體征往往不典型。胸痛、咯血和呼吸困難等典型癥狀較為少見，暈厥、肺部啰音等癥狀和體征更為常見。在體征上，老年肺栓塞患者與非老年患者無(wú)明顯差異，常見體征包括發(fā)熱、呼吸加快、心率增加等。肺栓塞未得到正規(guī)治療可引起慢性肺動(dòng)脈高壓，需引起重視。一些常見的癥狀可能包括：- 勞累后氣短或乏力，這可能表明心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重。- 呼吸困難、胸悶和胸痛也可能與心臟問(wèn)題有關(guān)。- 下肢水腫可能表明心臟功能受損，液體在腿部積聚。- 夜間不能平臥可能是由于肺部充血或心臟問(wèn)題導(dǎo)致的呼吸困難。

此外，如果您有老年人肺動(dòng)脈高壓?jiǎn)栴}，靜息狀態(tài)下的肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)25mmHg可能會(huì)影響右心功能，導(dǎo)致心力衰竭。請(qǐng)記住，這些癥狀可能是許多不同疾病的一部分，如果您有任何疑慮，最好咨詢醫(yī)生或醫(yī)療專業(yè)人士以獲取正確的診斷和治療建議。在某些情況下，這些癥狀可能是嚴(yán)重疾病的早期跡象，需要立即關(guān)注和適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

▏?yán)夏耆遂o脈血栓栓塞癥的藥物治療

1、抗凝治療由于老年人往往有多種疾病，各種靜脈血栓栓塞癥的研究中，他們并不具有明顯的代表性。因此，對(duì)于老年人靜脈血栓栓塞癥治療的最佳方案及抗凝的持續(xù)時(shí)間尚未明確。有數(shù)據(jù)顯示，大約有30%的老年靜脈血栓栓塞癥患者，在維生素K拮抗劑的臨床研究中被排除。這主要是因?yàn)樗麄兿鄬?duì)于未排除人群來(lái)說(shuō)，增加了2倍的出血風(fēng)險(xiǎn)。盡管現(xiàn)有的指南并未針對(duì)具體方案及抗凝時(shí)間對(duì)老年人進(jìn)行特殊建議，但指南仍考慮了年齡因素，認(rèn)為對(duì)于無(wú)明顯誘因、存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，無(wú)需進(jìn)行過(guò)長(zhǎng)的抗凝治療。

2、溶栓治療在老年肺栓塞患者中仍存在爭(zhēng)議。由于老年患者具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，系統(tǒng)性溶栓并不能作為首選治療方案。老年人靜脈血栓栓塞癥的壓力治療包括彈性繃帶、梯度壓力襪等。這些治療方法能有效緩解癥狀，預(yù)防血栓加重。

3、居家治療老年人靜脈血栓栓塞癥的腔內(nèi)治療應(yīng)根據(jù)血栓累及位置、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度、血栓形成的時(shí)間等進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估后選擇。醫(yī)院外（居家、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)等）的老年人，是靜脈血栓栓塞癥防治的重要環(huán)節(jié)。在居家、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及非住院環(huán)境中，對(duì)這一人群的血栓防治信息化管理尤為重要。

綜上所述，老年人，尤其是居家、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及非住院老年人，是靜脈血栓栓塞癥防治的薄弱人群。他們具有更高的患病率和高危致病因素，因此，我們需要加強(qiáng)這一人群的防治工作，提高他們的健康水平。目前，對(duì)于這類人群血栓的預(yù)防與治療，證據(jù)或依據(jù)尚不充分。老年人群靜脈血栓栓塞癥的診斷和治療，參考了大多數(shù)相關(guān)國(guó)內(nèi)外住院老年人指南和共識(shí)。我們期待這些知識(shí)能為住院和非住院老年人的血栓防治提供幫助，尤其是在規(guī)范非住院老年人的靜脈血栓栓塞癥防治方面。我們的目標(biāo)是為提高老年人的生活和生存質(zhì)量提供指導(dǎo)建議。然而，我們?nèi)孕柽M(jìn)一步的研究和探索，以提供更具體、更有針對(duì)性的預(yù)防和治療策略。

▏參考意見

1、老年急性靜脈血栓栓塞癥患者，應(yīng)積極尋找相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括可去除的和不可去除的。這包括手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病、制動(dòng)等因素的可去除危險(xiǎn)因素，以及惡性腫瘤、抗磷脂抗體綜合征、炎癥性腸病、腎病綜合征等不可去除危險(xiǎn)因素。

2、對(duì)于無(wú)明顯誘因的老年靜脈血栓栓塞癥患者，推薦進(jìn)行性別特異性惡性腫瘤的篩查，而不是常規(guī)廣泛的篩查，尤其不推薦進(jìn)行常規(guī)易栓癥的檢查。

3、家族性靜脈血栓栓塞癥且沒(méi)有確切可逆誘發(fā)因素的老年患者，建議進(jìn)行易栓癥篩查。

4、根據(jù)老年患者的靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，血栓風(fēng)險(xiǎn)為低危的老年人群，其預(yù)防措施以健康教育、鼓勵(lì)活動(dòng)為主，也可以選擇機(jī)械預(yù)防。血栓風(fēng)險(xiǎn)為中?；蚋呶５睦夏耆巳?，如有抗凝禁忌證，建議單用機(jī)械預(yù)防；血栓風(fēng)險(xiǎn)為高危的老年人群，如無(wú)抗凝藥物應(yīng)用禁忌，建議機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。

5、基礎(chǔ)預(yù)防是預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的最基本方法。合理飲食是基礎(chǔ)預(yù)防的關(guān)鍵：（1）應(yīng)多吃應(yīng)季蔬菜、豆類、全麥面粉等富含膳食纖維的食品，保持大便通暢。（2）應(yīng)多飲水，每日飲水1500 ml左右，心臟病、腎病疾病患者適當(dāng)減少飲水量。（3）加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)是另一種有效的預(yù)防措施，實(shí)施踝泵運(yùn)動(dòng)是其中之一。對(duì)于一些禁忌證，如全身情況極差、病情不穩(wěn)定的；踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或踝部骨折未愈、未作內(nèi)固定的；罹患骨關(guān)節(jié)腫瘤的老年人，應(yīng)避免進(jìn)行可能破壞愈合過(guò)程并造成新?lián)p傷、疼痛或炎癥加重的運(yùn)動(dòng)。（4）吸煙是靜脈血栓栓塞癥的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)戒煙。

（5）長(zhǎng)時(shí)間站立、久坐及不良坐姿，穿舒適的鞋襪也是預(yù)防靜脈血栓栓塞的重要方法。

總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于老年急性靜脈血栓栓塞癥患者，應(yīng)積極尋找并控制相關(guān)危險(xiǎn)因素。對(duì)于無(wú)明顯誘因的老年患者，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況制定合適的篩查和預(yù)防措施。對(duì)于有家族史或特定風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的易栓癥篩查。在預(yù)防方法上，應(yīng)根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇合適的方法，如健康教育、鼓勵(lì)活動(dòng)、機(jī)械預(yù)防等，對(duì)于高?；颊?，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。

作者 | 寒梅出生于吉林省敦化市，執(zhí)業(yè)藥劑師，就職于知名國(guó)家三甲醫(yī)院三十余年，擁有豐富醫(yī)護(hù)經(jīng)驗(yàn)。曾多次代表院方外出交流學(xué)習(xí)，食品衛(wèi)生與營(yíng)養(yǎng)學(xué)方面專家，擁有國(guó)家級(jí)營(yíng)養(yǎng)師資質(zhì)，科普愛好者。