尋常痤瘡在各年齡段人群中均可患病,以青少年發(fā)病率為高。尋常痤瘡又稱“青春痘”,是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病,好發(fā)于面部及前胸、后背,臨床上主要表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、囊腫或結(jié)節(jié),常伴有毛孔粗大和皮脂溢出。
尋常痤瘡的治療目標(biāo)是消除皮損,防止復(fù)發(fā),提高患者生命質(zhì)量,預(yù)防敏感性皮膚、炎癥后紅斑、色素沉著和永久性瘢痕形成。臨床可根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、年齡和性別等制定個(gè)性化治療方案。
尋常痤瘡分級/分度
《尋常痤瘡基層診療指南(2023年)》指出,尋常痤瘡分級/分度是痤瘡治療方案選擇及療效評價(jià)的重要依據(jù)。指南主要依據(jù)皮損性質(zhì)將尋常痤瘡分為4級(Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級)、3度(輕中重度),即:
Ⅰ級(輕度):僅有粉刺;
Ⅱ級(中度):有炎性丘疹;
Ⅲ級(中度):出現(xiàn)膿皰;
Ⅳ級(重度):有囊腫、結(jié)節(jié)。
藥物治療是痤瘡治療的首選
治療痤瘡的藥物主要有維A酸類藥物、過氧化苯甲酰、抗菌藥物、抗雄激素藥物和糖皮質(zhì)激素,同時(shí)還有多種物理與化學(xué)治療。
一、外用維A酸類藥物——痤瘡維持治療的首選
1.作用機(jī)制:改善毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、預(yù)防和改善痤瘡炎癥后色素沉著和痤瘡瘢痕。
2.代表藥物:維甲酸、他扎羅汀、阿達(dá)帕林
3.適用范圍:
(1)輕度痤瘡的單獨(dú)一線用藥。
(2)中度痤瘡的聯(lián)合用藥。
不良反應(yīng):局部可能出現(xiàn)輕度皮膚刺激反應(yīng),如紅斑、脫屑,伴有緊繃和燒灼感,隨時(shí)間延長可逐漸耐受,刺激反應(yīng)嚴(yán)重者建議停藥。
維A酸類藥物存在光分解現(xiàn)象,會增加皮膚對紫外線的敏感程度,應(yīng)避免陽光照曬或涂上防曬藥品。
注意:外用維甲酸乳膏和阿達(dá)帕林凝膠孕婦慎用,他扎羅汀孕婦禁用。
二、口服維A酸類藥物
1.作用機(jī)制:抑制皮脂腺脂質(zhì)分泌、調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管異常角化、改善毛囊厭氧環(huán)境從而減少痤瘡丙酸桿菌繁殖、抗炎和預(yù)防瘢痕形成等,是目前針對痤瘡發(fā)病4個(gè)關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)唯一的口服藥物。
2.代表藥物:異維A酸、維胺酯
3.適用范圍:
(1)結(jié)節(jié)囊腫型重度痤瘡的一線治療藥物。
(2)其他治療方法效果不好的中度或中重度痤瘡替代治療。
(3)有瘢痕或瘢痕形成傾向的痤瘡患者需盡早使用。
(4)頻繁復(fù)發(fā)的痤瘡其他治療無效。
(5)痤瘡伴嚴(yán)重皮脂溢出者。
(6)輕中度痤瘡但患者有快速療效需求。
(7)痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡,可在使用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)后應(yīng)用。
4.使用注意:此類藥物均需與脂餐同服,以便增加其口服吸收的生物利用度。療程通常不少于16周,一般3~4周起效。
5.不良反應(yīng):常見的不良反應(yīng)是皮膚黏膜干燥,建議配合皮膚屏障修復(fù)劑使用。
維A酸類藥物具有致畸作用,育齡期女性患者在治療前1個(gè)月、治療期間及治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)必須嚴(yán)格避孕。
青春期前長期使用有可能引起骨骺過早閉合、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等,故12歲以下兒童盡量不用。
三、抗氧化劑(過氧化苯甲酰)
1.作用機(jī)制:過氧化苯甲??删徛尫判律鷳B(tài)氧和苯甲酸,有殺滅痤瘡丙酸桿菌、抗炎的作用。
2.適應(yīng)證及藥物選擇:可作為Ⅱ級及Ⅲ級尋常痤瘡首選外用藥物。目前痤瘡丙酸桿菌對該藥尚無耐藥性,可單獨(dú)使用,也可聯(lián)合外用抗菌藥物使用。濃度范圍2.5%~10%,有乳劑、凝膠等劑型。
3.使用方法及注意事項(xiàng):局部點(diǎn)涂于皮損處;使用中可能會出現(xiàn)皮膚刺激反應(yīng),建議從低濃度、小范圍試用,并配合全面部使用具有舒緩、修復(fù)皮膚屏障作用的功效性護(hù)膚品;合并敏感性皮膚的痤瘡患者慎用。
該藥物對衣物或毛發(fā)具有氧化漂白作用,應(yīng)盡量避免接觸;同時(shí)過氧化苯甲酰釋放的氧自由基可使全反式維A酸失活,二者聯(lián)合使用應(yīng)分時(shí)段外用。
四、外用抗菌藥物
1.作用機(jī)制:抗痤瘡丙酸桿菌、抗炎。
2.代表藥物:紅霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、甲硝唑、夫西地酸。
3.適用范圍:丘疹、膿皰等淺表性炎性痤瘡。
4.使用注意:建議和過氧化苯甲酰、外用維A酸類或者其他藥物聯(lián)合應(yīng)用;不推薦單獨(dú)或長期使用。
5.不良反應(yīng):較少出現(xiàn)刺激反應(yīng),常見皮膚刺激癥狀有紅斑、干燥、燒灼、痛等,全身不良反應(yīng)癥狀如腹瀉或假膜性結(jié)腸炎等較為罕見。
五、口服抗菌藥物
1.作用機(jī)制:抗痤瘡丙酸桿菌、抗炎。首選多西環(huán)素、米諾環(huán)素等四環(huán)素類藥物,不能耐受或有禁忌證患者,考慮改用大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等。
2.代表藥物:多西環(huán)素、米諾環(huán)素、紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素。
3.適用范圍:
(1)中重度痤瘡患者首選及中度痤瘡?fù)庥弥委熜Ч患训膫溥x治療方法。
(2)炎癥反應(yīng)嚴(yán)重的重度痤瘡患者早期可先使用口服抗菌藥物,再序貫使用口服維A酸類藥,或口服維A酸類藥療效不明顯時(shí)可改用口服抗菌藥物治療。
(3)痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡的早期治療。
4.使用注意:口服抗菌藥物要保證足夠的療程,避免間斷使用,但建議不超過8周;聯(lián)合外用維A酸藥或過氧化苯甲酰可有效提高療效,減少痤瘡丙酸桿菌耐藥性產(chǎn)生。
5.不良反應(yīng):四環(huán)素類藥物不良反應(yīng)類型多,但相對少見,比如易感女性陰道念珠菌病、消化道不適、光敏反應(yīng)、色素沉積和良性顱內(nèi)壓增高等。
與口服維A酸類藥物聯(lián)用可能誘發(fā)或加重良性顱內(nèi)壓增高。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦、哺乳期婦女和8歲以下的兒童,可考慮用大環(huán)內(nèi)酯類藥代替。
米諾環(huán)素可能引起前庭受累(如頭暈、眩暈),罕見狼瘡樣綜合征和良性顱內(nèi)壓增高癥(如頭痛等),發(fā)生后應(yīng)及時(shí)停藥。
六、抗雄激素藥物
1.作用機(jī)制:抗雄激素藥物通過抑制雄激素前體生成或作用于皮膚內(nèi)雄激素代謝酶和受體,減少或拮抗雄激素活性作用,從而減少皮脂腺分泌皮脂,達(dá)到改善尋常痤瘡的目的。
2.適應(yīng)證:伴高雄激素表現(xiàn)的女性痤瘡患者。
3.藥物選擇:避孕藥、螺內(nèi)酯、丹參酮。
4.療程:
(1)避孕藥:最常用藥是含雌激素與孕激素的炔雌醇環(huán)丙孕酮,起效時(shí)間需要2~3個(gè)月,療程建議在6個(gè)月以上。
(2)螺內(nèi)酯:療程為3~6個(gè)月。
(3)丹參酮:療程一般為6周,建議配合抗菌藥物使用。
5.注意事項(xiàng):妊娠、哺乳期婦女禁用避孕藥和螺內(nèi)酯。
七、糖皮質(zhì)激素
1.作用機(jī)制:小劑量抑制腎源性雄激素分泌,較大劑量有抗炎和免疫抑制作用。
2.適用范圍:重度炎性痤瘡的早期治療。
3.使用注意:主要用于暴發(fā)性痤瘡、聚合性痤瘡、較重炎癥反應(yīng)的重度痤瘡,療程不超過4周,通常聯(lián)合口服異維A酸治療。
八、中成藥
中成藥選擇應(yīng)根據(jù)皮損程度以及證型不同辨證施治。
如屬肺經(jīng)風(fēng)熱證,治宜疏風(fēng)宣肺、清熱散結(jié),此類中成藥如梔子金花丸。
如屬脾胃濕熱證,治宜清熱利濕,如一清膠囊,便秘者可選防風(fēng)通圣丸,便溏者可選參苓白術(shù)丸。
如屬痰瘀凝結(jié)證,治宜活血化瘀、化痰散結(jié),如丹參酮膠囊、當(dāng)歸苦參丸。
如屬沖任不調(diào)證,治宜調(diào)和沖任、理氣活血,如逍遙丸、知柏地黃丸等。
總結(jié)
《尋常痤瘡基層診療指南(2023年)》對痤瘡?fù)扑]治療方案進(jìn)行總結(jié),如下:
值得注意的是,痤瘡呈慢性過程,患者在治療中需要定期復(fù)診,根據(jù)治療反應(yīng)情況及時(shí)調(diào)整治療及護(hù)膚方案,減少后遺癥發(fā)生。
參考文獻(xiàn):
1.中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社,中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會,等. 尋常痤瘡基層診療指南(2023年). 中華全科醫(yī)師雜志,2023,22(02):138-145. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20221121-01095
2.中國痤瘡治療指南(2019年修訂版)