淋巴瘤何時進(jìn)行18F?FDG PET/CT檢查

淋巴瘤，又稱惡性淋巴瘤，是一組起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤的總稱，是中國發(fā)病率增速最快的腫瘤之一，其死亡率居于各類惡性腫瘤的前10位。近年來，隨著人類對淋巴瘤本質(zhì)認(rèn)識的不斷深入，淋巴瘤在診斷和治療等方面出現(xiàn)了很多新的研究結(jié)果， 18F-FDG PET/CT顯像技術(shù)已廣泛應(yīng)用于淋巴瘤患者的初始分期、再分期、早期治療反應(yīng)及療效評估、預(yù)后預(yù)測及隨訪，使患者生存得到了改善。

1.淋巴瘤的診斷和初始分期

淋巴瘤患者初治方案的確定依據(jù)淋巴瘤的組織學(xué)亞型、治療前是否伴有危險因素以及準(zhǔn)確的疾病分期等。18F-FDG PET/CT顯像在淋巴瘤的初始分期中顯示出很高的診斷靈敏度及特異性，高于CT掃描及增強(qiáng)CT掃描，尤其是對CT上無或有輕微解剖異常的淋巴瘤累及（如正常大小淋巴結(jié)、骨髓、脾臟及胃腸道受累等） 的檢出，18F-FDG PET/CT具有明顯的優(yōu)勢。目前，18F-FDG PET/CT顯像是霍奇金淋巴瘤（HL）以及多數(shù)侵襲性非霍奇金淋巴瘤（NHL）治療前評估的一部分，尤其是針對HL和彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)，對其他組織學(xué)類型的部分患者也有助于診治。治療前18F-FDG PET/CT顯像可檢出部分CT掃描未顯示的病灶，改變15%～20%患者的臨床分期，且８％患者的治療方案隨之改變。18F-FDG PET/CT顯像可以代替HL及部分DLBCL的骨髓活組織檢查。在已確定病灶之外發(fā)現(xiàn)陽性部位，或者當(dāng)18F-FDG PET/CT陽性病灶部位與淋巴瘤常見臨床表現(xiàn)不一致時，建議再追加臨床或病理評估。

２.淋巴瘤中期再次分期和治療反應(yīng)評估

18F-FDG PET/CT顯像在淋巴瘤的再分期中顯示出很高的診斷靈敏度及特異性，越來越多地被應(yīng)用于治療反應(yīng)評估。但在選擇18F-FDG PET/CT顯像進(jìn)行復(fù)查時要注意，對治療基礎(chǔ)顯像為陽性的患者才考慮應(yīng)用，基礎(chǔ)顯像為陰性時一般不推薦。

NCCN指南（2020年第2版）指出，HL化療2個周期后18F-FDG PET/CT比其他檢查有更好的再分期以及預(yù)測無進(jìn)展生存（PFS）和總生存（OS）的價值，建議對中期18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果以Deauville標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，不同Deauville評分的患者推薦不同的臨床處理方案。對于DLBCL和外周T細(xì)胞淋巴瘤，推薦進(jìn)行中期18F-FDG PET/CT檢查，但使用時機(jī)尚未完全明確，如果將顯像結(jié)果直接用于指導(dǎo)治療方案的更改，推薦對殘余病灶再次行活檢以確認(rèn)陽性結(jié)果；對于已制訂完整治療療程的患者，即使中期檢查顯示代謝緩解，仍應(yīng)完成全部計劃療程。NHL的18F-FDG PET/CT療效評價標(biāo)準(zhǔn)為以Deauville 5 分法為基礎(chǔ)的Lugano療效評估標(biāo)準(zhǔn)。

３.淋巴瘤治療結(jié)束時的療效評估

一般推薦應(yīng)用于出現(xiàn)以下情況的患者：治療前、治療過程中18F-FDG PET/CT顯像出現(xiàn)陽性結(jié)果，中期再分期中腫瘤FDG攝取有改變、或者FDG活性恢復(fù)正常但仍有較大病灶殘留。由于18F-FDG PET/CT已被列入療效評價標(biāo)準(zhǔn),需要進(jìn)行基線檢查，以實(shí)現(xiàn)治療后監(jiān)測的最佳解釋。18F-FDG PET/CT顯像是HL和DLBCL患者治療結(jié)束后療效評估的重要工具，尤其可以鑒別殘存腫塊是否為纖維化或仍有存活的腫瘤組織。臨床研究表明，18F-FDG PET/CT顯像在其他親FDG攝取的淋巴瘤評估中亦具有重要價值，包括外周T細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、ＢＬ和套細(xì)胞淋巴瘤，治療結(jié)束后的療效反應(yīng)評估與預(yù)后均具有相關(guān)性。為最大限度地減少治療相關(guān)炎性反應(yīng)，通常推薦化療結(jié)束后6～8周、放療結(jié)束后8～12周，再行18F-FDG PET/CT檢查。

４.指導(dǎo)放療策略

準(zhǔn)確的分期有助于篩選可治愈的患者接受放療，例如PET較CT能更準(zhǔn)確地判

斷FL分期，18F-FDG PET/CT分期為Ⅰ～Ⅱ期的FL患者放療后５年P(guān)FS近70％。對于Ⅰ～Ⅱ期HL患者，即使２個周期化療后18F-FDG PET/CT療效評估為完全緩解（CR）不建議省略放療，推薦行綜合治療，單純化療的疾病控制率明顯低于綜合治療，Deauville 5 分量表評分可用于指導(dǎo)放療計劃制訂；僅當(dāng)放療對心肺和乳腺照射劑量較多時，可與患者充分討論治療的遠(yuǎn)期潛在毒性，考慮省略放療。對于Ⅲ～Ⅵ期HL患者，在增強(qiáng)型化療后，對直徑大于2.5cm的殘存病灶進(jìn)行18F-FDG PET/CT評估，陽性病灶推薦進(jìn)行放療。對于DLBCL化療中期、化療結(jié)束后18F-FDG PET/CT評估為CR的患者，Ⅰ～Ⅱ期無不良預(yù)后因素者不做輔助放療而完成單純化療的療效較好， PET陽性者可選擇放療；對于伴有治療前大腫塊和結(jié)外受累病灶的化療后評估為CR的患者，推薦進(jìn)行放療。

５.淋巴瘤的復(fù)發(fā)監(jiān)測

研究發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT有助于檢出復(fù)發(fā)病灶,但目前沒有足夠證據(jù)表明PET可作為復(fù)發(fā)后監(jiān)測的常規(guī)顯像，一般使用CT檢查作為常規(guī)顯像。當(dāng)有HL、侵襲性或中間亞型NHL病史的患者通過體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查或常規(guī)顯像方法發(fā)現(xiàn)有明確或可疑的復(fù)發(fā)時，推薦行18F-FDG PET/CT顯像。治療后病情緩解患者懷疑復(fù)發(fā)時，可以使用18F-FDG PET/CT顯像進(jìn)行評估。某些CT圖像上持續(xù)存在的病灶也可使用18F-FDG PET/CT顯像來明確是否有淋巴瘤病灶。

6.18F-FDG PET/CT 用于提示侵襲性淋巴瘤轉(zhuǎn)化并指導(dǎo)活檢

在惰性Ｂ 細(xì)胞淋巴瘤（如CLL／ SLL、FL和邊緣區(qū)淋巴瘤）發(fā)展過程中，部分患者可能向侵襲性淋巴瘤（如DLBCL）轉(zhuǎn)化。18F-FDG PET/CT有助于發(fā)現(xiàn)這種轉(zhuǎn)化，當(dāng)18F-FDG PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)病灶增多和（或）較以往最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）明顯增高時，提示出現(xiàn)轉(zhuǎn)化，應(yīng)在18F-FDG PET/CT引導(dǎo)下對代謝明顯增高的病灶進(jìn)行活檢和組織學(xué)確認(rèn)，以進(jìn)一步明確是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)化。

７.淋巴瘤的預(yù)后評價

治療前腫瘤負(fù)荷是預(yù)測治療效果和是否復(fù)發(fā)的最重要預(yù)測因子。對于HL、DLBCL、外周T細(xì)胞淋巴瘤等患者，治療前基線18F-FDG PET/CT所測得的所有病灶腫瘤代謝體積（MTV）和病灶糖酵解總量（TLG）是強(qiáng)有力的預(yù)測因子，能預(yù)測患者生存。治療中期18F-FDG PET/CT顯像在HL和NHL中的DLBCL、外周T細(xì)胞淋巴瘤、NK/ T細(xì)胞淋巴瘤患者中具有預(yù)后預(yù)測作用，多項(xiàng)研究顯示PET結(jié)果和PFS與OS結(jié)局相關(guān)，PET陰性患者的PFS與OS明顯較PET陽性患者長，預(yù)后好。對于HL，大部分研究顯示在2個療程化療后，18F-FDG PET/CT顯像預(yù)測價值高，能夠準(zhǔn)確判斷預(yù)后。對于DLBCL，大多數(shù)文獻(xiàn)對治療中期18F-FDG PET/CT顯像預(yù)測預(yù)后的價值給予了肯定，評價標(biāo)準(zhǔn)一般采用Deauville 5分法。

８.淋巴瘤干細(xì)胞移植前評估

干細(xì)胞移植能為部分淋巴瘤患者尤其是復(fù)發(fā)及難治性淋巴瘤提供治療可能。研究指出，在自體干細(xì)胞移植前18F-FDG PET/CT攝取增高的患者有更高的復(fù)發(fā)危險和不良預(yù)后，選擇干細(xì)胞移植的治療方案需慎重。干細(xì)胞移植前18F-FDG PET/CT 顯像陰性組的PFS與OS高于陽性組，這與干細(xì)胞移植后的顯像結(jié)果一致，其中HL的結(jié)果較好，而針對NHL患者的結(jié)果尚有不足。

９.免疫治療后的療效評估

腫瘤免疫治療（尤其是靶向免疫檢查點(diǎn)治療）是惡性腫瘤研究熱點(diǎn)之一。其通過解除腫瘤患者免疫抑制，發(fā)揮T細(xì)胞抗腫瘤作用，達(dá)到治療目的。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，PD?１單藥治療后，患者客觀緩解率為69％～85.7％，CR率為22.4％～61.4％，明顯延長了生存，改善了預(yù)后。免疫治療療效評估標(biāo)準(zhǔn)采用LYRIC。對于開始治療12周內(nèi)SPD增幅≥50％的情況，如果無明顯臨床惡化，需在12周后再次評價療效。若腫瘤總負(fù)荷即靶病灶直徑乘積之和繼續(xù)增加≥10％，單一病灶（≤2ｃｍ）最大徑增大0.5ｃｍ，或單一病灶（＞2ｃｍ）最大徑增大1ｃｍ，即可認(rèn)定為真進(jìn)展，否則繼續(xù)隨診4～8周。對于SPD增幅＜50％，伴有出現(xiàn)新病灶或病灶的PPD增幅≥50％時，新出現(xiàn)病灶應(yīng)納入到測量病灶中。12周后再次評價療效時，測量含新增病灶的6個淋巴瘤病灶，SPD≥50％為真性進(jìn)展。對于病灶攝取增加，不伴有病灶大小的增加或新病灶的出現(xiàn)情況時，通常是治療后炎性反應(yīng)，只有出現(xiàn)新病灶或病灶明顯增大才定義為進(jìn)展。LYRIC標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)使假性進(jìn)展的淋巴瘤患者能有繼續(xù)治療的機(jī)會，使其生存獲益；同時，研究者也能繼續(xù)積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，為以后明確定義進(jìn)展提供理論依據(jù)。