世界糖尿病日：“糖友”們，請查收糖尿病的規(guī)范管理

作者: 劉 冰 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院內(nèi)分泌科 副主任醫(yī)師

審核: 袁明霞 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院內(nèi)分泌科 主任醫(yī)師

每年的11月14日是世界糖尿病日，今年世界糖尿病日的主題是“了解風險，了解應(yīng)對”。下面就讓我們通過兩個實例來一起了解一下糖尿病的常見并發(fā)癥及糖尿病管理中有哪些重要目標。

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出了多年糖尿病門診，見過各式各樣的患者，其中有兩位患者給我留下了很深的印象：一位是病史20年的老教授，一位是病史20年的中年經(jīng)理。前者自從診斷糖尿病初期就開始服用降糖藥治療，嚴格按照醫(yī)生的要求飲食控制、堅持運動、監(jiān)測血糖和定期檢查，20年過去了，他依然應(yīng)用最初的藥物和最初的劑量，沒有任何糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)；后者在發(fā)病早期不重視，導致他在得病的第15年出現(xiàn)了眼底大面積出血，經(jīng)過眼科醫(yī)生的多次手術(shù)治療才勉強保住了一點點視力。這兩個病例向我們展示了“嚴格控制血糖和血糖控制不佳”的兩種截然不同的臨床結(jié)局。

近年來，我國糖尿病患病率顯著升高，成人糖尿病的患病率高達11.2%，已成為全球糖尿病患病人數(shù)最多的國家。糖尿病是一類以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，嚴格控制血糖可降低糖尿病患者發(fā)生微血管、大血管和神經(jīng)病變的風險。很多患者都認為只要沒有癥狀就代表沒有并發(fā)癥，這是非常錯誤的認識，因為血糖水平的輕度升高對于大多數(shù)人來說，還不足以引起嚴重的癥狀，而各種并發(fā)癥早期也沒有明顯的臨床表現(xiàn)，但是一旦有了典型的癥狀可能就已經(jīng)不是早期了。那么，如何才能有效地預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展呢？

一、糖尿病有哪些常見并發(fā)癥

糖尿病常見的慢性并發(fā)癥主要包括大血管、微血管和神經(jīng)病變，其中心血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因，糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是成人失明的首要原因，糖尿病腎?。―KD）是終末期腎病的首要原因，糖尿病神經(jīng)病變是非創(chuàng)傷性遠端截肢的首要原因。

1.心血管疾病

糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風險增加2～4倍，而糖尿病也是心血管疾病的獨立危險因素。實際上，單純嚴格控制血糖對減少2型糖尿病患者的心血管疾病發(fā)生及其死亡風險作用有限，尤其是病程長、年齡大和已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病或伴有多個心血管危險因素的患者。只有對多重危險因素的綜合干預(yù)才能顯著改善糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生和死亡風險。糖尿病確診時及以后，應(yīng)至少每年評估1次心血管疾病的危險因素，評估的內(nèi)容包括心血管病史、年齡、吸煙、高血壓、血脂紊亂、肥胖特別是腹型肥胖、早發(fā)心血管疾病家族史、腎臟損害(尿白蛋白排泄率增高等)、心房顫動(可導致卒中)。

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2.糖尿病腎病

我國有20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病。2型糖尿病患者在診斷時就應(yīng)進行腎臟病變的篩查，以后每年應(yīng)至少篩查1次，包括尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐 （計算腎小球濾過率）。1型糖尿病患者一般5年后才會發(fā)生糖尿病腎病。患者如果出現(xiàn)一些病情變化，需要考慮去腎臟科進一步治療，比如糖尿病腎病進展至4～5期，腎小球濾過率短期內(nèi)迅速下降、蛋白尿短期內(nèi)迅速增加、腎臟影像學表現(xiàn)異常、合并難治性高血壓等。

3.糖尿病視網(wǎng)膜病變

2型糖尿病患者應(yīng)在診斷后進行首次眼病篩查。1型糖尿病患者在診斷后的5年內(nèi)應(yīng)進行綜合性眼病檢查。無糖尿病視網(wǎng)膜病變者以后至少每1～2年復查1次，有糖尿病視網(wǎng)膜病變者則應(yīng)提高檢查頻率。糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病具有較強相關(guān)性，建議2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病時進行糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查。對于篩查中發(fā)現(xiàn)的中度及中度以上的非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者都應(yīng)由眼科醫(yī)師進行進一步診治。

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4.糖尿病神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，包括彌漫性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變、神經(jīng)根病變和自主神經(jīng)病變。2型糖尿病確診時、1型糖尿病在診斷后5年應(yīng)進行糖尿病神經(jīng)病變篩查，隨后至少每年篩查1次。有典型癥狀者易于發(fā)現(xiàn)和診斷，最常見的早期癥狀包括疼痛和感覺異常等，但高達50%的患者可能無癥狀，這需要通過體格檢查和神經(jīng)電生理檢查來早期發(fā)現(xiàn)。

5.糖尿病下肢動脈病變和糖尿病足

下肢動脈病變（LEAD）是外周動脈疾病的一個組成成分，表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄或閉塞。糖尿病患者與非糖尿病患者相比，發(fā)生下肢動脈病變的危險性增加2倍，且患病率隨著年齡的增長而升高。對于50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)該常規(guī)進行下肢動脈病變的篩查，對于伴有下肢動脈病變發(fā)病危險因素(如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上)的糖尿病患者應(yīng)該至少每年篩查1次。糖尿病足通常是在下肢動脈病變和神經(jīng)病變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了足部的感染、潰瘍和組織的破壞，后果極為嚴重，因此，對所有糖尿病患者每年都要進行全面的足部檢查，評估目前神經(jīng)病變的癥狀和下肢血管疾病以確定潰瘍和截肢的危險因素。

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二、糖尿病管理中有哪些重要目標

2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或多個組分，如高血壓、血脂異常、肥胖等，使2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險、進展速度及危害顯著增加。因此，2型糖尿病的治療應(yīng)該是綜合性的，包括血糖、血壓、血脂和體重的控制。

1.血糖目標

目前在臨床上反映血糖控制狀況的最主要的指標是糖化血紅蛋白（HbA1c），它代表的是患者最近3個月的平均血糖水平。糖化血紅蛋白控制目標應(yīng)遵循個體化原則，需要根據(jù)患者的年齡、病程、健康狀況、藥物不良反應(yīng)風險等因素實施分層管理，指南推薦大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者糖化血紅蛋白的控制目標為＜7%，年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者可采取更嚴格的糖化血紅蛋白控制目標，如＜6.5%；而對于年齡較大、病程較長、有嚴重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥或嚴重合并癥的患者則需要采取更為寬泛的控制目標，如7.5%～8.0%。當然，糖化血紅蛋白不是萬能的，我們還需要日常的自我血糖監(jiān)測，也就是通過血糖儀進行手指血糖的監(jiān)測，空腹血糖的控制目標為4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖目標為＜10.0mmol/L，和糖化血紅蛋白一樣，手指血糖的控制目標也需要個體化。

2.血壓目標

糖尿病患者的血壓控制目標也要個體化，一般糖尿病患者合并高血壓，降壓目標為＜130/80mmHg。老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，可確定相對寬松的降壓目標值。當糖尿病患者的血壓水平＞120/80mmHg時，即應(yīng)開始生活方式干預(yù)以預(yù)防高血壓的發(fā)生，當血壓≥140/90mmHg可考慮開始降壓藥物治療。血壓≥160/100mmHg或高于目標值20/10mmHg時應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并應(yīng)用聯(lián)合治療方案。

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3.血脂目標

降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平可顯著降低糖尿病患者大血管病變和死亡風險，是糖尿病調(diào)脂治療的主要目標。降低低密度脂蛋白膽固醇是首要目標，依據(jù)患者動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的危險高低，將低密度脂蛋白膽固醇降至目標值。對于動脈粥樣硬化性心血管疾病極高危的患者，低密度脂蛋白膽固醇的控制目標是＜1.8mmol/L，動脈粥樣硬化性心血管疾病高危的患者，低密度脂蛋白膽固醇的控制目標是＜2.6mmol/L。糖尿病患者每年至少應(yīng)檢查1次血脂（包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇）。接受調(diào)脂藥物治療者，4～12周后檢查患者的依從性和生活方式、血脂改變的情況，通過復查血脂了解患者對降脂藥的反應(yīng)，及早發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，根據(jù)需要每3～12個月重復1次。

4.體重管理

2型糖尿病患者常伴有超重和肥胖，肥胖與胰島素抵抗密切相關(guān)，影響糖尿病的血糖控制，也會進一步增加2型糖尿病患者的心血管疾病發(fā)生風險。超重和肥胖糖尿病患者的短期減重目標為在3～6個月內(nèi)減輕體重的5%～10%，這一部分患者選擇降糖藥物時應(yīng)當綜合考慮藥物對體重的影響，并盡量減少增加體重的降糖藥物，部分患者可考慮應(yīng)用減重藥物。肥胖的成人2型糖尿病患者首先采取生活方式及藥物治療，對于減重不成功同時伴有血糖控制不佳者也可考慮代謝手術(shù)治療。

目前，糖尿病仍是一種長期慢性的不可治愈的疾病，隨著病程的延長，胰島功能的逐漸下降和血糖控制不佳，為患者帶來的最大危害是各種并發(fā)癥，而在糖尿病的管理中，患者的日常行為和自我管理能力是影響糖尿病控制狀況的關(guān)鍵因素之一。對于各種糖尿病并發(fā)癥，我們一定要謹記“早期發(fā)現(xiàn)、早期處理”，如果每一位患者對于糖尿病的規(guī)范管理都有正確的認識，科學合理地管理血糖，就能像我開篇提到的那位老教授一樣，即使經(jīng)過20年或更長的糖尿病病程，也依然能夠保持著“健康”的狀態(tài)。

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