動輒千元的癌癥篩查，到底怎么查才靠譜？

每年年底，許多機構都會組織集體體檢，單位還會花錢給予員工另一項額外福利：增加腫瘤篩查項目。在癌癥“早發(fā)現(xiàn)早治療”的觀念深入人心的今天，這種“福利”無疑會受到歡迎。殊不知，腫瘤篩查并非全然有益無害。

撰文 | 王晨光

去年底，筆者在美國做年度體檢并就皮膚濕疹和消化道癥狀（當時有脹氣和惡心感等癥狀）咨詢家庭醫(yī)生。新來的家庭醫(yī)生剛從軍隊退役不久，在了解病史、完成體檢項目之后，開具了兩份轉診信，一封是給皮膚?？疲环馐墙ㄗh做胃鏡。

根據(jù)轉診信上的信息，筆者預約了胃鏡檢查。在檢查的前一天，筆者接到負責胃鏡的醫(yī)生的電話，同時收到了同樣意思的系統(tǒng)信息，大致內(nèi)容如下：

我是XX醫(yī)生，你計劃于12月19日接受上消化道內(nèi)窺鏡檢查 (EGD)。我查看了你的（體檢數(shù)據(jù)）圖表，作為一名胃腸道醫(yī)生，我認為我們不應該從這種程序開始，因為它有其自身的風險和益處，而且根據(jù)你家庭醫(yī)生的記錄，我不認為這是我們首先需要做的。你的血液檢查（包括肝臟和血細胞計數(shù)）均正常，因此我不會對你進行這種具有手術和麻醉風險的侵入性檢查。

在胃鏡篩查幾乎成為中年人查體標配的當下，這樣的交流可能很少遇到。相反，國內(nèi)的醫(yī)療機構往往積極倡導和推薦各類篩查項目。為什么這位?？漆t(yī)生會給出如此建議？原因可以總結為一句話，那就是包括癌癥在內(nèi)的針對健康人的疾病篩查并非可以無條件實施。

篩查的關鍵在于權衡收益與危害

在進一步討論這個問題之前，我們需要先了解幾個類似的概念。這也是每當朋友發(fā)來檢查結果請筆者給出建議時，筆者首先要問的問題：這是常規(guī)體檢結果，還是有癥狀后就醫(yī)時醫(yī)生給開的檢查項目的結果？這個問題便涉及依據(jù)目的對檢查進行的歸類。

如果感覺不適就醫(yī)，醫(yī)生開具處方做的檢查不是篩查，而是屬于確診檢查；如果檢查的目的是為了發(fā)現(xiàn)癌癥的高風險因素，如結直腸鏡、宮頸涂片等，并提前干預或為以后的定期檢查提供依據(jù)，這屬于預防性篩查，目的是發(fā)現(xiàn)尚未發(fā)展到惡性期的癌前病變；如果檢查的目的是為了發(fā)現(xiàn)尚無癥狀的癌組織，如乳腺鉬靶，為進一步確診檢查（活檢）和治療（手術）提供依據(jù)，這是干預性篩查。后兩條都是基于健康人的篩查項目。

就癌癥篩查而言，其目的是正常組織癌變或癌組織引起癥狀之前就能被發(fā)現(xiàn)，但這不是癌癥篩查的全部內(nèi)容。一種技術手段對某種或者某些癌癥的篩查要有價值，需要同時滿足三個條件：首先是能夠發(fā)現(xiàn)癌前病變或及早發(fā)現(xiàn)癌組織，這是前提；其次是減少定期篩查的人患癌或死于癌癥的機會，這是目的；最后，篩查帶來的收益必須大于危害，這是重點。

把篩查內(nèi)容作為重點來考量是基于兩個事實：有些篩查是侵入性的，會導致出血或其它損傷；沒有一種篩查方法能做到100%準確，伴隨假陽性結果而來的很可能是過度診斷和過度治療，假陰性則可能讓人失去對后續(xù)癥狀的警覺。

接下來，筆者將基于這兩個事實，談談哪些篩查是有益或者說有用的，哪些是無益而且可能有害的。

必要的癌癥篩查種類其實很少

除了有癌癥家族史等高風險人群適用一些特殊篩查，健康人體檢項目中用于癌癥篩查的并不多，以下這幾種癌癥可以進行篩查，但只有建議的方式才有意義。

特定群體乳房X光檢查，這是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的最佳方法。特定群體首先是年齡限定的群體，不同的指南給出的首次篩查建議年齡不同，45-50歲之間幾乎涵蓋了所有指南的首次篩查年齡規(guī)定。這是因為40歲之前的女性患乳腺癌的幾率很低，大約是每10萬人中15例。而65歲以上的女性，每10萬人中有接近450例，風險高出了30倍。國內(nèi)很多女性早在45歲之前可能在體檢時就做過了乳腺鉬靶檢查。

巴氏檢測（Pap test）可以發(fā)現(xiàn)子宮頸中可能癌變的異常細胞，而HPV測試可確證引發(fā)這些細胞變化的病毒（人乳頭瘤病毒）。不同專業(yè)機構給出的指南在開始篩查的年齡和檢測項目上大同小異，基本如下：年齡在21至29歲之間，每3年接受一次巴氏涂片檢查；年齡在30至65歲之間的女性，可從以下三個選項中任選一種：繼續(xù)每3年進行一次巴氏涂片檢查；每5年進行一次HPV檢測篩查；每5年進行一次巴氏涂片檢查和HPV檢測篩查。

結直腸癌幾乎總是從結腸或直腸的癌前息肉發(fā)展而來。腸鏡篩查可以發(fā)現(xiàn)息肉，并在癌變之前去除。對普通健康人，第一次篩查建議在50歲進行，如果沒發(fā)現(xiàn)息肉等不正常增生，可10年后再次篩查。如發(fā)現(xiàn)少數(shù)息肉，摘除并且病理顯示良性，可在5年后再次篩查。

低劑量CT進行肺癌篩查。建議篩查的人群為年齡55至80歲，有吸煙史和戒煙不超過15年者。

除了上述這幾種外，卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌、睪丸癌和甲狀腺癌等所有其它類型的癌癥，篩查均無特定收益。不僅無益，反而有已知的明確危害。任何不符合上述建議的篩查都是過度的。

有時，過度治療之害更甚于癌癥

前列腺癌篩查項目可能出現(xiàn)在國內(nèi)相當比例的中年男性體檢報告上。接下來就以前列腺癌篩查為例，看一些癌癥篩查項目的無用甚至有害。

上世紀90年代初，前列腺特異性抗原（PSA）被作為前列腺癌篩查的手段被納入美國醫(yī)療機構的體檢項目。該項篩查項目實施的頭兩年，“成果”是顯著的，大量疑似前列腺癌患者被篩選出來。各種影像甚至活檢的確診性檢查隨之而來，一些人被排除前列腺癌，一些人被確診前列腺癌并進行了手術切除和后續(xù)的一系列治療。

但爭議隨之出現(xiàn)，有些專家認為PSA導致了過度診斷和治療，也有專家相信該項篩查讓一些患者的前列腺癌得以早發(fā)現(xiàn)早治療，可以挽救生命。

孰是孰非？循證醫(yī)學在此發(fā)揮了決定性作用。隨著篩查人群的擴大和數(shù)據(jù)的積累，專業(yè)機構組織專家研判數(shù)據(jù)，很快得出兩個主要結論：參與篩查的健康人PSA水平升高更多是由良性前列腺疾病引起的，大多數(shù)PSA水平升高的男性沒有患前列腺癌；少數(shù)被隨后確診為前列腺癌的患者，前列腺癌本身可能永遠不會威脅到患者的生命。

因此，專業(yè)機構很快修改了之前把PSA納入篩查前列腺癌的指南內(nèi)容，不推薦PSA作為單一指標用于健康人的癌癥篩查，僅用于輔助診斷或用于監(jiān)測前列腺癌患者的預后。

是哪些因素導致PSA不適合作為前列腺癌的篩查項目？大致有三方面因素，這三個方面也適用于絕大多數(shù)目前體檢機構提供的癌癥篩查項目。

首先是檢測缺乏特異性。如前所述，PSA水平升高并不一定代表患有前列腺癌。其它前列腺疾病如前列腺炎、前列腺增生等也可能導致PSA升高，而且這種情況在無前列腺癥狀的健康人中占比更高。這種特異性缺乏使得PSA測試在篩查過程中容易出現(xiàn)誤診和過度診斷的問題。

其次，PSA檢測無法區(qū)分慢性和侵襲性前列腺癌。許多男性在老年時患有慢性前列腺癌，但這種癌癥通常生長緩慢且不會對生命構成威脅。使用PSA作為篩查指標可能會導致過度診斷和過度治療，給患者帶來不必要的風險和負擔。

最后一條，篩查結果以及隨后的醫(yī)療行為會對患者造成生理和心理上的困擾。盡管理論上早診斷早治療可以挽救一些患者的生命，這在患者個體似乎是成立的。但基于PSA篩查結果開展的后續(xù)醫(yī)療手段，對于群體中的更多人屬于過度診斷并可能帶來過度治療。這個結論基于一組數(shù)據(jù)：就算是最終被確診為前列腺癌的患者，大約半數(shù)不會在患者的余生表現(xiàn)出癥狀，確診15年內(nèi)死亡的患者中，80％也不是死于前列腺癌。

與之相對比，一旦篩查陽性并確診，患者往往難以拒絕治療，而根治性前列腺切除術的不良反應包括圍手術期并發(fā)癥、勃起功能障礙和尿失禁。放射治療則可引起急性毒性，導致尿急、排尿困難、腹瀉和直腸疼痛，長期副作用還包括勃起功能障礙、直腸出血和尿道狹窄等。

白來的“午餐”，未必該吃

腫瘤篩查的好處往往被夸大，而其風險往往被淡化或忽略。作為個體，我們心理上都希望自己是被早發(fā)現(xiàn)早治療而挽救了生命的那位，而容易忽視參與篩查的結果更大概率是被過度診治這一現(xiàn)實。

很多單位為員工提供的年度體檢包中包含有多個癌癥篩查項目，很多人抱著“免費、不查白不查”的心態(tài)去檢查；也有不少人認為查總比不查好，多查總比少查好——在這樣的氛圍下，對于形成大眾“共識”的那些癌癥篩查，周圍同事朋友都去做的時候，一個人拒絕篩查也需要勇氣。

所有這些人，都沒有認識到一個事實：體檢的檢查也屬于醫(yī)療行為，癌癥篩查陽性和一個人被確診癌癥，在醫(yī)學本質上并沒有什么不同。

另一方面，去做癌癥篩查的人都不希望自己篩查結果為陽性，但篩查出陽性卻是一項篩查存在的意義和價值（以便做到早發(fā)現(xiàn)、早治療）。

基于癌癥篩查可能會“觸發(fā)”后面連續(xù)的醫(yī)療行為，當你去做一項不在上述提及的必要的癌癥篩查項目之前，不妨自問：我能否坦然面對陽性結果？

本文作者為生物學博士，曾任美國托馬斯·杰斐遜大學Sidney Kimmel 癌癥中心研究員、癌癥生物學系副教授、協(xié)和醫(yī)學院教授，目前從事抗腫瘤藥物的研發(fā)

本文受科普中國·星空計劃項目扶持

出品：中國科協(xié)科普部

監(jiān)制：中國科學技術出版社有限公司、北京中科星河文化傳媒有限公司

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