中秋國慶雙節(jié)里，兒科熱議的肺炎支原體感染的八大問題

這是 達醫(yī)曉護 的第 4589 篇文章

2023年的中秋國慶雙節(jié)普天同慶的日子里，兒童患者比雙節(jié)前有增無減，各大醫(yī)院的兒科門急診候診區(qū)和名勝風景旅游區(qū)一樣擁堵熱鬧，兒科醫(yī)生、護士與兒童家長們攜手堅守著工作崗位，用極大的愛心和責任心呵護著祖國的花朵們，用辛苦勞動為祖國慶生祝福！

2023年10月1-5日間就診的兒童，大多數(shù)仍然是以“發(fā)熱咳嗽”為主要表現(xiàn)的肺炎支原體感染患兒，少部分是流行性感冒和手足口病。很多家長在帶孩子就診時問，孩子發(fā)熱咳嗽了，是肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae, MP）感染了嗎？回答此問題，需要一一理清下邊這八大問題。

1.什么是MP感染？

MP為無細胞壁、介于細菌和病毒之間的微生物。MP直徑為２～５μｍ，是最小的原核致病微生物，缺乏細胞壁，故對作用于細胞壁的抗菌藥物固有耐藥。

MP感染是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病因, 且呈逐年增加趨勢，是各級醫(yī)院的兒科常見病，早期發(fā)現(xiàn)和合理規(guī)范診療是影響預后和兒童健康的關鍵因素。MP感染好發(fā)于5歲以上兒童，但5歲以下也可發(fā)病，1歲以內(nèi)嬰兒發(fā)病報道逐漸增多。

2.MP是如何感染人體導致疾病的？

MP感染人體導致疾病的主要機制為直接損傷和免疫損傷兩種方式。MP 侵入呼吸道后，利用黏附細胞器附著于細胞表面，并通過釋放氧自由基和毒素等機制造成呼吸道上皮的直接損傷。人體的免疫系統(tǒng)在對抵抗 MP 感染的免疫應答過程中，會伴隨自身免疫反應、過敏反應、免疫復合物損害等異常免疫反應，這些異常免疫應答可導致肺和肺外組織的免疫損傷。

3. 年長兒MP感染有什么臨床表現(xiàn)？

年長兒一般指3歲以上的孩子，MP感染多見于年長兒，年齡多大于5歲，起病緩慢，常有1～3周發(fā)熱病程，中毒癥狀輕。但可驟然加重，出現(xiàn)嚴重的發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等全身和肺部炎癥反應！

咳嗽以刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)，少數(shù)可表現(xiàn)為類似百日咳樣的陣發(fā)性咳嗽。一般于病后2-3天開始，初期為干咳，后期轉(zhuǎn)為頑固性劇烈咳嗽，可持續(xù)1-4周。

臨床特征是醫(yī)生體格檢查發(fā)現(xiàn)的體征較輕，輕于臨床表現(xiàn)和影像學檢查。胸部X線檢查表現(xiàn)多樣，可相互轉(zhuǎn)化、成游走性改變。

4. 嬰幼兒MP感染有什么臨床表現(xiàn)？

嬰幼兒是指3歲以下的孩子。嬰幼兒MP感染后常常起病急、病程長、病情較重，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、喘憋、喘鳴音較為突出，肺部啰音比年長兒多。更容易出現(xiàn)頑固性劇烈的刺激性咳嗽， 更容易出現(xiàn)肺外并發(fā)癥， 更容易出現(xiàn)混合細菌感染。

5.有無診斷MP感染的特異性檢查？

目前，大多數(shù)醫(yī)院可以做MP 抗體測定。MP-IgM 抗體一般在感染后 4-5d天可出現(xiàn)，可作為早期感染的診斷指標。陽性提示 MP 感染，陰性則不能完全排除 MP感染，也可出現(xiàn)假陽性，判定抗體檢測結(jié)果務必結(jié)合孩子的臨床表現(xiàn)和影像學特征作綜合分析。

需要注意的是，雖然MP-IgM是機體MP感染時最早出現(xiàn)的特異性抗體，但多數(shù)是發(fā)病后7天左右可檢出，10-20 天是檢測陽性的高峰，感染后12-16周可轉(zhuǎn)陰。另外，免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟或者存在免疫缺陷的患兒，MP-IgM的檢測常常是陰性。

MP 培養(yǎng)是診斷 MP 感染的“金標準”，但由于 MP 培養(yǎng)需要特殊條件且生長緩慢，難于用于臨床診斷。MP核酸檢測，包括 MP-DNA 或 MP-RNA 檢測，靈敏度和特異性都適用于 MP感染的早期診斷，但目前還沒有在臨床廣泛應用。

6.醫(yī)生診斷MP感染的依據(jù)是什么？

醫(yī)生診斷MP感染的依據(jù)包括：①出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、皮疹等MP感染的臨床表現(xiàn)；②胸部X線影像學表現(xiàn)有異常；③MP-IgM 抗體等MP感染的特異性檢查結(jié)果有陽性。

7.抗MP感染的藥物有哪些？

MP為無細胞壁的、介于細菌和病毒之間的微生物，因此，兒童常用的作用于細胞壁的頭孢菌素類抗生素無效。抗MP感染的藥物有：①大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。②新型四環(huán)素類抗菌藥物，主要有多西環(huán)素和米諾環(huán)素，由于可能導致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于 8 歲以上兒童。8 歲以下兒童使用屬于超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。③喹諾酮類抗菌藥物，由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風險，18 歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。

8.為什么有的MP感染患兒要用糖皮質(zhì)激素治療？

因為MP感染人體導致疾病的主要機制有直接損傷和免疫損傷兩種方式，糖皮質(zhì)激素治療是針對免疫損傷這個發(fā)病機制，主要用于重癥和危重癥患兒，醫(yī)生需要在權衡利弊中作出有關選擇。

作者：復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院

兒科 徐靈敏 主任醫(yī)師