橫紋肌溶解——離我們并不遠(yuǎn)

作者：王燕穎 中國(guó)康復(fù)研究中心

審核：劉慧珍 中國(guó)康復(fù)研究中心 副主任醫(yī)師

現(xiàn)代社會(huì)人們工作繁忙，生活節(jié)奏快，缺乏體育運(yùn)動(dòng)是普遍現(xiàn)象，所以多數(shù)人會(huì)選擇在閑暇時(shí)間進(jìn)行集中鍛煉。曾有報(bào)道，一位女子上班時(shí)久坐辦公，下班回家后看著健身視頻跳操進(jìn)行鍛煉。幾天后她出現(xiàn)了四肢酸痛，剛開(kāi)始以為是運(yùn)動(dòng)勞累所致，以為過(guò)幾天就好了，可腰痛得越來(lái)越厲害，小便顏色也變?yōu)闈獠枭?，同時(shí)伴有頭暈、乏力、惡心，于是緊急就醫(yī)。經(jīng)醫(yī)院詳細(xì)詢問(wèn)病史并完善相關(guān)化驗(yàn)檢查后，發(fā)現(xiàn)血生化指標(biāo)多項(xiàng)飄紅，被診斷為橫紋肌溶解，又因合并急性腎功能不全，緊急收入重癥監(jiān)護(hù)病房加強(qiáng)監(jiān)護(hù)診治。類似的病例在臨床還有很多……橫紋肌溶解離我們并不遠(yuǎn)，如果了解它的發(fā)病原因，大多數(shù)情況下是可以避免的。今天我們就深入了解下關(guān)于橫紋肌溶解的防治知識(shí)。

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一、什么是橫紋肌溶解？

首先，我們來(lái)了解一下人體的肌肉分類。人體肌肉分為平滑肌、心肌和骨骼肌三種，因?yàn)樾募〖肮趋兰”砻嬗袡M紋，故被稱為橫紋肌。橫紋肌溶解指骨骼肌出現(xiàn)溶解的情況。

橫紋肌溶解綜合征指影響橫紋肌細(xì)胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多種因素，損傷了肌肉細(xì)胞膜的完整性，橫紋肌細(xì)胞破壞崩解，細(xì)胞內(nèi)容物（如肌紅蛋白、肌酸激酶、乳酸脫氫酶及離子）漏出到細(xì)胞外及血液循環(huán)中，這也是為什么可在患者血液中檢測(cè)出肌肉細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)。15%～40%的患者合并急性腎衰竭，嚴(yán)重者甚至危及生命。

二、橫紋肌為什么會(huì)溶解？

橫紋肌溶解的病因復(fù)雜多樣，總體可分為物理性和非物理性兩大類。

（1）物理性因素：包括肌肉受到暴力外傷或長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重?cái)D壓、過(guò)量且劇烈的運(yùn)動(dòng)、電擊（高壓電擊或閃電電擊）、高熱或嚴(yán)重低溫。

（2）非物理性因素：多種藥物和毒物可誘發(fā)橫紋肌溶解，如他汀類降脂藥、苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等；酗酒；有機(jī)磷農(nóng)藥、昆蟲(chóng)的毒液、蛇毒及重金屬等毒物。電解質(zhì)失衡：如低鉀、低磷、低鈉血癥。內(nèi)分泌及遺傳代謝性疾?。杭卓何Ｏ蟆⑻悄虿⊥Y酸中毒、嗜鉻細(xì)胞瘤等；肌肉磷酸化酶缺乏癥等遺傳代謝性疾病。病毒或細(xì)菌感染。自身免疫性疾?。憾喟l(fā)性肌炎和皮肌炎等。

三、如何判斷是不是發(fā)生了橫紋肌溶解？

橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”包括肌痛、乏力和紅棕色尿?；颊叱１憩F(xiàn)為大腿、肩部、下腰部等部位的肌肉疼痛、腫脹、無(wú)力、僵硬，還會(huì)出現(xiàn)肌肉痙攣，影響手臂和腿部的正常活動(dòng)。患者尿液顏色加深，可呈醬油色、深紅色或褐色，亦可出現(xiàn)尿量減少甚至無(wú)尿，若進(jìn)展為急性腎功能不全，可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、嗜睡等癥狀。若發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，還會(huì)有出血、貧血、心慌、呼吸困難、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀。如果日常生活中服藥或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)肌痛、乏力、紅棕色尿等橫紋肌溶解的特征癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。

四、橫紋肌溶解需要做哪些檢查？

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如懷疑發(fā)生了橫紋肌溶解，到醫(yī)院就診后可能涉及以下檢查。

（1）肌酸激酶及其同工酶：肌酸激酶（creatine kinase，CK）是反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo),不僅用于診斷,還可反映預(yù)后。CK＞1000U/L，提示出現(xiàn)了肌肉損傷；CK＞20 000U/L，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿。另外，出現(xiàn)橫紋肌溶解后，反應(yīng)肌肉損傷的血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等均有不同程度升高。

（2）肌紅蛋白血癥及肌紅蛋白尿：當(dāng)肌肉損傷時(shí)，大量肌紅蛋白釋放入血，血漿中可檢測(cè)出肌紅蛋白，稱為肌紅蛋白血癥。當(dāng)肌紅蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)至尿中時(shí)，尿液可變?yōu)樯罴t棕色，稱為肌紅蛋白尿。

（3）腎功能及電解質(zhì)：患者出現(xiàn)急性腎損傷時(shí)，患者血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高尤為顯著，并可出現(xiàn)血鉀、血磷升高，血鈣降低。

（4）血尿常規(guī)：部分患者出現(xiàn)血白細(xì)胞增高，貧血或血小板減低；尿潛血多為陽(yáng)性，可出現(xiàn)色素管型，新發(fā)尿蛋白陽(yáng)性則提示出現(xiàn)了腎小管損傷。

（5）肌肉影像學(xué)檢查：超聲檢查可見(jiàn)受累肌肉出現(xiàn)肌肉紋理模糊甚至消失，回聲增強(qiáng)或強(qiáng)弱不等，常伴血流信號(hào)異常。CT可見(jiàn)受損肌肉腫脹、筋膜增厚。肌肉磁共振可提示肌肉信號(hào)異常。

五、發(fā)生了橫紋肌溶解如何治療？

1.去除誘因

及早去除誘因是治療橫紋肌溶解的首要環(huán)節(jié)。如果是過(guò)度運(yùn)動(dòng)所致，則需立即停止運(yùn)動(dòng)并保證充分休息。如是肌肉受到暴力外傷或嚴(yán)重?cái)D壓，須盡快解除肌肉外傷及壓迫。如果是服用了某種可疑藥物，則需要立即停用該藥。如果是由機(jī)體感染引起，則需要積極抗感染治療。如是高熱所致，立即予以降溫處理。

2.糾正低血容量，預(yù)防急性腎衰竭

藥物治療方面，及早靜脈輸液治療，充分補(bǔ)液，保證有效循環(huán)血量及腎臟灌注，增加腎小球?yàn)V過(guò)和排尿量，對(duì)預(yù)防急性腎衰竭至關(guān)重要，治療目標(biāo)是保證每小時(shí)尿量至少300毫升。堿化尿液治療，使用碳酸氫鈉可以堿化尿液，增加尿液肌紅蛋白與尿酸的溶解度，同時(shí)限制管型肌紅蛋白和尿酸鹽結(jié)晶，抑制肌紅蛋白降解、阻斷其腎毒性作用；此外，碳酸氫鈉可以治療代謝性酸中毒和高鉀血癥，其治療目標(biāo)為尿液pH值達(dá)到6.5以上。在低血容量得到糾正并達(dá)到滿意的排尿量后，可給予患者利尿治療。糾正電解質(zhì)異常：監(jiān)測(cè)血清離子水平，積極糾正血鉀、血磷及血鈣異常。

3.血液凈化治療

如果患者出現(xiàn)急性腎衰竭、少尿無(wú)尿、難以糾正的高鉀血癥或頑固性代謝性酸中毒，需及時(shí)啟動(dòng)血液凈化治療。持續(xù)性血液濾過(guò)，可以清除血液中尿素、肌酐等代謝廢物和異常增高的鉀離子,還可以清除肌紅蛋白、炎癥因子等有害物質(zhì),使機(jī)體內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定。血漿置換可有效清除肌酸激酶，并輔助治療自身免疫性疾病。亦可聯(lián)合血液灌流，加強(qiáng)吸附有害物質(zhì)。

4.行筋膜間室切開(kāi)減壓術(shù)

最后，如果合并骨筋膜室綜合征時(shí)，須立即進(jìn)行筋膜間室切開(kāi)減壓術(shù)，避免肌肉進(jìn)一步壞死。

六、有哪些方法可有效預(yù)防橫紋肌溶解？

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（1）運(yùn)動(dòng)需量力而行，避免長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。建議大家在通風(fēng)良好、溫度及濕度適宜的環(huán)境進(jìn)行活動(dòng)和體育鍛煉。根據(jù)自己身體的適應(yīng)情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和難度，避免長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。要科學(xué)健身，合理運(yùn)動(dòng)！

（2）當(dāng)服用可能引起橫紋肌溶解癥的藥物時(shí)，需要定期到醫(yī)院監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)。

（3）避免高溫下持續(xù)作業(yè)，一旦中暑及時(shí)降溫處理且緊急就醫(yī)。

（4）避免酗酒，謹(jǐn)防意外。

（5）如果發(fā)生肌肉損傷或壓迫，要緊急呼救或醫(yī)院就診。

總之，我們要保持積極良好的生活習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)不適及早就醫(yī)，避免貽誤病情。