刨根｜和艾滋病患者發(fā)生親密關(guān)系就一定會(huì)感染？血檢測(cè)不出HIV時(shí)就能獻(xiàn)血？

流言

艾滋病的病原體是HIV（人類(lèi)免疫缺陷病毒），其傳播方式主要有三種，母嬰傳播、性傳播和血液傳播。那么艾滋病患者一定會(huì)把HIV傳染給伴侶嗎？

有傳言稱(chēng)，控制得當(dāng)?shù)陌滩』颊唧w內(nèi)病毒載量很低，如果其血液檢測(cè)不到HIV的存在，那么這些艾滋病感染者并不會(huì)通過(guò)性傳播的方式把艾滋病傳染給伴侶。

由此，不少艾滋病患者認(rèn)為，當(dāng)自己體內(nèi)病毒量足夠低，低到血液檢測(cè)都測(cè)不出來(lái)時(shí)，那就不會(huì)再傳播艾滋病了，甚至可以開(kāi)始主動(dòng)獻(xiàn)血。

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那么，當(dāng)血液檢測(cè)不到HIV時(shí)，艾滋病真的不會(huì)再通過(guò)性傳播嗎？沒(méi)有性傳播能力的HIV患者真的可以獻(xiàn)血嗎？輸血時(shí)是否有概率感染艾滋??？獻(xiàn)血時(shí)到底是如何檢查艾滋病的呢？

分析

現(xiàn)在獻(xiàn)血時(shí)，主要使用核酸檢測(cè)的手段來(lái)檢查獻(xiàn)血者體內(nèi)是否有HIV。艾滋病血液傳播和性傳播所需病毒載量不同，那些病毒載量極低的艾滋病患者，雖然大概率不會(huì)通過(guò)性傳播的方式來(lái)傳染伴侶，但是其獻(xiàn)出的血液卻依舊有傳播艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)。

病毒載量檢測(cè)不到的HIV感染者

不會(huì)將艾滋病毒傳播給其伴侶

關(guān)于輸血會(huì)不會(huì)導(dǎo)致 HIV 病毒的傳播一直是很多人擔(dān)憂的一件事情，這個(gè)擔(dān)憂其實(shí)并不是杞人憂天，在我們國(guó)內(nèi)上世紀(jì) 90 年代，發(fā)生了多起輸血和獻(xiàn)血導(dǎo)致的 HIV 感染的病例。

一直到本世紀(jì)初，隨著國(guó)家整頓采血規(guī)范，以及各種檢測(cè)的技術(shù)的普及和應(yīng)用，近十年來(lái)，艾滋病輸血傳播基本上已經(jīng)阻斷。

衛(wèi)健委的報(bào)告也顯示，我國(guó)艾滋病防控政策日益完善，輸血傳播基本阻斷。全面實(shí)施臨床用血艾滋病病毒核酸檢測(cè)全覆蓋，經(jīng)輸血及使用血液制品傳播病例接近零報(bào)告。

這個(gè)是一個(gè)非常了不起的成就。

近些年，在全球范圍內(nèi)，在國(guó)際上有一個(gè)比較著名的針對(duì) HIV 的宣傳活動(dòng)，也就是U=U ：即“Undetectable = Untransmittable”（檢測(cè)不到=不可傳播）。

U=U 運(yùn)動(dòng)于2016年發(fā)起，它的聲明基礎(chǔ)是基于：“病毒載量檢測(cè)不到的HIV感染者不會(huì)將艾滋病毒傳播給其伴侶”。

這個(gè)目的是降低和消除人們對(duì)于艾滋病患者的歧視以及恐懼。包括國(guó)際艾滋病協(xié)會(huì)（IAS)、聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）等多個(gè)組織都響應(yīng)了這份聲明。

這份聲明的背后的基礎(chǔ)也是基于多項(xiàng)研究成果，比如最新的發(fā)表在《柳葉刀》（The Lancet）雜志發(fā)表的最新研究。

研究人員檢索了PubMed、MEDLINE、Cochrane Central Register ofControlled Trials、Embase、Conference Proceedings Citation Index-Science、WHO Global Index Medicus數(shù)據(jù)庫(kù)中2010年～2022年相關(guān)研究，最終納入8項(xiàng)研究，包括4項(xiàng)隊(duì)列研究、3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和1項(xiàng)大型國(guó)際橫斷面研究。整體而言，這項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)：當(dāng)HIV感染者病毒載量低于1000 拷貝/毫升時(shí)，HIV性傳播風(fēng)險(xiǎn)幾乎為零。

具體來(lái)說(shuō)：

當(dāng)HIV感染者病毒載量低于200 拷貝/毫升時(shí)，HIV性傳播風(fēng)險(xiǎn)為零。

當(dāng)HIV感染者病毒載量低于600 拷貝/毫升時(shí)，未發(fā)現(xiàn)明確HIV性傳播證據(jù)。

當(dāng)HIV感染者病毒載量在600~1000 拷貝/毫升時(shí)，發(fā)生HIV性傳播的可能性極低。

柳葉刀也同期發(fā)表了社論，認(rèn)為這項(xiàng)研究為“檢測(cè)不到=不會(huì)傳播”的理念提供了強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持。

我們是怎么進(jìn)行艾滋病檢測(cè)的？

HIV檢測(cè)窗口期又是什么意思？

然而，本意是消除針對(duì)艾滋病歧視的宣傳運(yùn)動(dòng)，現(xiàn)在為現(xiàn)行獻(xiàn)血和輸血系統(tǒng)帶來(lái)了新的問(wèn)題。

簡(jiǎn)單地概括為，正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）的HIV患者服藥得當(dāng)，其病毒載量可能會(huì)被壓制到“低于檢測(cè)下限”（一般是低于 1000拷貝/毫升），這意味著使用標(biāo)準(zhǔn)的核酸檢測(cè)方法無(wú)法檢測(cè)到病毒的存在。這種狀態(tài)通常被稱(chēng)為“無(wú)病毒載量”。而這些人如果參與獻(xiàn)血，因?yàn)槠洳《据d量低于檢測(cè)下限而無(wú)法被檢出，但同樣會(huì)造成輸血感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)。

要理解這個(gè)問(wèn)題，要從兩方面來(lái)解讀。

首先是要理解現(xiàn)在的獻(xiàn)血機(jī)制。

在上個(gè)世紀(jì)，最初的時(shí)候全球的獻(xiàn)血機(jī)制非常地粗放，也沒(méi)有對(duì)獻(xiàn)血者或者血液進(jìn)行檢測(cè)和篩查，結(jié)果造成了非常多的血液傳播疾病，包括艾滋病、乙型肝炎和丙型肝炎。后來(lái)針對(duì)這一問(wèn)題，我們?cè)黾恿酸槍?duì)各種病毒在內(nèi)的檢測(cè)機(jī)制，但這個(gè)檢測(cè)并不能完全做到100%地檢測(cè)出所有的問(wèn)題。

比如針對(duì) HIV病毒的檢測(cè)，就有一個(gè)比較出名的問(wèn)題——窗口期。

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什么是獻(xiàn)血中的HIV檢測(cè)窗口期？一般是指一個(gè)人被HIV感染后到該感染能夠被標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試檢測(cè)出來(lái)的時(shí)間段。

在這個(gè)窗口期內(nèi)，感染者的血液可能不顯示陽(yáng)性結(jié)果，但他們的血液實(shí)際上可能已經(jīng)被病毒污染，并有可能傳播給他人。

所以這里的關(guān)鍵點(diǎn)HIV患者被感染后，多久能夠被檢測(cè)出來(lái)，這跟使用的技術(shù)有直接關(guān)系。比如最早我們的血站針對(duì)HIV病毒的檢測(cè)方式是采用病毒抗體檢測(cè)和抗原/抗體檢測(cè)。

病毒抗體檢測(cè)是只檢測(cè)對(duì)HIV的抗體，不檢測(cè)病毒抗原。由于感染后體內(nèi)需要一段時(shí)間才能產(chǎn)生足夠量的抗體被檢測(cè)出來(lái)，所以窗口期相對(duì)較長(zhǎng)，通常為3-12周。

后來(lái)采用了更為靈敏的抗原/抗體組合測(cè)試，它既可以檢測(cè)到HIV的抗原（特別是p24抗原）也可以檢測(cè)到體內(nèi)對(duì)HIV產(chǎn)生的抗體。窗口期通常為2-6周。

但可以看到這兩個(gè)檢測(cè)方法的窗口期都比較長(zhǎng)，可能會(huì)存在較多的漏檢病例，事實(shí)也是如此。

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院艾滋病研究所曾經(jīng)做過(guò)一項(xiàng)研究，該研究所人員曾經(jīng)針對(duì)９８例新發(fā)艾滋病毒急性感染人員的檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，有２０名感染者進(jìn)行抗體和抗原／抗體檢測(cè)，結(jié)果顯示為陰性，而進(jìn)行核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性。

那從這項(xiàng)研究可以看到，核酸檢測(cè)是更為靈敏的辦法。

核酸測(cè)試直接檢測(cè)HIV的RNA，它的優(yōu)點(diǎn)是可以在感染后的短時(shí)間內(nèi)檢測(cè)到病毒，通常窗口期為1-4周

但核酸檢測(cè)的成本較高，所以初期推廣的并不是很多。我國(guó)在2015年基本實(shí)現(xiàn)血站核酸檢測(cè)全覆蓋，使艾滋病窗口期縮短，降低因輸血感染疾病的風(fēng)險(xiǎn)。而后來(lái)隨著科研技術(shù)的不斷進(jìn)步，我們把HIV 的檢測(cè)窗口期壓到了10-11天。這已經(jīng)是世界最先進(jìn)的水平了，這也是我國(guó)經(jīng)輸血及使用血液制品傳播病例接近零報(bào)告的核心之一。

但需要注意的是，即便采用了最先進(jìn)的核酸檢測(cè)技術(shù)，仍有一個(gè)窗口期存在，這也意味著仍然存在著感染的風(fēng)險(xiǎn)，這也是為什么現(xiàn)在輸血之前仍然會(huì)簽署風(fēng)險(xiǎn)同意書(shū)的原因之一。

為什么檢測(cè)不出病毒的

艾滋病患者依舊不能獻(xiàn)血？

那講完這個(gè)檢測(cè)窗口期，結(jié)合前邊講的U=U運(yùn)動(dòng)，大家是不是發(fā)現(xiàn)了一個(gè)什么問(wèn)題？

在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV感染者中，如果控制效果好，他們血液中的病毒含量是非常低的，也會(huì)低于檢測(cè)的下限，所以才會(huì)有無(wú)法檢測(cè)到的說(shuō)法。那這些人如果去獻(xiàn)血，就不是窗口期的問(wèn)題了，而是一定檢測(cè)不到。

那按照“檢測(cè)不到=不可傳播”的說(shuō)法，他們獻(xiàn)血是安全可用的嗎？

這就是誤解了檢測(cè)不到=不可傳播的聲明核心，前邊也提到了，這個(gè)聲明的核心是：“病毒載量檢測(cè)不到的HIV感染者不會(huì)將艾滋病毒傳播給其伴侶”。注意看，這里強(qiáng)調(diào)的是，性傳播，而非血液傳播。

HIV病毒是會(huì)通過(guò)血液傳播、母嬰傳播和性傳播三種渠道傳播，但不會(huì)通過(guò)性傳播和不會(huì)通過(guò)血液傳播并不是一個(gè)概念。

HIV病毒通過(guò)不同的傳播渠道的風(fēng)險(xiǎn)并不相同。比如來(lái)自美國(guó)疾控中心的數(shù)據(jù)如下。

可以看到每一萬(wàn)次暴露的風(fēng)險(xiǎn)中，輸血傳播的感染比例高達(dá) 92.5%，而性傳播風(fēng)險(xiǎn)只有0.04%-1.38%，差了好幾個(gè)數(shù)量級(jí)。

為什么會(huì)造成這么大的差異性？這跟艾滋病毒傳播的感染機(jī)制相關(guān)。

我們知道，HIV病毒在進(jìn)入人體后，是要感染CD4+T細(xì)胞的，而這種細(xì)胞主要存在于血液之中，輸血的行為直接會(huì)給HIV病毒感染CD4+T細(xì)胞的機(jī)會(huì)。

而其他傳播方式比如性行，首先是需要有黏膜破損，出血的情況，才有機(jī)會(huì)讓HIV病毒接觸到血液中的CD4+T細(xì)胞造成感染，這也能解釋為什么肛交性行為遠(yuǎn)比其他幾種性行為更容易傳播HIV病毒的原因，因?yàn)楦亻T(mén)的黏膜組織相對(duì)較薄，更容易受損，使得HIV病毒更容易接觸到血液里的CD4+T細(xì)胞。

由此我們也觀察到一個(gè)現(xiàn)象，血液傳播HIV和體液傳播HIV所需要的病毒載量差異性很大。

我們前邊提到，柳葉刀的論文顯示當(dāng)HIV感染者病毒載量低于1000 拷貝/毫升時(shí)，HIV性傳播風(fēng)險(xiǎn)幾乎為零。

但多項(xiàng)研究都表明對(duì)于血液傳播的病毒載量要遠(yuǎn)低于這個(gè)數(shù)值。

比如美國(guó)曾對(duì)1999到2009年輸血傳播HIV病例的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，引起輸血傳播HIV感染的獻(xiàn)血者體內(nèi)的病毒載量為50~250拷貝/毫升，根據(jù)數(shù)學(xué)模型推測(cè)，輸入830個(gè)拷貝的HIV RNA時(shí)，感染HIV的概率為50%，據(jù)此分析，如果輸入HIV載量為199拷貝/毫升的血液5毫升，即可導(dǎo)致輸血傳播HIV的發(fā)生。

要知道我們一次輸血是不可能只輸入5毫升的，一般臨床需要輸血的時(shí)候，輸血量都是以百毫升計(jì)的。

而南非一項(xiàng)研究顯示，病毒載量低至12.7拷貝/毫升的血液，平均只需要輸注22.9毫升就能傳播HIV。12.7拷貝/毫升已經(jīng)遠(yuǎn)低于核酸檢測(cè)的檢測(cè)下限了，也就是可以理解為是檢測(cè)不到，但這些血液樣本同樣會(huì)傳播HIV病毒。

而同樣在這篇研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)，獻(xiàn)血人群中的HIV篩查顯示，獻(xiàn)血者中HIV的患者比例從10年前的0.27%增加到2.43%，是非常讓人擔(dān)憂的一件事情。而其中的部分原因就在于許多獻(xiàn)血人員通過(guò)藥物控制使得他們的HIV病毒低于核酸檢測(cè)量，而這些人在認(rèn)為自己的 HIV 病毒無(wú)法檢測(cè)后，又加入了獻(xiàn)血行列。

研究人員稱(chēng)其為精英控制者（HIV elite controllers (EC)）。因?yàn)檫@些人的獻(xiàn)血行為，把之前艱難降低的輸血感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)又再度提高。

這個(gè)問(wèn)題也并不局限于南非，包括我國(guó)在內(nèi)的所有國(guó)家都正面臨這一風(fēng)險(xiǎn)，目前正在推廣的修正方法之一就是進(jìn)行更進(jìn)一步的科普宣傳，來(lái)修正這一錯(cuò)誤認(rèn)知。

結(jié)論

病毒載量檢測(cè)不到的HIV感染者確實(shí)不會(huì)通過(guò)性傳播的方式將艾滋病傳染給伴侶，但其依舊不能參加獻(xiàn)血。實(shí)際上，性傳播和血液傳播需要的病毒量完全不同，只需要極低載量的血液中的病毒，艾滋病就可以通過(guò)輸血的方式進(jìn)行傳染。

作者：冷哲 科普作者

審核：陸敏 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 血液學(xué)研究所 副主任醫(yī)師

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