正確解讀藥敏報(bào)告，合理選擇抗菌藥物

面對(duì)藥敏報(bào)告，您是不是也有下面的疑惑

選的藥物MIC值是不是越小越好？

藥敏結(jié)果敏感，為什么目標(biāo)治療卻無(wú)效？

藥敏結(jié)果沒(méi)有報(bào)的藥物，能選嗎？

這些問(wèn)題使得臨床醫(yī)生不知道如何選用抗菌藥物，今天針對(duì)藥敏報(bào)告解讀中遇到的問(wèn)題進(jìn)行解答，解決臨床選藥中的困擾。

第一個(gè)問(wèn)題：藥物MIC值是不是越小越好？

首先必須明確不同抗菌藥物的MIC值沒(méi)有直接可比性，同一種抗菌藥物MIC值越小效果越好，即相對(duì)而言選擇離敏感折點(diǎn)越遠(yuǎn)的藥物治療成功率越高。MIC值是體外藥敏標(biāo)準(zhǔn)，PK/PD是體內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，臨床療效與MIC值和PK/PD的動(dòng)態(tài)密切相關(guān)，治療方案應(yīng)參考兩者綜合制定。

第二個(gè)問(wèn)題：為什么藥敏報(bào)告敏感而臨床治療無(wú)效？

1、可能培養(yǎng)出的不是真正的致病菌，而是定植菌或污染菌。主要原因是人體本身正常菌群的存在，從標(biāo)本采集到培養(yǎng)鑒定可能的誤差，以及環(huán)境中無(wú)處不在的細(xì)菌在檢驗(yàn)質(zhì)量環(huán)節(jié)控制不嚴(yán)時(shí)導(dǎo)致的污染。因此如何鑒別致病菌、定植菌或污染菌一直是困擾醫(yī)務(wù)人員的難題與挑戰(zhàn)。要準(zhǔn)確的判斷分離菌是否為病原體，除了要掌握人體不同部位常見(jiàn)的定植菌的種類(lèi)、生物學(xué)特性及其致病性外，還必須結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)。

2、感染部位與藥代、藥動(dòng)學(xué)因素。藥物敏感性報(bào)告的結(jié)果其依據(jù)來(lái)源于該藥物的血藥濃度。如果感染部位的藥物濃度同其在血液中差距明顯，療效會(huì)影響很大。如左氧在尿中濃度為血中的50多倍，所以即使藥敏報(bào)告為耐藥，左氧治療尿路感染時(shí)可能依然有效。反之，當(dāng)藥物在感染部位的濃度遠(yuǎn)低于血藥濃度時(shí)，即使藥敏報(bào)告為敏感，臨床治療效果很大可能極不理想。比如顱內(nèi)感染患者，由于血腦屏障的作用，有一些藥物無(wú)法通過(guò)血腦屏障，腦內(nèi)濃度很低，即使體外敏感，也絕不能用于顱內(nèi)感染的治療（一、二代頭孢、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等）。因此，當(dāng)感染部位藥物濃度與血中濃度差別較大時(shí)，如果依照CLSI藥敏標(biāo)準(zhǔn)則體外藥敏可能無(wú)法與體內(nèi)療效獲得一致結(jié)果。

3、細(xì)菌本身因素，起初對(duì)某種抗菌藥物敏感的菌株在開(kāi)始治療以后可以發(fā)展為中介或耐藥。這種耐藥性的發(fā)展可短到在治療后的3-4天后出現(xiàn)，常見(jiàn)于第三代頭孢菌素治療腸桿菌屬；所有抗菌藥物治療銅綠假單胞菌以及喹諾酮類(lèi)治療葡萄球菌最常出現(xiàn)上述情況。

4、體外藥敏條件單一、恒定，而體內(nèi)環(huán)境復(fù)雜多變。

因人體是非常復(fù)雜的，個(gè)體間有差異，不同疾病對(duì)藥物體內(nèi)過(guò)程影響不同，尤其是危重癥、重大合并癥、老年患者等藥物的體內(nèi)過(guò)程可能會(huì)發(fā)生明顯的改變。

5、忽視外科治療，感染部位的外科治療（清創(chuàng)、引流、換藥等）比使用抗菌藥物更重要。

第三個(gè)問(wèn)題：藥敏結(jié)果沒(méi)有報(bào)的藥物，能選嗎？

抗菌藥物有200多種，藥敏試驗(yàn)沒(méi)必要也不可能包含所有藥物。試驗(yàn)的藥物代表一類(lèi)藥，而不是一種藥。指示性藥物藥敏結(jié)果可提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性，如青霉素敏感的葡萄球菌可提示對(duì)葡萄球菌感染具有臨床療效的其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物也敏感（苯唑西林、阿莫西林、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛等）；苯唑西林（頭孢西?。┠退幤咸亚蚓崾緦?duì)所有使用的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物（除五、六代頭孢）均耐藥，如苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌，提示對(duì)一、二、三、四代頭孢、碳青霉烯類(lèi)、頭霉素類(lèi)等均耐藥。因此僅測(cè)試青霉素和頭孢西丁或苯唑西林二者中任一種，即可推測(cè)對(duì)各種β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的敏感性或耐藥性。

等效藥物（交叉耐藥性和交叉敏感性幾乎完全相同）可通過(guò)測(cè)試一種藥物來(lái)預(yù)測(cè)密切相關(guān)的同類(lèi)藥物的結(jié)果，以較少的藥物測(cè)試數(shù)量獲得較多的密切相關(guān)藥物的結(jié)果，進(jìn)而提升效率。如頭孢噻肟、頭孢曲松為等效藥物，如果腸桿菌目細(xì)菌對(duì)頭孢噻肟敏感可認(rèn)為對(duì)頭孢曲松也敏感。

所以即使藥敏報(bào)告單中未報(bào)告的藥物，視具體情況，有時(shí)也可選用。

最后再?gòu)?qiáng)調(diào)一點(diǎn)

折點(diǎn)的確定是根據(jù)抗菌藥物抑制細(xì)菌生長(zhǎng)所需的MIC，結(jié)合常用劑量時(shí)體內(nèi)達(dá)到的血藥濃度，劃分細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感/中介或劑量依賴(lài)性敏感/耐藥的界限，也就是說(shuō)，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物是否敏感，與給藥劑量也密切相關(guān)。用藥時(shí)不僅要看藥敏結(jié)果還要考慮到給藥劑量。

作者：周口市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科三 王星華

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