王立祥：傷心“三高” 重心“三防”

面對當前這一波新冠疫情高峰，特別是有基礎疾病的老弱婦幼群體，奧密克戒變異株仍具殺傷力，可直接或間接損害機體心肺器官，引發(fā)心臟呼吸驟停。臨床數(shù)據(jù)表明，針對引發(fā)心臟驟停的高危因素積極預防，是最大限度降低死亡率的關鍵——可預防性死亡（preventable death）。強化預防心臟驟停原發(fā)因素、繼發(fā)因素、誘發(fā)因素的“三防”策略，是降低新冠患者死亡率的重要環(huán)節(jié)。

一防原發(fā)性心臟驟停的高危因素

原發(fā)心臟驟停是指新型冠狀病毒感染心血管組織器官，引發(fā)局限性或彌漫性的急性或慢性病變而直接出現(xiàn)的心臟驟停。多見于：①暴發(fā)性心肌炎（Fulminant Myocarditis，F(xiàn)M），主要特點是起病急驟，病情進展極其迅速，患者很快出現(xiàn)血液動力學異常，如泵衰竭和循環(huán)衰竭，以及嚴重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭等多臟器功能衰竭，早期病死率極高。②血栓，2019-nCOV感染人體后引發(fā)免疫失衡導致細胞因子風暴綜合征，進而出現(xiàn)凝血功能的異常。COVID-19病人可表現(xiàn)為多器官和部位的血栓形成。除了可能出現(xiàn)的靜脈血栓栓塞癥 (Vein Thromboembolism, VTE)和肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism)，研究發(fā)現(xiàn)，約50%的新冠患者疾病進展過程中伴隨D-二聚體水平升高，在死亡病例中此比例高達100%。③心肌梗死，重癥新冠患者主要表現(xiàn)為低氧血癥，危重患者多有凝血功能障礙，促進血栓形成和急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，呼吸衰竭是COVID-19患者死亡的主要原因，其次是AMI。

二防繼發(fā)性心臟驟停的高危因素

繼發(fā)心臟驟停是指新型冠狀病毒感染心血管外組織器官，引發(fā)局限性或彌漫性的急性或慢性病變而間接出現(xiàn)的心臟驟停，多見于：①低氧血癥，新冠主要的損傷部位就是肺，初期病例所有患者均存在肺炎，約半數(shù)患者會出現(xiàn)呼吸困難。61.1%進入ICU的危重癥患者診斷為急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome, ARDS）。②休克，有資料顯示進入ICU的危重患者休克的比例高達30.6%。危重患者無法進食導致容量不足，感染引發(fā)的膿毒癥休克和病毒性心肌損害，加之病情中晚期產生DIC，都是導致患者休克的可能病因。③肺栓塞，危重型新冠患者臥床時間較長，又合并凝血功能異常，需高度警惕VTE風險。在臨床中觀察發(fā)現(xiàn)，近20%的新冠患者會出現(xiàn)凝血功能異常，幾乎所有的重型和危重型患者存在凝血功能紊亂，部分新冠患者在疾病進展過程中病情突然惡化，D-二聚體顯著升高，甚至出現(xiàn)猝死，可能與DVT脫落后發(fā)生PTE有關。④腦卒中，新冠患者中，中老年人占大多數(shù)，尤其是危重癥患者，D-二聚體異常增高，較易發(fā)生栓塞性血管事件，這類患者中又有較多同時合并腦血管病危險因素，部分患者可能會出現(xiàn)急性缺血性卒中。

三防誘發(fā)性心臟驟停的高危因素

誘發(fā)心臟驟停是指新型冠狀病毒感染后，由于人體內外環(huán)境變化引發(fā)心血管內外組織器官出現(xiàn)局限性或彌漫性的急性或慢性病變誘發(fā)的心臟驟停，多見于：①水電解質酸堿平衡紊亂，部分COVID-19患者存在腹瀉癥狀，使用抗病毒藥物洛匹那韋/利托那韋也可出現(xiàn)腹瀉，在疾病過程中出現(xiàn)的腸道微生態(tài)失調也會出現(xiàn)腹瀉，以及腎功能異常、大劑量糖皮質激素的使用，和患者食欲不振、攝取減少，都會造成水電解質酸堿平衡紊亂。②張力性氣胸，機械通氣是新冠危重患者主要治療措施，雖然強調保護性通氣策略，但ARDS本身和呼吸機氣壓傷容易導致氣胸的發(fā)生，尤其對于合并COPD的患者。因此應該高度警惕該并發(fā)癥的可能。③藥物毒性，新冠是新發(fā)傳染性疾病，由新冠病毒感染引發(fā)，目前尚無針對新冠病毒且為廣泛認可的特效藥物。目前推薦的抗病毒藥物本身存在一定的毒副作用，聯(lián)合應用可產生相互作用，引起嚴重不良反應或事件。④心理應激，現(xiàn)代醫(yī)學時代已由生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉換，人們的社會屬性和社會角色決定了人的思想和心理的復雜性，語言、文字、社會環(huán)境、家庭以及附帶的各種條件刺激，帶之而來的情緒均能對人體心臟、呼吸產生影響，乃至引發(fā)心搏驟停。

無疑，以新冠患者生命需求為導向，從臨床解決心臟驟停這一急危重癥問題出發(fā)，力求探索新冠病毒導致心臟驟停發(fā)生發(fā)展變化規(guī)律，改進美國心臟協(xié)會“從救到救”的生存鏈模式，讓心肺復蘇貫穿于整個全心臟驟停周期的中國特色生存環(huán)理念；尤其將新冠心臟驟停從全周期考量，將預防心臟驟停關口前移，預防原發(fā)性新冠心臟驟停的高危因素、預防繼發(fā)性新冠心臟驟停的高危因素、預防誘發(fā)性新冠心臟驟停的高危因素的“三防”策略，是降低新冠心臟驟停死亡率的重要舉措。

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