哮喘很重、很難治？不妨試試這種方法

作者：林江濤 中日友好醫(yī)院 主任醫(yī)師

審核：何權(quán)瀛 北京大學(xué)人民醫(yī)院 主任醫(yī)師

你身邊有這樣的哮喘患者嗎？

他們需要長(zhǎng)期依賴大劑量吸入激素，甚至是口服激素（激素依賴性哮喘）……

他們哮喘發(fā)作的時(shí)候可以出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭、高碳酸血癥，如果搶救不及時(shí)就會(huì)死亡（致死性哮喘）……

他們平時(shí)沒(méi)什么癥狀，檢查肺功能也很正常，一旦哮喘發(fā)作就非常嚴(yán)重，甚至是致死性哮喘（脆性哮喘）……

在臨床上，我們可以稱這些類型的哮喘是難治性哮喘，或者叫重度哮喘。

一、引起難治性哮喘的原因有哪些？

目前來(lái)講，難治性哮喘的原因有內(nèi)在因素和外在因素兩個(gè)方面。

內(nèi)在因素就是跟患者本身這種遺傳的易感性有關(guān)。

我們?cè)谂R床上看到有一部分難治性哮喘的病人，從他得病的那天開(kāi)始，他就是重度的、難治的，并不是因?yàn)闆](méi)有及時(shí)診斷或者他沒(méi)有很好地配合治療，從輕的轉(zhuǎn)變成重的，或者是難治的，這種情況就是遺傳因素導(dǎo)致的。

外在因素包括很多方面，可以使他從輕度哮喘變成重度或難治性哮喘。

比如我們剛才舉的例子，就是他沒(méi)有及時(shí)診斷，沒(méi)有及時(shí)治療，剛開(kāi)始是輕中度的哮喘，后來(lái)慢慢變成了重度哮喘。其中，又有很多外界因素可以促使這個(gè)疾病有更大的發(fā)展，比如吸煙、反復(fù)的呼吸道感染，環(huán)境中有過(guò)敏原的持續(xù)存在，使這個(gè)氣道持續(xù)產(chǎn)生炎癥，產(chǎn)生氣道結(jié)構(gòu)的改變。

圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

總之，從機(jī)制上來(lái)講，所有的環(huán)節(jié)，所有的因素，為什么會(huì)促使輕度哮喘發(fā)展成重癥或難治性哮喘？就是促使氣道的炎癥持續(xù)存在，而且它有一個(gè)特殊的氣道炎癥機(jī)制，從而導(dǎo)致目前的藥物不能有效地控制它。

對(duì)于這種患者，我們可以考慮通過(guò)支氣管熱成形術(shù)來(lái)進(jìn)行治療。

二、支氣管熱成形術(shù)是如何治療難治性哮喘的？

要想弄明白支氣管熱成形術(shù)是怎么治療難治性哮喘的，就要先了解哮喘發(fā)病最基本的病理改變，也就是說(shuō)哮喘病人為什么會(huì)發(fā)作。

哮喘發(fā)作是由平滑肌收縮引起的。哮喘患者的支氣管平滑肌特別容易受到激惹，遇到外邊的各種刺激，物理性的、化學(xué)性的、過(guò)敏性的、感染性的刺激以后，平滑肌就會(huì)收縮，然后病人就會(huì)產(chǎn)生呼吸困難、喘息的癥狀，所以平滑肌在哮喘的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，起了非常重要的作用。

圖2 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

我們以往的研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患者死亡之后做尸檢，發(fā)現(xiàn)他的支氣管平滑肌明顯增生，就是說(shuō)他由于反復(fù)的喘，平滑肌都練成類似于舉重運(yùn)動(dòng)員的肌肉塊了，就是平滑肌的肌肉特別發(fā)達(dá)。

我們健康人的平滑肌在平常是不收縮的，只有在咳嗽的時(shí)候收縮，把有害的東西排出去。但哮喘病人的支氣管平滑肌由于氣道高反應(yīng)性、氣道的重塑、結(jié)構(gòu)的改變等等，受到各種刺激之后會(huì)反復(fù)收縮。所以大家就想起來(lái)一個(gè)方法，讓平滑肌的作用減低，收縮能力降低，不過(guò)度地收縮。

這個(gè)方法就是支氣管熱成形術(shù)。支氣管熱成形術(shù)是怎么做的呢？

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，它就是通過(guò)支氣管鏡下放一個(gè)導(dǎo)管，導(dǎo)管的前端有個(gè)電極，電極張開(kāi)以后，它就可以和氣管壁充分接觸，然后我們通過(guò)射頻的熱能轉(zhuǎn)化到平滑肌細(xì)胞上，由于溫度的增高，使平滑肌的蛋白質(zhì)發(fā)生凝固壞死，這樣平滑肌就失去了收縮能力，降低了它對(duì)外界刺激的反應(yīng)性。

因此，哮喘病人在遇到外界各種刺激的情況下，支氣管就不會(huì)出現(xiàn)收縮反應(yīng)了，也就是哮喘就不會(huì)再發(fā)作了。

三、支氣管熱成形術(shù)治療難治性哮喘，做一次就可以嗎？

這個(gè)手術(shù)一般要分三次完成，為什么要分三次呢？它是有一定道理的。因?yàn)槿绻淮巫鐾?，手術(shù)時(shí)間會(huì)很長(zhǎng)，分次就能縮短每次手術(shù)的時(shí)間，手術(shù)時(shí)間越短，術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)越小。

如果一次手術(shù)解決全部的問(wèn)題，支氣管的損傷面會(huì)很大，黏膜的損傷面也很大，術(shù)后發(fā)生感染、疾病加重的這種風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，患者的恢復(fù)時(shí)間也會(huì)更長(zhǎng)，所以現(xiàn)在主張是分三次來(lái)完成手術(shù)。

第一次做右下葉，第二次做左下葉，所有的葉支氣管、段支氣管、亞段支氣管，就是3毫米以上的支氣管，都要做。這兩次手術(shù)，每次大約需要三四十分鐘。

第三次做兩肺的上葉，因?yàn)閮煞紊先~一起做，支氣管開(kāi)口多一些，這次的手術(shù)大約需要一個(gè)小時(shí)，甚至一個(gè)多小時(shí)。

另外，每次手術(shù)需要間隔大約三周，這樣可以讓患者得到充分的恢復(fù)。

支氣管熱成形術(shù)作為藥物治療的一種補(bǔ)充，可以為那些重度、難治性哮喘患者帶來(lái)很大的獲益。