關于“圍孕期增補葉酸”的老知識與新證據(jù)

作者：嚴衛(wèi)麗 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 教授 研究員

審核：黃國英 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 教授 主任醫(yī)師

葉酸，是胚胎發(fā)育所必需的重要的一種B族維生素（維生素B9），是單碳代謝最重要的因素，人體不能合成，只能從天然食物中獲取，也可以通過膳食補充劑獲取。妊娠后胚胎快速發(fā)育使母體對葉酸的需求量大增，通過膳食補充劑可以確保攝入足夠的葉酸，在核酸合成、甲基化提供給供體，以及人體免疫T細胞活動中發(fā)揮重要生物學作用。圍孕期增補葉酸不是一般的額外的“補藥或者保健品”，是必需的。

大型人群研究已經(jīng)證實，圍孕期增補葉酸可以預防高達80% 的神經(jīng)管畸形，一種嚴重的致死致殘的出生缺陷。世界衛(wèi)生組織（WHO） 有3個推薦：① 紅細胞葉酸是反映圍孕期孕婦葉酸營養(yǎng)水平的最佳測量指標；②備孕期婦女需要每天增補400μg的葉酸持續(xù)至少3個月，并延續(xù)至整個孕期；③紅細胞葉酸濃度達到400ng/ml（相當于906 nmol/L) 方可充分發(fā)揮預防神經(jīng)管畸形的作用。我國從20世紀90年代開始推行圍孕期增補葉酸策略，長期以來，政府為農(nóng)村備孕婦女提供免費葉酸。

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然而，通過最新大人群研究得到的硬核數(shù)據(jù)結(jié)合前人研究，我們需要讓您知道以下五件事。

1.孕前達到足夠紅細胞葉酸水平對預防先天性心臟病具有積極作用

母親孕前濃度達到400ng/ml可能使子代先心病發(fā)病風險降低一半，人群中先心病發(fā)生率可能降低一半。

2.我國目前備孕人群（妻子和丈夫）葉酸補充率低，紅細胞葉酸濃度普遍不達標

我們調(diào)查了上海和江蘇昆山備孕夫妻人群的紅細胞葉酸水平，數(shù)據(jù)顯示，妻子和丈夫分別有90% 和95% 未達到 WHO的推薦水平, 而備孕階段主動規(guī)律服用葉酸補充劑的比例不足20%。推測我國其他地區(qū)的情況也不容樂觀。

3.知道懷孕了才開始補充葉酸為時已晚，需要孕前補充

從出生缺陷一級預防的角度來看，圍孕期增補葉酸應該改為強調(diào)“孕前增補葉酸使紅細胞葉酸水平達標”。胎兒神經(jīng)管閉合、心臟等重要臟器形成通常發(fā)生在胚胎1個月（28～30天）左右，而通過驗孕棒確定懷孕最早在7周（42天）。按照每天補400μg需要約3個月（120天）才能獲得紅細胞葉酸濃度最大的提升；補充4周 和8周，僅有30%和60%的人濃度能夠達標；按照800μg/d的劑量，補充4周和8周濃度達標的比例分別為50% 和 80%。 顯然，知道懷孕后才開始補葉酸不能有效發(fā)揮保護作用。最好的辦法莫過于在結(jié)婚登記或孕前檢查時至少查一次紅細胞葉酸了解自己的狀況，及時增補并爭取在懷孕前濃度達標。

4.葉酸補多少、補多久？

每天補充400～800微克葉酸是經(jīng)過大人群驗證的安全劑量。以安全劑量、補充足夠的時間（2～3個月爬坡期），達標后維持該劑量可以使紅細胞葉酸濃度位于一個穩(wěn)定而安全的水平。補夠3個月后復測紅細胞葉酸濃度再懷孕是明智的做法。 避免短期內(nèi)“惡補”，才可以最大限度發(fā)揮葉酸的預防出生缺陷的作用而避免其他不良影響。WHO推薦孕前至少3個月開始補充葉酸，鼓勵持續(xù)到懷孕后3個月。

5.攜帶不利于葉酸吸收代謝的基因？不必過度擔心

MTHFR 基因是葉酸代謝通路上幾個重要的酶之一；該基因上第677個氨基酸的編碼序列堿基為TT基因型時存在代謝能力受損，攜帶者紅細胞葉酸濃度可低于一般人群10%～30%。以足夠的劑量（例如800μg/d）、補充足夠的時長不難達到一般人群的水平。除非補充葉酸3個月后復測紅細胞葉酸濃度改善遠低于預期水平，可能涉及相關基因的罕見突變，否則無須人人檢測該基因。

參考文獻

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