肝移植手術(shù)的相關(guān)知識

肝移植手術(shù)

一、我國肝移植手術(shù)的現(xiàn)狀

目前在全世界范圍內(nèi)，咱們國家的肝移植技術(shù)還是非常領(lǐng)先的，我們國家每年肝移植的數(shù)量在5,000到6,000例，絕大部分都是公民逝世后器官捐獻的移植，在世界上排到第二位，僅次于美國，美國每年的肝移植數(shù)量大概有7,000-8,000例。

我們的肝移植技術(shù)在全世界范圍內(nèi)都是非常領(lǐng)先的，目前可以做親體的肝移植，劈離式肝移植，各種復(fù)雜的肝移植手術(shù)，咱們甚至還可以技術(shù)輸出到馬來西亞、亞洲等一些小的國家，幫助他們完成肝移植的手術(shù)。

中國雖然技術(shù)上在全世界都非常領(lǐng)先。但是在數(shù)量上由于器官捐獻數(shù)量上的不夠，所以落后于美國。我們預(yù)計在未來的5到10年內(nèi) ，隨著國民的意識水平、認(rèn)知的提高，會有更多的人去愿意在逝世后捐獻器官，提高咱們的器官捐獻數(shù)量，去拯救更多的肝臟終末期肝病的病人。

二、肝臟是免疫特惠器官

肝臟有一個最大的好處，實際上肝臟又叫天然的免疫耐受，它是個免疫特惠器官。

1.為什么叫免疫特惠器官呢？

第一，移植過程無需強的抗免疫治療。

就是我們不用像腎移植或心臟移植、肺移植那么強的抗免疫治療。肝臟本身就是個免疫代謝器官，他里頭有很多kupffer細(xì)胞，當(dāng)一種抗原和抗體跟我們自身的抗體產(chǎn)生反應(yīng)之后，它在肝臟里頭被代謝掉了，激不起太大的免疫反應(yīng)。

第二，肝臟有一個特殊的血供環(huán)境。

肝臟有門靜脈的血供和肝動脈的血供，所以它的血液非常豐富。急性排斥反應(yīng)是對血管產(chǎn)生抗排斥的反應(yīng)，在有豐富血供的肝臟中，很難對血管、毛細(xì)血管產(chǎn)生很強的排斥反應(yīng)，所以肝臟叫免疫特惠器官。

2.肝臟移植的特殊之處

我們術(shù)后并不用太強的抗免疫治療就能夠達到免疫耐受，不產(chǎn)生排斥反應(yīng)的情況。即使出現(xiàn)了急性排斥反應(yīng)，我們也很容易逆轉(zhuǎn)它，就是把急性排斥反應(yīng)很快轉(zhuǎn)變到免疫耐受，即身體可以接受這個器官的狀態(tài)。

我們還觀察到一個特別有意思的現(xiàn)象，如果患者同時接受了肝移植和腎移植、或者是肝移植和心臟移植、肝移植和肺移植，那么肝臟對同時移植的腎臟、心臟，肺臟有一個保護作用。他也不用太強的免疫藥物就能夠減少他腎移植或者心臟移植、肺移植的排斥反應(yīng)。就是因為肝臟是一個免疫調(diào)節(jié)的器官，可以幫助我們更好的減少基因排斥反應(yīng)，獲得器官的長期的存活。

三、適合肝移植的患者有什么特點呢？

1.第一類人群：就是良性肝病的患者。

肝硬化終末期，腹水、上消化道出血，肝硬化到了肝功能衰竭、肝功能不全、腎功能衰竭的時候，這類患者是非常適合做肝移植的。因為他沒有腫瘤的問題、沒有腫瘤復(fù)發(fā)的問題，這類患者往往有乙肝、丙肝、酒精性肝硬化，這在我國是比較多的。

我們是乙肝大國，乙肝病毒的攜帶量非常大。所以雖說我國目前進行了乙肝疫苗的注射，但是還有一大批乙肝、慢性肝病的患者。這類患者10年、15年左右，如果不進行規(guī)律治療最終都會進展到慢性的肝功能不全、肝功能失代償、甚至肝功能衰竭的情況。這類患者是做肝移植最佳的人群，移植術(shù)后能夠治愈乙肝，丙肝能夠通過藥物治愈，能夠獲得長期生存。

2.第二類人群：兒童肝移植

還有一個叫兒童的肝移植，兒童有一些代謝性疾病，比如說先天性銅代謝異常，還有先天性威爾森氏癥等等。由于先天的基因缺乏，他沒法代謝銅等物質(zhì)，造成了這些物質(zhì)在體內(nèi)的沉積，給他做肝移植之后，移植了一個正常肝，這個肝臟就可以去代謝這些累積的物質(zhì)，然后使患兒獲得長期的生存。

還有就是天性膽總管閉鎖這類病人，這類病人出生之后往往活不過半歲或一歲，如果能夠有肝移植的機會，給他換一個肝臟就能夠正常生活，甚至能夠長期生存，到成年、到結(jié)婚生子都沒有問題，這是兒童肝移植的一大部分。

3.第三類人群：肝癌患者

如果是個小肝癌，或者是5公分以下的肝癌，或者是5公分以下的多發(fā)的小于3個的肝癌，這類患者肝移植的治療效果要比肝切除效果好的多。剛才也提到了，肝移植不僅切除了肝癌的病灶，同時又換肝硬化的整個不好的土壤，所以對他的生存是一個非常優(yōu)質(zhì)的選擇。

四、肝移植手術(shù)是一個系統(tǒng)工程

1.提供肝源的公民特點

肝移植實際上是個系統(tǒng)工程，他涉及到了供體的維護。因為現(xiàn)在都是公民逝世后器官捐獻得到的肝源。公民往往都是腦血管意外造成了腦出血或者腦梗，整個腦子因為缺血、顱內(nèi)高壓等，整個腦皮質(zhì)、腦髓質(zhì)都死亡了。因此這類公民實際是腦死亡的患者，這類患者實際上他的循環(huán)并不是很穩(wěn)定。

2.供體評估流程

我們術(shù)前需要對供體進行評估。第一，不能有腫瘤和感染的問題，因為他的器官要拿出來捐獻給另一個正常的人，所以我們要進行篩查。第二，要在ICU進行評估和維持，就是要評估、判斷他的確是腦死亡了。

我們國家有嚴(yán)格的腦死亡的判定，就是要進行腦電圖，要進行超聲多普勒或者誘發(fā)電位，同時24小時內(nèi)再進行一次。如果三項里頭有兩項達標(biāo)，最終才能判定腦死亡。有專門的神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科組成的一個團隊，來進行腦死亡的評估。評估完之后達到腦死亡標(biāo)準(zhǔn)了，才可以進入器官捐獻的流程。這個過程需要一定的時間，所以我們需要ICU的團隊對供體進行詳細(xì)的維護，保證器官的功能，不能出現(xiàn)器官的衰竭。

這類供體患者循環(huán)不穩(wěn)定，往往是出現(xiàn)血鈉突然下降，一下尿崩了尿出5,000 7,000，這個循環(huán)就會不穩(wěn)定，不穩(wěn)定就會影響器官的灌注，器官灌注不好，器官就會出現(xiàn)肝功能受損、腎功能受損、沒尿等情況。這種情況下器官再移植到受體身上就是災(zāi)難性的，原發(fā)器官無功能會給受體帶來致命的災(zāi)難，所以我們要經(jīng)過密切的觀察維護。

3.供體和受體的匹配

我們會把供體和受體進行匹配，我們有國內(nèi)的COTAS系統(tǒng)，把受體和供體的信息進行匹配。要符合移植原則，符合這個倫理，然后經(jīng)過我們醫(yī)院的倫理委員會的批準(zhǔn)，最后才可以排期，到手術(shù)室進行捐獻。

捐獻當(dāng)中也有很多很多的難題，獲取的器官要保證器官的完整，同時要進行冷保存，取下來之后我們要先放入在uw液里保證器官的鮮活，保證他的活性。然后我們這邊獲取完了之后要進行修：修肝、修腎等等。

4.受體手術(shù)難題

另一邊同時進行受體的手術(shù)，受體的手術(shù)其實也需要一個麻醉團隊、一個手術(shù)團隊的共同維護，保證患者手術(shù)當(dāng)中血壓的平穩(wěn)、腎功能的穩(wěn)定、術(shù)后能夠完全恢復(fù)。進行肝移植的過程當(dāng)中也有一系列的難題。比如有些受體不是第一次手術(shù)，他是多次手術(shù)，腹腔里的粘連會非常重。有些受體還有門靜脈高壓癥，他的腹腔血管都是曲張的，比手指頭還粗，這種情況下出血的風(fēng)險、粘連之后造成其他臟器損傷的風(fēng)險，發(fā)生率都非常。，需要大夫耐心細(xì)致的一點點解剖，把受體的肝臟整個切除，切除之后把受體的肝臟再移上去。原位肝移植的時候要吻合5個管道，即肝上下腔、肝下下腔、門靜脈、肝動脈和膽道。

這些管道都要我們帶著放大鏡操作，在放大3倍的情況下進行手工的吻合。這個工作是非常精細(xì)的，尤其我們的動脈是最細(xì)的，大概0.5厘米左右，我們要把這兩個管道進行匹配、吻合，保證肝臟的血供。

5.肝移植手術(shù)后的恢復(fù)

最后術(shù)后的恢復(fù)也需要在ICU進行，一個長期的恢復(fù)包括抗感染、抗移植的排斥，還要維護肝臟的功能，還要預(yù)防一些手術(shù)并發(fā)癥，比如膽漏，血管的漏、出血，血管的血栓。因為你吻合動脈如果吻合的不好，外膜翻進內(nèi)膜之后里頭會形成血栓，血栓需要馬上去處理，否則會影響肝臟的血供。

術(shù)后恢復(fù)的差不多的時候，我們還要轉(zhuǎn)到普通病房再進行保肝、抗排斥等等一系列治療，同時還要觀察有沒有并發(fā)癥，術(shù)后大概一周到兩周的時間就可以出院了。

術(shù)后我們還要定期的監(jiān)測肝臟的功能，如果是乙肝、丙肝的病人還要抗乙肝、丙肝的治療。如果是腫瘤的病人，還要給他進行抗腫瘤治療，最終才能保證患者長期健康的存活，所以肝移植是一個很大的系統(tǒng)工程，還是非常有挑戰(zhàn)性的。