化療后口腔黏膜炎的藥物治療

口腔黏膜炎是腫瘤化療過程中出現(xiàn)的常見不良反應(yīng)，黏膜潰瘍引起口腔局部劇烈的疼痛，給患兒身心上帶來了痛苦，增加了患兒的心理負(fù)擔(dān) ,進(jìn)而影響化療進(jìn)度及療效，甚至繼發(fā)感染危及生命。因此，有效控制口腔感染對提高患者生活質(zhì)量和化療依從性具有重要意義。

一、口腔黏膜炎的臨床表現(xiàn)

口腔黏膜炎的臨床癥狀，通常在患兒化療開始后的4～5d，隨著口腔內(nèi)紅色斑塊的產(chǎn)生而逐漸表現(xiàn)出來；化療開始后的7～10d，口腔潰瘍開始出現(xiàn)，在數(shù)量上逐漸變多，面積上逐漸變大，潰瘍邊緣能夠看到炎癥液體的滲透，并相互融合，形成大的潰爛區(qū)域，形成口腔黏膜炎。

二、口腔黏膜炎的藥物治療

1．細(xì)胞生長因子

角質(zhì)化細(xì)胞生長因子，是成纖維生長因子家族成員中的一種肝素結(jié)合元件，最早是從肺成纖維細(xì)胞分離出來的角質(zhì)形成細(xì)胞激活性蛋白質(zhì)。角質(zhì)化細(xì)胞生長因子與受體結(jié)合后，刺激組織中上皮細(xì)胞的生長、增殖和分化，增加調(diào)控細(xì)胞的保護(hù)機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，此藥在降低口腔黏膜炎持續(xù)時(shí)間和減輕口腔黏膜炎平均級(jí)別方面具有顯著作用。目前，注射用角質(zhì)化細(xì)胞生長因子，已通過美國FDA批準(zhǔn)并上市，在說明書適應(yīng)證中明確提到可用于重癥黏膜炎的治療。但目前國內(nèi)還沒有上市。

2. 重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF)和蒙脫石散的單用和聯(lián)合

rhGM-CSF是種多肽細(xì)胞因子，能夠促進(jìn)造血細(xì)胞增殖分化，釋放生長因子促進(jìn)創(chuàng)面愈合。注射用rhGM-CSF溶解在生理鹽水中，使用該溶液漱口，對不同嚴(yán)重程度的口腔黏膜炎愈合時(shí)間均有縮短作用。這種局部含漱的給藥方式，溶液配置方法簡單，在治療期間安全性較高。但當(dāng)潰瘍面積較大時(shí)單獨(dú)采用 rhGM-CSF 治療效果較差，且愈合時(shí)間較長，不能有效保護(hù)潰瘍面，導(dǎo)致潰瘍面易于生長細(xì)菌，故常與蒙脫石散聯(lián)合應(yīng)用。

蒙脫石散能夠促進(jìn)損傷黏膜上皮再生，促使細(xì)胞連接，吸附攻擊因子，并使其失去致病作用，平衡正常菌群，提高免疫功能，恢復(fù)黏膜屏障生理功能；蒙脫石散涂敷口腔黏膜，還能加速口腔黏膜上皮細(xì)胞增殖和修復(fù)，減輕患者疼痛，且無異味，易被患者接受，不被胃腸道吸收，不進(jìn)入血液循環(huán)，故無毒副作用。

rhGM-CSF 聯(lián)合蒙脫石散較單用rhGM-CSF 治療口腔黏膜炎效果更佳，能夠促進(jìn)患者潰瘍愈合，減輕疼痛程度。其作用機(jī)制可能與rhGM-CSF和蒙脫石散能夠刺激造血細(xì)胞生長和表皮生長因子，調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞等有關(guān)。

3.康復(fù)新液和復(fù)合維生素 B 片的單用和聯(lián)合

康復(fù)新液是從美洲大蠊中提取的一種多元醇類化合物，具有去腐生肌、促進(jìn)肉芽組織增生及血管新生、改善胃腸黏膜創(chuàng)面微循環(huán)、加速機(jī)體受損組織修復(fù)再生、抑菌抗炎、消除水腫和提高機(jī)體免疫功能的作用。內(nèi)服或外用后可加速創(chuàng)面愈合，促使結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)機(jī)體的生理平衡。還有研究顯示康復(fù)新液可提高淋巴細(xì)胞和血清溶菌酶的活性，減少細(xì)胞炎性因子與氧自由基的釋放，減輕由化療引起的組織自由基產(chǎn)生過多、細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)受傷和功能受限情況。

復(fù)合維生素 B 片是由維生素 B1、維生素 B2、維生素 B6、煙酰胺及泛酸鈣組成，這些成分均參與輔酶的形成，并參與機(jī)體脂肪、蛋白質(zhì)和氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)的代謝過程，均可以有效減輕口腔黏膜反應(yīng)。

國內(nèi)有研究顯示：康復(fù)新液聯(lián)合復(fù)合維生素 B 片治療兒童血液病化療后口腔黏膜炎的治療效果顯著優(yōu)于制霉菌素，能夠有效緩解患兒的癥狀，加速潰瘍面愈合。分析原因在于康復(fù)新液可直接殺滅病原菌，破壞病原菌的生存環(huán)境，而且消炎和消腫效果顯著。復(fù)合維生素 B 片參與機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的代謝，能有效減輕口腔黏膜反應(yīng)。

4. 磷酸鈣

過飽和磷酸鈣溶液中含有高濃度的鈣離子和磷酸根離子，這些離子通過分散到黏膜上皮細(xì)胞間隙中，再滲透到損傷的細(xì)胞中，參與炎癥反應(yīng)、血液凝固級(jí)聯(lián)反應(yīng)和纖維蛋白原的生成過程，對組織的修復(fù)具有重要作用。英國癌癥和姑息治療專家也建議，對于中度至重度的口腔黏膜炎患兒，使用過飽和的磷酸鈣溶液漱口，每天4～10次，從化療的第１天開始使用，可以達(dá)到維持口腔清潔、潮濕和潤滑，減輕黏膜炎癥狀的效果。但國內(nèi)暫無此類藥品上市。

5.谷氨酰胺

谷氨酰胺是人體中含量最豐富的氨基酸之一，在快速增殖的細(xì)胞中，谷氨酰胺是一種重要的能量來源，也是核苷酸生物合成的必須前體，對于這些細(xì)胞，谷氨酰胺是一種必需氨基酸。當(dāng)機(jī)體不能合成足夠量的這種氨基酸，就會(huì)導(dǎo)致血漿谷氨酰胺水平下降，肌肉組織釋放的谷氨酰胺減少，快速增殖的黏膜免疫系統(tǒng)就會(huì)受到影響。經(jīng)歷細(xì)胞毒化療的腫瘤患兒兒，其體內(nèi)谷氨酰胺會(huì)缺乏。谷氨酰胺顆粒劑含漱并吞服后，對腫瘤化療導(dǎo)致的口腔黏膜炎有一定療效，可以顯著降低Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)黏膜炎的發(fā)生率，但對Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)黏膜炎的預(yù)防作用欠佳。

6.其他預(yù)防手段

研究發(fā)現(xiàn)，在化療開始之前，患兒先口腔科就診，檢查口腔，清洗牙斑和牙垢，治療齲齒或經(jīng)常疼痛的智齒，修復(fù)破損的牙齒，如有炎癥，應(yīng)先治愈后再化療，可減少黏膜炎的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，使用口腔護(hù)理液可以使口腔保持清潔，減少了口腔中的細(xì)菌數(shù)，在一定程度上可緩解疼痛和出血，降低化療后口腔黏膜炎繼發(fā)的感染。常用的漱口液包括復(fù)方氯己定含漱液、醋酸氯己定溶液、聚維酮碘漱口液和三氯生漱口液等。

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