[科普中國]-杜氏利什曼原蟲

杜氏利什曼原蟲又稱黑熱病原蟲。由白蛉傳播，寄生于人及其他哺乳動(dòng)物的巨噬細(xì)胞內(nèi)，引起內(nèi)臟利什曼病,又稱黑熱病。

杜氏利什曼原蟲的無鞭毛體主要寄生在肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)等器官的巨噬細(xì)胞內(nèi)，常引起全身癥狀，如發(fā)熱、肝脾腫大、貧血、鼻衄等。在印度，患者皮膚常有暗的色素沉著，并有發(fā)熱故又稱kala-azar，即黑熱的意思（黑熱?。?。因其致病力較強(qiáng)，如不治療常因并發(fā)癥而死亡。病死率可高達(dá)90%以上。

杜氏利曼原蟲屬于原生動(dòng)物門鞭毛綱。

形態(tài)無鞭毛體又稱利杜體，寄生于哺乳動(dòng)物的巨噬細(xì)胞內(nèi)。蟲體卵圓形，大小為(2.9-5.7) μm × (1.8-4.0)μm。瑞氏染液染色后，細(xì)胞質(zhì)呈淡藍(lán)或深藍(lán)色，內(nèi)有一個(gè)較大的紅色或淡紫色圓形核。動(dòng)基體位于核旁，著色較深，細(xì)小桿狀，蟲體前端從顆粒狀基體發(fā)出一條根絲體 。1

前鞭毛體寄生于白蛉的消化道內(nèi)。成熟的蟲體呈校形，長1.3-15.9μm,核位于蟲體中部。動(dòng)基體在前部?；w在動(dòng)基體之前，由此發(fā)出一根鞭毛游離于蟲體外?；钋氨廾w運(yùn)動(dòng)活潑，在培養(yǎng)基內(nèi)常以蟲體前端鞭毛聚集成團(tuán)，排列成菊花狀。1

生活史在白蛉體內(nèi)發(fā)育當(dāng)雌性白蛉（傳播媒介）叮刺患者或被感染的動(dòng)物時(shí)，血液或皮膚內(nèi)含無鞭毛體的巨噬細(xì)胞被吸入胃內(nèi)，24 h后無鞭毛體發(fā)育為早期前鞭毛體，48 h后發(fā)育為短粗的前鞭毛體或梭形前鞭毛體。體形從卵圓形逐漸變?yōu)閷捤笮位蜷L度超過寬度3倍的梭形，此時(shí)鞭毛也由短變長。至第3天、第4天出現(xiàn)大量成熟前鞭毛體，長11. 3--15.9μm（有時(shí)可達(dá)20μm），活動(dòng)力明顯加強(qiáng)，并以縱二分裂法繁殖。分裂時(shí)，基體、動(dòng)基體及核首先分裂，然后蟲體自前向后逐漸一分為兩個(gè)子體。在數(shù)量激增的同時(shí)，逐漸向白蛉前胃、食管和咽部移動(dòng)。1周后具感染力的前鞭毛體大量聚集在口腔及喙。當(dāng)白蛉叮刺健康人時(shí)，前鞭毛體即隨白蛉唾液進(jìn)入人體。2

在人體內(nèi)發(fā)育感染前鞭毛體的雌性白蛉叮吸人體或哺乳動(dòng)物時(shí)，前鞭毛體即可隨白蛉分泌的唾液進(jìn)入其體內(nèi)。一部分前鞭毛體被多形核白細(xì)胞吞噬消滅，一部分則進(jìn)入巨噬細(xì)胞。前鞭毛體進(jìn)入巨噬細(xì)胞后逐漸變圓，失去其鞭毛的體外部分，向無鞭毛體期轉(zhuǎn)化。同時(shí)巨噬細(xì)胞內(nèi)形成納蟲空泡。此時(shí)巨噬細(xì)胞的溶酶體與之融合，使蟲體處于溶酶體的包圍之中。無鞭毛體在巨噬細(xì)胞的納蟲空泡內(nèi)不但可以存活，而且進(jìn)行分裂繁殖，最終導(dǎo)致巨噬細(xì)胞破裂。游離的無鞭毛體又進(jìn)入其他巨噬細(xì)胞，重復(fù)上述增殖過程。2

致病性人體感染杜氏利什曼原蟲后，潛伏期可短于10天或長于1年，但通常為2～4個(gè)月，可出現(xiàn)全身性癥狀和體征。內(nèi)臟利什曼病一般開始緩慢，具有低熱和精神不適。以后出現(xiàn)進(jìn)行性消瘦和貧血，白細(xì)胞及血小板減少，血清丙種球蛋白明顯增高，白/球蛋白比率倒置，蛋白尿和血尿。由于血小板減少，患者常發(fā)生鼻出血、牙齦出血等癥狀。體檢可見肝、脾、淋巴結(jié)腫大，腹部因肝、脾腫大而膨出，晚期患者面部兩頰有時(shí)出現(xiàn)色素沉著。由于全血細(xì)胞減少，免疫受損，易并發(fā)各種感染性疾病，如肺炎等，常可導(dǎo)致患兒死亡。急性粒細(xì)胞缺乏癥是內(nèi)臟利什曼病的另一嚴(yán)重并發(fā)癥，患者如不及時(shí)治療，病情不斷惡化，多數(shù)在患病后1-2年內(nèi)并發(fā)其他疾病而死亡。

有些病例可急性發(fā)作，常有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，嘔吐，可在短期（6～12個(gè)月）內(nèi)死亡，伴隨癥狀有水腫、黏膜出血、呼吸困難、腹瀉。輕型病例可存活多年，也有自愈病例報(bào)道。

人體對(duì)杜氏利什曼原蟲無先天免疫力，內(nèi)臟利什曼病多見于嬰兒及兒童?；颊呓?jīng)特效藥物治療后，痊愈率較高，一般不會(huì)再次感染，可獲得終身免疫。2

在我國內(nèi)臟利什曼病有下列特殊臨床表現(xiàn)。

1．后黑熱病皮膚利什曼疹 部分內(nèi)臟利什曼病患者在用銻劑治療過程中，或在治愈后數(shù)年甚至十余年后可發(fā)牛皮膚利什曼病，患者在面部、頸部、四肢或軀干等部位出現(xiàn)許多含有利什曼原蟲的皮膚結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)呈大小不等的肉芽腫，或呈暗色丘疹狀，常見于面部及頸部，有的酷似瘤型麻風(fēng)，稱后黑熱病皮膚利什曼疹( post-kala-azar dcrmal lcishmanoid)。該型大多分布于我國平原地區(qū)，更常見于印度、蘇丹。2

2．淋巴結(jié)型利什曼病淋巴結(jié)型利什曼病(lymph glands visccral lcishmaniasis)患者的特征是無內(nèi)臟利什曼病病史，但有局部淋巴結(jié)腫大，常大小不一，位較表淺，無壓痛，無紅腫，嗜酸性粒細(xì)胞增多。淋巴結(jié)活檢可在類上皮細(xì)胞內(nèi)查見無鞭毛體。多數(shù)患者一般情況良好，少數(shù)可有低熱和乏力，肝、脾很少觸及，嗜酸性粒細(xì)胞常增多。本病患者多數(shù)可以自愈。2

3．皮膚利什曼病皮膚利什曼病( cutaneous leishmaniasis)常發(fā)生皮膚潰瘍，潰瘍中常有膿液流出。如潰瘍發(fā)生在肘、膝及手腕關(guān)節(jié)部位時(shí)，可使患者喪失部分勞動(dòng)能力；繼發(fā)感染后，可引發(fā)淋巴管炎。面部皮膚潰瘍愈合后可殘留瘢痕。在克拉瑪依，皮膚利什曼病患者有時(shí)可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性癢疹樣皮膚損害，皮損部位奇癢難忍，搔破后又極易發(fā)生感染?；颊咭郧鄩涯隇橹鳎浇闉榇T大白嶺吳氏亞種，其病原尚不清楚。2

免疫利什曼原蟲在巨噬細(xì)胞內(nèi)寄生和繁殖，其抗原可在巨噬細(xì)胞表面表達(dá)。宿主對(duì)利什曼原蟲的免疫應(yīng)答屬細(xì)胞免疫，效應(yīng)細(xì)胞為激活的巨噬細(xì)胞，通過細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的活性氧殺傷無鞭毛體。借助內(nèi)含無鞭毛體巨噬細(xì)胞的壞死，達(dá)到清除蟲體的這種現(xiàn)象在皮膚利什曼病表現(xiàn)明顯。近年來研究結(jié)果提示，抗體也參與宿主對(duì)利什曼原蟲的免疫應(yīng)答。

由于利什曼原蟲蟲種（或亞種）的不同，以及宿主免疫應(yīng)答的差異，利什曼病出現(xiàn)復(fù)雜的免疫現(xiàn)象。一類有自愈傾向，另一類無自愈傾向。熱帶利什曼原蟲引起的東方癤屬前者，黑熱病則屬后者。無自愈傾向的黑熱病患者出現(xiàn)免疫缺陷，易并發(fā)各種感染性疾病，例如病毒、細(xì)菌、螺旋體、原蟲、蠕蟲等各種病原生物感染。并發(fā)癥是造成黑熱病患者死亡的主要原因，當(dāng)治愈后這種易并發(fā)感染的現(xiàn)象則隨之消失。由此可見杜氏利什曼原蟲感染不僅伴隨有特異性細(xì)胞免疫的抑制，而且還可能導(dǎo)致機(jī)體對(duì)其它抗原產(chǎn)生細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)能力的降低，即非特異性免疫抑制。免疫力低下的原因，可能與原蟲繁殖快速、產(chǎn)生抗原過多以及機(jī)體處于免疫無反應(yīng)（anergy）狀態(tài)有關(guān)。

患者經(jīng)特效藥物治療后，痊愈率較高，而且一般不會(huì)再次感染，可獲得終生免疫。

實(shí)驗(yàn)診斷病原檢查1．穿刺檢查

(1)涂片法：常用骨髓穿刺物作涂片、染色、鏡檢，原蟲檢出率為80%～900/。淋巴結(jié)穿刺應(yīng)選取表淺、腫大者，檢出率為46%-87%。也可做淋巴結(jié)活檢。脾穿刺檢出率較高，可達(dá)90. 6% -99.3%，但不安全，一般少用。

(2)培養(yǎng)法：將上述穿刺物接種于NNN培養(yǎng)基，置22-25℃溫箱內(nèi)。經(jīng)1周，若培養(yǎng)物中查見運(yùn)動(dòng)活潑的前鞭毛體，則判為陽性結(jié)果。培養(yǎng)過程應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作。

(3)動(dòng)物接種法：穿刺物接種于易感動(dòng)物（如地鼠、黃鼠、BALB/c小鼠等），1～2個(gè)月后取肝、脾作印片或涂片，Wright染液染色，鏡檢。

2．皮膚活組織檢查在皮膚結(jié)肖處用消毒針頭刺破皮膚，取少許組織液，或用手術(shù)刀刮取少許組織作涂片、染色、鏡檢。2

免疫診斷法包括檢測(cè)血清抗體和血清循環(huán)抗原等方法。

1.檢測(cè)血清抗體如間接血凝試驗(yàn)(IHA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、對(duì)流免疫電泳(CIE)、直接凝集試驗(yàn)、間接熒光試驗(yàn)(IF)等，陽性率高，假陽性率也較高。近年來，用分了牛物學(xué)方法獲得純抗原，降低了假陽性率。

2．檢測(cè)血清循環(huán)抗原 單克隆抗體抗原斑點(diǎn)試驗(yàn)(McAb - AST)用于診斷內(nèi)臟利什曼病，陽性率高，敏感性、特異性、重復(fù)性均較好，僅需微量血清即可，還可用于療效評(píng)價(jià)。2

分子生物學(xué)方法用PCR、kDNA探針雜交法及Dip-stick法檢測(cè)杜氏利什曼病取得較好的效果。但這些方法目前尚不能普遍推行。2

流行分布杜氏利什曼原蟲分布很廣，亞、歐、非、拉丁美洲均有本病流行。主要流行于印度及地中海沿岸國家。在我國，黑熱病流行于長江以北的廣大農(nóng)村中，包括山東、河北、天津、河南、江蘇、安徽、陜西、甘肅、新疆、寧夏、青海、四川、山西、湖北、遼寧、內(nèi)蒙古及北京等17個(gè)省、市、自治區(qū)。建國后，開展了大規(guī)模的防治工作，取得了顯著成績。近年來主要在甘肅、四川、陜西、山西、新疆和內(nèi)蒙古等地每年有病例發(fā)生，病人集中于隴南和川北。另外新疆、內(nèi)蒙古都證實(shí)有黑熱病的自然疫源地存在。近來，對(duì)我國山丘疫區(qū)和平原疫區(qū)利什曼原蟲分離株的分子核型、基因組DNA基因型分析的研究表明，我國利什曼原蟲蟲種復(fù)雜。新疆克拉瑪依亦有皮膚利什曼病的報(bào)告，病原體為嬰兒利什曼原蟲（L. infantum,LI）或者叫杜氏利什曼原蟲嬰兒亞種（L. donovani ,infantum），碩大白蛉吳氏亞種為其媒介。

流行環(huán)節(jié)(1)傳染源：病人、病犬以及某些野生動(dòng)物均可為本病的傳染源。

(2)傳播途徑：主要通過白蛉叮刺傳播，偶可經(jīng)口腔粘膜、破損皮膚、胎盤或輸血傳播。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，在我國，傳播媒介有以下四種白蛉：①中華白蛉(Phlebotomus chinesis)：為我國黑熱病的主要媒介，分布很廣，除新疆、甘肅西南和內(nèi)蒙古的額濟(jì)納旗外均有存在；②長管白蛉(P. longiductus)：僅見于新疆；③吳氏白蛉(P. Wui)：為西北荒漠內(nèi)最常見的蛉種，野生野棲；④亞歷山大白蛉(P. alexandri)：分布于甘肅和新疆吐魯番的荒漠。

易感人群人群普遍易感，但易感性隨年齡增長而降低。病后免疫力持久。

杜氏利什曼原蟲病屬人獸共患病。除人與人之間傳播外，也可在動(dòng)物與人，動(dòng)物與動(dòng)物之間傳播。我國黑熱病的分布與白蛉的地理分布相一致。有人認(rèn)為與土壤的理化性質(zhì)有關(guān)，長江以北主要是堿性土壤，中華白蛉的分布面廣，量大；而長江以南主要是酸性土壤，中華白蛉極為罕見。

根據(jù)傳染源的差異，黑熱病在流行病學(xué)上可大致分為三種不同的類型，即人源型、犬源型和自然疫源型，分別以印度、地中海和亞細(xì)亞荒漠內(nèi)的黑熱病為典型代表。我國幅員遼闊，黑熱病的流行又廣，從流行區(qū)的地勢(shì)、地貌區(qū)分，可分成平原、山丘和荒漠三種不同的疫區(qū)。它們?cè)诹餍袣v史、寄生蟲與宿主的關(guān)系以及免疫等方面，存在明顯的差異，在流行病學(xué)上各有其特點(diǎn)。歸納如下：

（1）人源型：多見于平原，分布在黃淮地區(qū)的蘇北、皖北、魯南、豫東以及冀南、鄂北、陜西關(guān)中和新疆南部的喀什等地。主要是人的疾病，可發(fā)生皮膚型黑熱病，犬類很少感染，病人為主要傳染源，常出現(xiàn)大的流行?；颊咭阅挲g較大的兒童和青壯年占多數(shù)，嬰兒極少感染，成人得病比較多見。傳播媒介為家棲型中華白蛉和新疆的長管白蛉。

（2）犬源型：多見于西北、華北和東北的丘陵山區(qū)，分布在甘肅、青海、寧夏、川北、陜北、冀東北、遼寧和北京市郊縣。主要是犬的疾病，人的感染大多來自病犬，病人散在，一般不會(huì)形成大的流行?；颊叨鄶?shù)是10歲以下的兒童，嬰兒發(fā)病率較高；成人很少感染。傳播媒介為近野棲或野棲型中華白蛉。

（3）自然疫源型：分布在新疆和內(nèi)蒙古的某些荒漠地區(qū)，亦稱荒漠型。主要是某些野生動(dòng)物的疾病。當(dāng)人進(jìn)入這些地區(qū)可發(fā)生黑熱病?；颊邘缀跞怯變骸Ｍ獾爻扇巳缡芨腥?，可發(fā)生淋巴結(jié)型黑熱病。傳播媒介為野棲蛉種，主要是吳氏白蛉，亞歷山大白蛉次之。

有些地區(qū)，還可見到上述各種類型的中間過渡型。在西北犬源型黑熱病流行的山丘地區(qū)，很可能同時(shí)存在自然疫源型，犬的感染可來自某些野生動(dòng)物中的保蟲宿主。

防治1.病原治療

(1)首選藥物:：五價(jià)銻化合物(pentavalent antimonials)，對(duì)利什曼原蟲有很強(qiáng)的殺傷作用。包括葡萄糖酸銻鈉（斯銻黑克）和葡糖胺銻（甲基葡胺銻），葡萄糖酸銻鈉低毒高效，療效可達(dá)97.4%。近年來報(bào)告，應(yīng)用脂肪微粒結(jié)合五價(jià)銻劑治療黑熱病獲好療效，治愈迅速。

(2)非銻劑：包括戊脘脒（噴他脒）(pentamidine)，二脒替（司替巴脒）（stilbamidine）等。具有抗利什曼原蟲活力，但藥物毒性大，療程長，故僅用于抗銻病人。

2．脾切除治療 藥物治療無效、脾高度腫大，伴有脾功能亢進(jìn)者，可考慮脾切除治療。

3．預(yù)防 在流行區(qū)采取查治病人，殺滅病犬和消滅白蛉的綜合措施是預(yù)防黑熱病的有效辦法。除了查治病人以外，捕殺和控制病犬對(duì)犬源型疫區(qū)尤其重要，但對(duì)丘陵山區(qū)犬類的管理確有一定的困難，需尋找有效的措施加以控制。在平原地區(qū)采用殺蟲劑二二三室內(nèi)滯留噴灑或閉門煙熏殺滅中華白蛉，可有效阻斷傳播途徑。在山區(qū)、丘陵及荒漠地區(qū)對(duì)野棲型或偏野棲型白蛉，采取避蛉，驅(qū)蛉措施，以減少或避免白蛉的叮刺。

另外，自然疫源性流行區(qū)的疫源分布和保蟲宿主等問題仍有待查清，其防治對(duì)策也需研究完善。

本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

趙磊 - 副教授 - 中國農(nóng)業(yè)大學(xué)