[科普中國(guó)]-骶神經(jīng)刺激器

骶神經(jīng)刺激器又稱膀胱起搏器，是可植入于大小便失禁患者臀部的小型可程控設(shè)備。通常將該裝置植入于臀部并經(jīng)由導(dǎo)線連接到骶神經(jīng)，通過(guò)脈沖發(fā)生器發(fā)送電脈沖信號(hào)給骶神經(jīng)，調(diào)節(jié)與排尿和排便相關(guān)的膀胱和腸的神經(jīng)反射，使異常的神經(jīng)反射重新達(dá)到平衡，患者能夠通過(guò)類似遠(yuǎn)程控制的外部設(shè)備來(lái)控制刺激器的開關(guān)和程控設(shè)定，從而使排尿排便功能障礙的癥狀得到控制?？捎糜谥委煴Ｊ刂委煙o(wú)效或不耐受保守治療的非梗阻性尿潴留、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的癥狀，包括急迫性尿失禁、尿頻尿急。

1.簡(jiǎn)介骶神經(jīng)刺激器含一套精致小巧的高科技微電子裝置，包括一個(gè)帶有記憶功能的高科技脈沖發(fā)生器、一根電極和一根延伸導(dǎo)線（用于連接脈沖發(fā)生器與電極）。骶神經(jīng)刺激是一種新的微創(chuàng)治療手段，需要將以上三個(gè)部件植入體內(nèi)，但治療本身并不破壞患者的任何一個(gè)器官。近年來(lái)在歐美被譽(yù)為對(duì)傳統(tǒng)治療方法的革新。在排尿控制方面，治療或緩解尿頻、尿急，急迫性尿失禁，尿潴留等。此外，對(duì)大便失禁也有很好的效果。

2007年Cochrane Collaboration對(duì)于骶神經(jīng)刺激器在大便失禁上的控制效果的審查持謹(jǐn)慎樂觀態(tài)度，但是他也認(rèn)為骶神經(jīng)刺激器的試用期并不能充分證明其使用效果，因此需要更進(jìn)一步的研究。

2.骶神經(jīng)刺激骶神經(jīng)刺激也稱為骶神經(jīng)調(diào)節(jié)，是一種醫(yī)用電刺激療法。通常在皮下植入可編程的刺激器（即骶神經(jīng)刺激器），它通過(guò)引線連接到骶神經(jīng)并發(fā)出低振幅電刺激。

美國(guó)食品藥物管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)使用美敦力公司生產(chǎn)的骶神經(jīng)刺激器（InterStim）治療尿失禁、高尿頻和尿潴留。目前也正在進(jìn)行用骶神經(jīng)刺激治療其他疾病的測(cè)試研究，這些疾病包括由手術(shù)過(guò)程中帶來(lái)的便秘神經(jīng)損傷等。

由于在這些癥狀中，神經(jīng)和大腦不再能夠有效溝通，這導(dǎo)致腸/膀胱的功能產(chǎn)生障礙。此時(shí)的治療往往通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)模仿信號(hào)發(fā)送。

一個(gè)主要的神經(jīng)路線是從大腦開始沿著脊髓通過(guò)背，這通常被稱為骶骨區(qū)域。這個(gè)區(qū)域控制著盆底、尿道括約肌、膀胱及腸道的日常功能。通過(guò)刺激骶神經(jīng)（位于后腰），刺激器會(huì)產(chǎn)生控制盆底收縮的電信號(hào)。隨時(shí)間推移，這些收縮將重建器官和肌肉的強(qiáng)度。這有效地緩解了排尿/便功能障礙的所有癥狀，并在很多情況下能夠完全消除它們。

3.骶神經(jīng)刺激方法經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)早已申請(qǐng)了專利，并于1974年首次用于緩解疼痛。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激是一種無(wú)創(chuàng)治療方法，它通過(guò)直接放置在皮膚上的電極發(fā)送電流。雖然主要進(jìn)行的是經(jīng)皮治療，但使用這些外部電極進(jìn)行骶神經(jīng)刺激仍然是可行的。雖然目前還沒有研究該方法對(duì)膀胱過(guò)動(dòng)癥和尿失禁的其他伴隨癥狀的療效，但是一份來(lái)自GUT（治療腸胃病和肝病的衛(wèi)生專業(yè)人員和研究人員的國(guó)際同行評(píng)審期刊）的報(bào)告中指出，測(cè)試組中20%的患者癥狀完全得到了控制。而其他人FI發(fā)作的頻率顯著降低并且推遲排便的能力也得到了改善。

1988年進(jìn)行了第一次經(jīng)皮骶神經(jīng)刺激的研究。經(jīng)皮骶神經(jīng)刺激是通過(guò)穿透皮膚給特定神經(jīng)傳送直流局部電流，從而達(dá)到治療效果。現(xiàn)在經(jīng)皮骶神經(jīng)刺激是最常見的神經(jīng)調(diào)制技術(shù)之一。

4.經(jīng)皮治療為了安全起見，在植入刺激器之前需要通過(guò)測(cè)試，被稱為PNE（經(jīng)皮神經(jīng)評(píng)估）。PEN包括在S3后部孔的左側(cè)或右側(cè)插入一個(gè)臨時(shí)的電極，該電極連接到可產(chǎn)生3-5天信號(hào)的外部脈沖。對(duì)于神經(jīng)調(diào)節(jié)有陽(yáng)性結(jié)果的患者，植入永久性電極進(jìn)行長(zhǎng)期骶神經(jīng)調(diào)節(jié)是可行的。

由于切口相對(duì)較小，經(jīng)皮治療具有低水平的侵襲性。脈沖發(fā)生器被植入于臀部的外上象限或下腹部的皮下袋，并用錨定在骶神經(jīng)附近的小電極尖端將發(fā)生器連接到一個(gè)細(xì)導(dǎo)線上。

治療后最常見的問題是植入部位疼痛和引線遷移、電極移位。在大多數(shù)研究中，通常5%-10%的患者需要修正引線遷移。但由于引線能夠被錨定在骶神經(jīng)附近，因此后續(xù)操作一般是不必要的。

5.作用機(jī)制骶神經(jīng)刺激會(huì)引起外括約肌和盆底肌肉收縮，這又可以抑制膀胱收縮，而膀胱收縮能夠使人體不由自主釋放尿。目前，研究人員認(rèn)為骶神經(jīng)調(diào)節(jié)可以阻止C-傳入纖維，而C-傳入纖維是引起尿失禁的病理反射弧的重要組成部分。

6.特點(diǎn)應(yīng)用骶神經(jīng)刺激器的療法較以往保守治療和藥物治療方法有其自身特點(diǎn)。

（1）治療是可體驗(yàn)的。手術(shù)植入電極后，可通過(guò)臨時(shí)刺激的體驗(yàn)治療，給患者適應(yīng)、體驗(yàn)和觀察的一段時(shí)間，以了解此療法在不同日?；顒?dòng)中的效果，再?zèng)Q定最終的手術(shù)方案，植入永久性電極、引線和脈沖發(fā)生器。減少以往手術(shù)由于患者緊張等因素造成療效判斷不準(zhǔn)確的現(xiàn)象。

（2）作為微創(chuàng)手術(shù)，治療是可逆的。該療法屬于微創(chuàng)治療范疇，并不破壞人體本身的機(jī)構(gòu)，是一種可恢復(fù)的治療，能在任何時(shí)間終止且不會(huì)對(duì)身體造成傷害。它是在進(jìn)行不可恢復(fù)性手術(shù)前（如膀胱切除術(shù)、膀胱擴(kuò)大手術(shù)）的最新微創(chuàng)可逆療法。

（3）治療是可程控的。借由特殊裝置，依病情的進(jìn)展來(lái)調(diào)整刺激器?？山柚颊叱炭仄鳎苫颊咦孕锌刂拼碳て鞯拈_關(guān)；借助醫(yī)用程控儀，由醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)展調(diào)整程控設(shè)定。

（4）臨床療效已得到廣泛認(rèn)證。在臨床研究和個(gè)人詢?cè)L中，患者去廁所間的次數(shù)減少，尿液漏出時(shí)間減少或消失，導(dǎo)尿次數(shù)減少或不再需要導(dǎo)尿，癥狀的減少使患者能夠恢復(fù)日常的正常活動(dòng)，如：散步，參加學(xué)?；顒?dòng)，能整夜安睡，外出就餐。

正因?yàn)橐陨系奶攸c(diǎn)，骶神經(jīng)刺激器在歐美國(guó)家已廣泛用于臨床，成功控制了一些其他療法無(wú)效的排尿排便障礙患者的癥狀，使患者生活質(zhì)量得到提高。

7.植入步驟治療分為兩個(gè)步驟：臨時(shí)植入（體驗(yàn)治療）和長(zhǎng)期植入兩個(gè)階段。體驗(yàn)治療的目的在于通過(guò)排尿日記和患者的自身感受，由醫(yī)生和患者評(píng)估癥狀改善情況，以決定是否進(jìn)行骶神經(jīng)刺激器的長(zhǎng)期植入。

（1）臨時(shí)植入階段：a.醫(yī)生將自固定電極放入患者的下腰部，并作一條皮下隧道，穿至身體臀部的側(cè)面出來(lái)，然后將延長(zhǎng)導(dǎo)線連接到臨時(shí)刺激器。

b.患者帶著此臨時(shí)刺激器進(jìn)行體驗(yàn)治療，患者需記錄排尿日記和評(píng)估癥狀的改善情況。

c.此臨時(shí)刺激器（9X7X2cm）可以掛在皮帶上?？梢栽O(shè)定刺激的電量及頻率，借由電極線發(fā)送輕微的電刺激至控制膀胱的神經(jīng)，癥狀可能獲得改善或完全消失。

（2）長(zhǎng)期植入階段：a.基本上，植入手術(shù)與第一階段的方式大同小異。將刺激器植入皮下的脂肪組織并固定電極線后即完成。

b.刺激器的位置是最舒適的部位。不影響患者彎腰坐臥、扭轉(zhuǎn)身體或轉(zhuǎn)圈等日常生活及運(yùn)動(dòng)。

c.刺激器由醫(yī)院的醫(yī)用程控儀開啟并設(shè)定適當(dāng)刺激程式?；颊吡碛幸贿b控器可開啟刺激器，但必須定期回院追蹤病情，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情進(jìn)展情況調(diào)節(jié)程式設(shè)定。

8.適應(yīng)癥（1）泌尿沖動(dòng)許多關(guān)于使用骶神經(jīng)刺激（SNS）技術(shù)治療備受泌尿問題困擾的患者的研究已經(jīng)啟動(dòng)。由于某些影響尿路的病癥（如膀胱結(jié)石或原位癌）需要區(qū)別治療，因此應(yīng)用該療法時(shí)，對(duì)于合適患者的篩選是必不可少的。一旦患者被選中，他需要植入一個(gè)與在S3椎間孔的引線相連的臨時(shí)外部脈沖發(fā)生器1-2周。如果該患者的癥狀改善超過(guò)50%，他將在臀部皮下組織植入永久性引線和刺激器。第一次定期復(fù)查的1-2周后，檢查長(zhǎng)期植入設(shè)備是否使患者癥狀有所改善以及是否能夠充分對(duì)脈沖發(fā)生器進(jìn)行編程。

該療法引起的并發(fā)癥有出血、感染、疼痛和四肢上的不必要興奮。目前，在術(shù)后5-10年需要進(jìn)行電池更換，具體取決于刺激療法的強(qiáng)度。該療法取得了長(zhǎng)足的成功，其成功率介于50%到90%。研究表明，對(duì)于下尿路功能障礙的患者，相比于保守治療和藥物干預(yù)，骶神經(jīng)刺激是一個(gè)很好的選擇。

（2）大便失禁大便失禁、大便和尿的非自愿排泄主要困擾的是老年人，只要患者有完整的括約肌，該癥狀也可用骶神經(jīng)刺激進(jìn)行治療。2011年3月美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)使用該方法治療大便失禁。大便失禁的病因還尚不明確，保守治療（如止瀉藥、特殊飲食和生物反饋）和手術(shù)治療都不是最理想的選擇。

2011年P(guān)ascual等人在馬德里（西班牙首都）修訂了使用骶神經(jīng)刺激器（SNS）治療大便失禁的前50人的隨訪結(jié)果。大便失禁的最常見原因是分娩過(guò)程、特發(fā)性來(lái)源和事先肛手術(shù)，并且對(duì)于由于這些原因產(chǎn)生大便失禁的患者，保守治療是很難治愈的。骶神經(jīng)刺激療法需要放置一個(gè)臨時(shí)脈沖發(fā)生器2-4周，且該發(fā)生器與在S3或S4孔的單邊電極相連接。在證實(shí)了骶神經(jīng)刺激器對(duì)降低大便失禁發(fā)作有效后，就可以在患者臀肌或腹部植入永久性電極和脈沖發(fā)生器。有兩個(gè)患者在第一步治療中癥狀并沒有改善，因此沒有植入永久刺激器。平均隨訪時(shí)間是17.02個(gè)月，在此期間患者在自主收縮壓力和減少大便失禁發(fā)作有所改善。并發(fā)癥有2例感染，2例疼痛和1例電極損壞。因此，盡管骶神經(jīng)刺激（SNS）治療有效的原因尚不明確，但其卻能產(chǎn)生令人滿意的療效，利用該療法的臨床病例具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，并且研究表明這是治療肛門失禁的一個(gè)很好的選擇。

（3）特發(fā)性便秘研究者最近正在測(cè)試將骶神經(jīng)刺激器用于治療患有慢性特發(fā)性便秘的患者。初步數(shù)據(jù)顯示，在進(jìn)行一年的骶神經(jīng)刺激后，測(cè)試者的排便次數(shù)增加一倍，排便時(shí)間減少約45%，并且排便用力減半。

（4）尿潴留在一個(gè)病例研究中，有一個(gè)童年曾遭受性虐待的38歲婦女無(wú)法正常排尿。在進(jìn)行骶神經(jīng)刺激治療后，逐漸開始可以定期排尿。

（5）間質(zhì)性膀胱炎最近的研究表明，對(duì)于明確患有間質(zhì)性膀胱炎的患者，外陰刺激，即對(duì)陰部神經(jīng)的刺激，是比骶神經(jīng)刺激更為有效的治療手段。相比于進(jìn)行骶神經(jīng)刺激，接受陰部刺激的患者每天排尿次數(shù)減少并且排尿量增加，這使得失禁癥狀大大改善。其他諸如脊髓炎和多發(fā)性硬化等癥狀也可通過(guò)長(zhǎng)期進(jìn)行骶神經(jīng)調(diào)節(jié)得到明顯改善。

（6）慢性肛裂的治療 對(duì)于不愿接受更多微創(chuàng)外科手術(shù)的慢性肛裂患者，骶神經(jīng)刺激可作為有效的替代治療方案。肛裂是在肛門上皮產(chǎn)生的裂痕，能夠?qū)е屡疟闫陂g或排便后肛門疼痛和出血。目前慢性肛裂的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，所有年齡段的健康人都有患病的可能。

慢性肛裂最常見的治療方法是手術(shù)干預(yù)。它的治愈率超過(guò)90%，但是17%-30%的患者出現(xiàn)大便失禁。藥物也已經(jīng)用于試圖減少括約肌壓力的治療。然而，它們都不是很理想，表現(xiàn)出瞬時(shí)作用和頭痛的副作用。

2010年Yakovlev 和Karasev 公布了一個(gè)20歲女孩的病例。她被診斷為慢性肛裂，已經(jīng)接受了藥物治療，并且產(chǎn)生了頭痛、排氣失禁和病癥復(fù)發(fā)的情況。在該患者S1和S4之間的骶骨安置導(dǎo)線并且每天接受24小時(shí)骶神經(jīng)刺激兩周。據(jù)她所說(shuō)，在第10天并沒有出現(xiàn)更多的疼痛，并且在進(jìn)行電刺激的兩周之后肛裂愈合。不但沒有產(chǎn)生任何相關(guān)的并發(fā)癥，而且在20個(gè)月的隨訪期間肛裂癥狀沒有再出現(xiàn)。另外，該療法可以根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，并且是完全可逆的。在文獻(xiàn)中與骶神經(jīng)刺激有關(guān)的主要并發(fā)癥有植入部位疼痛和局部皮膚感染（折磨接受骶神經(jīng)刺激治療的3%-17%的患者）。

9.間接效益（1）女性性功能雖然骶神經(jīng)刺激的主要好處是泌尿規(guī)律性，但它還能為接受這種治療的人們帶來(lái)間接效益。研究表明，女性植入骶神經(jīng)刺激器，不僅對(duì)失禁有積極的治療效果，而且植入后性欲增強(qiáng)。

（2）壓力潰瘍減少 對(duì)于患有多發(fā)性硬化、脊髓損傷或其他任何需要一直使用輪椅的疾病的患者，他們已經(jīng)注意到，骶神經(jīng)刺激可以減少坐骨壓力并且增加臀部皮膚的血紅蛋白和氧含量。減少坐骨壓力和增加血液循環(huán)能夠減少整體患病率并且降低使用輪椅者出現(xiàn)壓瘡的嚴(yán)重程度。

10.發(fā)展歷史1994年：歐洲CE批準(zhǔn)InterStim(美敦力公司生產(chǎn)的骶神經(jīng)刺激器)進(jìn)入歐洲國(guó)家治療急迫性尿失禁、尿潴留和尿頻、尿急

1997年：美國(guó)FDA獲準(zhǔn)InterStim在美國(guó)用于治療急迫性尿失禁

1999年：美國(guó)FDA獲準(zhǔn)InterStim在美國(guó)用于治療尿頻、尿急、尿潴留癥狀

2011年3月：美國(guó)FDA獲準(zhǔn)InterStim療法用于治療大便失禁

2012年10月：歐美發(fā)達(dá)國(guó)家接受InterStim骶神經(jīng)刺激器植入術(shù)的患者數(shù)量越來(lái)越多，全世界已有十幾萬(wàn)患者接受該療法并從中受益，改善了排尿排便障礙的癥狀，提高了生活質(zhì)量。

11.圖冊(cè)

詞條標(biāo)簽：骶神經(jīng)刺激；膀胱起搏器；排尿障礙；大便失禁；經(jīng)皮治療；臨時(shí)植入；長(zhǎng)期植入；可程控設(shè)備

本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

胡春華 - 副教授 - 清華大學(xué)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室