[科普中國]-痛風(fēng)石

痛風(fēng)石又稱痛風(fēng)結(jié)節(jié)，是谷氨酸鈉尿酸鹽在皮下聚集形成的結(jié)晶。這些痛風(fēng)石可造成痛性的、覆蓋皮膚的結(jié)節(jié)。常見于關(guān)節(jié)軟骨、滑囊、耳輪、腱鞘、關(guān)節(jié)周圍組織、皮下組織和腎臟間質(zhì)等處，引起相應(yīng)的癥狀。
病因及常見疾病

痛風(fēng)石可見于高尿酸血癥和痛風(fēng)患者。由于嘌呤代謝障礙產(chǎn)生尿酸過多，尿酸鹽以細小針狀結(jié)晶沉積于軟組織，產(chǎn)生慢性炎癥及異物反應(yīng)導(dǎo)致纖維組織增生形成結(jié)節(jié)腫。周圍被上皮細胞、巨核細胞所包圍，有時還有分葉核細胞的浸潤，形成異物結(jié)節(jié)。
痛風(fēng)石最常見于耳輪，可能與耳輪處血液偏酸有關(guān)。亦多見于足趾的第一跖趾關(guān)節(jié)、指、腕、肘及膝關(guān)節(jié)等處，少數(shù)患者可出現(xiàn)在鼻軟骨、舌、聲帶、眼瞼、主動脈、心瓣膜和心肌。在關(guān)節(jié)附近的骨骼中侵入骨質(zhì)，形成骨骼畸形，或使骨質(zhì)遭受損毀。這種痛風(fēng)結(jié)節(jié)也可在關(guān)節(jié)附近的滑囊膜、腱鞘與軟骨內(nèi)發(fā)現(xiàn)。痛風(fēng)石大小不一，小的如芝麻，大的如雞蛋。觸診有砂礫感，偶爾透過皮膚可以看見黃色的晶體。
痛風(fēng)石逐漸增大后，其外表皮膚可能變薄潰破，形成瘺管，排出白色粉筆屑樣的尿酸鹽結(jié)晶物，經(jīng)久不愈。

檢查1.血尿酸測定
男性血尿酸值超過7mg/dl（416μmol/L），女性超過6mg/dl(357μmol/L）為高尿酸血癥。
2.尿尿酸測定
正常飲食下，24小時尿尿酸排泄量＞800 mg為尿酸生成增多。低嘌呤飲食5天后，24 小時尿尿酸排泄量＞600mg為尿酸生成過多（約占10%）；＜300 mg提示尿酸排泄減少（約占90%）。這項檢查對有痛風(fēng)家族史、年齡較輕、血尿酸水平明顯升高、伴腎結(jié)石的患者更為必要。
3.尿酸鹽檢查
偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為負(fù)性雙折光的針狀或桿狀的單鈉尿酸鹽晶體。急性發(fā)作期，可見于關(guān)節(jié)滑液中白細胞內(nèi)、外；也可見于在痛風(fēng)石的抽吸物中；在發(fā)作間歇期，也可見于曾受累關(guān)節(jié)的滑液中。
4.影像學(xué)檢查
急性發(fā)作期僅見受累關(guān)節(jié)周圍非對稱性軟組織腫脹；反復(fù)發(fā)作的間歇期可出現(xiàn)一些不典型的放射學(xué)改變；慢性痛風(fēng)石病變期可見單鈉尿酸鹽晶體沉積造成關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至呈蟲噬樣、穿鑿樣缺損，邊界較清，相鄰的骨皮質(zhì)可膨起或骨刺樣翹起。重者可使關(guān)節(jié)面破壞，造成關(guān)節(jié)半脫位或脫位，甚至病理性骨折；也可破壞軟骨，出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄及繼發(fā)退行性改變和局部骨質(zhì)疏松等。
5.超聲檢查
受累關(guān)節(jié)的超聲檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍軟組織的痛風(fēng)石及鈣質(zhì)沉積等。超聲下出現(xiàn)腎髓質(zhì)特別是錐體乳頭部散在強回聲光點，提示尿酸鹽腎病，也可發(fā)現(xiàn)X線下不顯影的尿酸性尿路結(jié)石。
6.其他實驗室檢查
尿酸鹽腎病可有尿蛋白，濃縮功能不良，尿比重1.008以下，最終可進展為氮質(zhì)血癥和尿毒癥等。

鑒別診斷需要進行原發(fā)性痛風(fēng)和繼發(fā)性痛風(fēng)的鑒別；痛風(fēng)石關(guān)節(jié)病變應(yīng)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎、假性痛風(fēng)、銀屑病關(guān)節(jié)炎等相鑒別；反復(fù)發(fā)作的腎結(jié)石要與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致多發(fā)性結(jié)石相鑒別。

治療原則嚴(yán)格的飲食控制只能使血尿酸值下降1~2mg/dl（1mg/dl=59.5μmol/L）），目前主要采用溶解和排泄尿酸鹽、降尿酸藥和手術(shù)等方法治療。
1. 堿化尿液
堿化尿液有利于尿酸鹽的溶解和排泄，尤其對于預(yù)防尿酸性腎結(jié)石和痛風(fēng)性腎病具有重要意義。包括多吃堿性食物和合理應(yīng)用堿性藥物。維持pH6.2~6.8利于結(jié)晶排除。
2.應(yīng)用降尿酸藥物
一般降尿酸藥在下列情況下應(yīng)用：每年發(fā)作2～3次以上的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，有痛風(fēng)石、腎損害表現(xiàn)，或經(jīng)飲食控制血尿酸仍顯著升高>9mg/dl（535μmol/L））者，有痛風(fēng)家族史者。目前非布司他和立加利仙是主要的降尿酸、減少痛風(fēng)石藥物，保持尿酸低于300μmolㄍL可以減少痛風(fēng)石。
3. 手術(shù)療法
手術(shù)切除痛風(fēng)石并不能根治痛風(fēng)石，手術(shù)治療只用于痛風(fēng)石影響關(guān)節(jié)功能、壓迫神經(jīng)、影響臟器功能的患者?？汕谐蚰蛩猁}侵蝕的壞死指（趾）或矯正畸形的關(guān)節(jié)；切除巨大的痛風(fēng)石以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。手術(shù)宜在血尿酸正常后進行，為防止手術(shù)誘發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，最好在術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)服用非甾類抗炎藥物。