[科普中國]-喉返神經(jīng)損傷

概述

1.喉返神經(jīng)的解剖 迷走神經(jīng)進入胸腔后發(fā)出喉返神經(jīng)，兩側(cè)行走途徑不同。右側(cè)在鎖骨下動脈之前離開迷走神經(jīng)，繞動脈的前、下后再折向上行，沿氣管食管溝的前方上升，在環(huán)狀軟骨后方進入喉內(nèi)。左側(cè)行走途徑較長，在迷走神經(jīng)過主動脈弓時離開迷走神經(jīng)，繞主動脈弓部之前、下、后，然后沿氣管食管溝上行,在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進入喉內(nèi)。根據(jù)國內(nèi)孟昭輝等對喉返神經(jīng)解剖的觀察結(jié)果，左側(cè)喉返神經(jīng)行走于氣管食管溝內(nèi)者占83.3%，右側(cè)喉返神經(jīng)大部分沿氣管食管溝的外側(cè)上行，走行于溝內(nèi)者占22.9%因此，兩側(cè)喉返神經(jīng)與氣管食管的關(guān)系有明顯差別。

喉返神經(jīng)一般在環(huán)狀軟骨下緣、甲狀軟骨下角的內(nèi)面或后面進入喉內(nèi)即在環(huán)狀軟骨后方進入喉內(nèi)。關(guān)于喉返神經(jīng)在喉外的分支問題，據(jù)文獻記載，喉返神經(jīng)在喉外分支者各有所不同，一般為11.6%～78%。

喉返神經(jīng)大多數(shù)分為前后兩支，前支支配內(nèi)收肌(環(huán)杓側(cè)肌甲杓肌及會厭肌)，后支支配外展肌(環(huán)杓后肌、杓間肌)。

2.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系密切。據(jù)Piesol觀察437例的結(jié)果，右側(cè)甲狀腺下動脈在喉返神經(jīng)的前面者為4l%；左側(cè)甲狀腺下動脈在喉返神經(jīng)的前面者為63%其中10%的分支錯亂，關(guān)系不能肯定同時發(fā)現(xiàn)右側(cè)無動脈者1例左側(cè)無神經(jīng)者5例，均屬畸形據(jù)Hollinshead的觀察，右側(cè)神經(jīng)位于動脈分支之間者為47%～50%；神經(jīng)在動脈前面者為26%～33%；神經(jīng)位于動脈的后面者為18%～25%；左側(cè)神經(jīng)在動脈分支中間者33%；在動脈的前面者11%～23%；在動脈后面者50%～55%?？傊髠?cè)喉返神經(jīng)行走在甲狀腺下動脈之后者居多，右側(cè)喉返神經(jīng)行走在甲狀腺下動脈主干分支間或腺支的分支間者居多。

喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系雖然很密切，但變異很大，根據(jù)Reed的研究，神經(jīng)與血管的變異共有28種。后經(jīng)Wade歸納有下列8種類型：

第1型：神經(jīng)位于甲狀腺動脈與兩分支淺部者占10.5%

第2型：神經(jīng)位于甲狀腺動脈與兩分支深部者占49.5%

此兩型比較安全，因為神經(jīng)未穿過血管網(wǎng)距離腺組織較遠(yuǎn)，在牽拉腺體時神經(jīng)會滑到腺體背側(cè)。

第3型：神經(jīng)位于甲狀腺兩分支之間者占14%，損傷的可能性最大，神經(jīng)滑動的距離受限制，當(dāng)腺體較大時，誤傷的機會多。

第4型：神經(jīng)介于下分支的腺體小支之間者占18%。

第5型：神經(jīng)介于上分支的腺體小支之間者占12%。

第6型：神經(jīng)介于上下分支之間者0.5%。

4～6型由于神經(jīng)部分被小分支固定，尤其是6型完全貼在腺體背側(cè)，最易誤傷

第7型：甲狀腺下動脈缺如者占5.5%

第8型：神經(jīng)本身的異常。

病因1.頸部外傷 如槍彈傷、穿入傷、刀割傷等均可使該神經(jīng)受傷。

2.手術(shù)誤傷 如甲狀腺手術(shù)，特別是再次手術(shù)。 其誤傷因素有：

(1)手術(shù)操作直接損傷：手術(shù)時出血慌張?zhí)幚?，由于喉返神?jīng)與血管伴行，在止血時，神經(jīng)可能與血管一同被夾住此為損傷神經(jīng)的最主要原因。

(2)對頸部解剖不夠熟悉或神經(jīng)位置異常不易掌握：喉返神經(jīng)有時緊貼于甲狀腺體后膜上或部分為腺體組織所包圍。當(dāng)附近有炎性瘢痕組織時，分離止血、縫合易誤傷神經(jīng)

(3)手術(shù)時沒有常規(guī)探查喉返神經(jīng)的習(xí)慣有時遇到可疑組織，未作追查，因此易誤傷神經(jīng)

(4)神經(jīng)被過度牽拉或神經(jīng)暴露后供血不足

(5)術(shù)后水腫或血腫壓迫喉返神經(jīng)，或術(shù)后瘢痕組織收縮壓迫喉返神經(jīng)。

(6)再次甲狀腺手術(shù)健康搜索的患者，由于瘢痕組織收縮解剖標(biāo)志不清，分離困難，神經(jīng)損傷的可能性更大

癥狀1.單側(cè)喉返神經(jīng)損傷(單側(cè)喉返神經(jīng)癱瘓) 為一側(cè)的外展肌及內(nèi)收肌的癱瘓，但喉上神經(jīng)仍正常，故環(huán)甲肌尚能維持外展及內(nèi)收的功能。

聲嘶及發(fā)聲無力是單側(cè)喉返神經(jīng)癱瘓僅有的癥狀，待日后健側(cè)聲帶于發(fā)聲時可超過中線，并與患側(cè)聲帶接觸，則聲音改善，此種癱瘓不致發(fā)生呼吸困難?？人攒浫跖c聲嘶的程度一致。部分單側(cè)喉返神經(jīng)損傷的患者，只有輕度聲嘶及發(fā)聲無力，易被漏診。

2.雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷(雙側(cè)喉返神經(jīng)癱瘓) 絕大多數(shù)因廣泛甲狀腺手術(shù)損傷雙側(cè)喉返神經(jīng)所致。

雙側(cè)喉返神經(jīng)受損傷后一般有短暫的聲嘶病史?？人詿o力。由于雙側(cè)聲帶近中線，吸氣時不能外展，聲音不受影響，但有嚴(yán)重的呼吸困難。