[科普中國]-繼發(fā)性肝癌

繼發(fā)性肝癌又稱轉(zhuǎn)移性肝癌，人體全身各部位發(fā)生的惡性腫瘤，都可以通過血液或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟，鄰近器官的腫瘤更可以直接浸潤肝臟，形成繼發(fā)性肝癌。在這種情況下，肝臟往往是一個(gè)無辜的受害者，本身沒有什么毛病，只是被其它腫瘤連累了而已。而原發(fā)性肝癌患者的肝臟大都有肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)，肝癌只是長期肝病的結(jié)果而已。出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，意味著原發(fā)腫瘤的擴(kuò)散，是危險(xiǎn)的信號(hào)，但現(xiàn)代科技的進(jìn)步使這一局面有所改觀。發(fā)病原因

癌細(xì)胞主要是通過血液循環(huán)系統(tǒng)入侵肝臟的。肝臟是血流量很大的器官，人體內(nèi)有兩套給肝臟供血的系統(tǒng)。其一是門靜脈系統(tǒng)，腹腔內(nèi)所有的器官包括胃、小腸、結(jié)直腸、胰腺、脾臟的靜脈血液都要匯集到門靜脈，而后回流到肝臟，將吸收的營養(yǎng)成分送到肝臟合成人體必須的各種物質(zhì)，將人體代謝產(chǎn)生的毒素由肝臟進(jìn)行解毒。同時(shí)這些器官原發(fā)的惡性腫瘤細(xì)胞也可以通過這一途徑直接流向肝臟，繼而在肝臟停留下來形成轉(zhuǎn)移瘤。肝臟的第二套供血系統(tǒng)是肝動(dòng)脈系統(tǒng)，從心臟供應(yīng)的富含氧氣的新鮮血液經(jīng)由主動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈流進(jìn)肝臟。腹腔外的器官如肺、乳腺、腎臟、卵巢等原發(fā)的惡性腫瘤細(xì)胞，一般是回流到心臟，在通過動(dòng)脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟。

另外像膽囊、胃、腎上腺和膽管這類與肝臟位置鄰近、關(guān)系密切的器官，但其原發(fā)惡性腫瘤長到一定程度后，很容易向肝臟這個(gè)“老鄰居”直接擴(kuò)散，形成所謂的浸潤轉(zhuǎn)移。

惡性腫瘤長到直徑大于2厘米時(shí)，每天可釋放大量的癌細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，這些癌細(xì)胞通過“隨波逐流”最終都可以到達(dá)肝臟。肝臟的結(jié)構(gòu)就像一塊厚實(shí)的浸滿血的海綿，血液灌流量較大而流速較慢，腫瘤細(xì)胞易于進(jìn)入肝臟實(shí)質(zhì)并停留下來。其中到達(dá)肝臟的惡性度較高的腫瘤細(xì)胞可分泌某些生長因子促進(jìn)自身瘤細(xì)胞的增殖，并刺激周圍新生毛細(xì)血管長入，因此逐漸形成獨(dú)立的腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊，用不了很長時(shí)間就可以形成肉眼可見大小的腫瘤轉(zhuǎn)移病灶了。1

臨床表現(xiàn)一般來講繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)常較輕，病程發(fā)展較隱蔽。當(dāng)癌腫個(gè)數(shù)不多、體積不大時(shí)，繼發(fā)性肝癌常以其它器官的原發(fā)性癌腫所引起的癥狀為主要表現(xiàn)，比如結(jié)直腸癌的便血、消瘦、腹脹、腸梗阻，胰腺癌的黃疸、腹痛或腰背部疼痛，乳腺癌的乳房腫塊，胃癌的腹痛、黑便，肺癌的咳嗽、咯血、胸痛等等。但肝臟的轉(zhuǎn)移病灶逐漸長大后，病人也可出現(xiàn)如消瘦、乏力、肝區(qū)疼痛、肝區(qū)腫塊、甚至腹水、黃疸等類似于原發(fā)性肝癌的表現(xiàn)。少見的情況是，某些惡性程度高的肝外腫瘤，本身可能體積不大癥狀不明顯，卻出現(xiàn)了肝臟的彌漫性轉(zhuǎn)移，肝臟明顯腫大，肝區(qū)脹滿，有時(shí)與原發(fā)性肝癌難以鑒別。 1

診斷鑒別輔助檢查1.多數(shù)病人因?yàn)闆]有肝部的明顯癥狀，往往都是在發(fā)現(xiàn)了其它部位的腫瘤后進(jìn)行常規(guī)腹部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟的轉(zhuǎn)移病灶的。或者是肝外的惡性腫瘤已經(jīng)做了手術(shù)切除，病人在門診每隔幾個(gè)月的定期復(fù)查中發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移。檢查手段主要是腹部的彩超、增強(qiáng)CT或磁共振檢查，尤其是后兩種檢查可以直接發(fā)現(xiàn)肝部的腫塊，并明確轉(zhuǎn)移瘤的個(gè)數(shù)、大小。

2.體檢可能不會(huì)有什么具體發(fā)現(xiàn)，除非是轉(zhuǎn)移瘤很多很大的情況下，醫(yī)生可能摸到腫大的肝臟，并有肝區(qū)的壓痛。

3.有時(shí)由于無法判斷肝臟腫物的性質(zhì)，或者懷疑其它部位也存在轉(zhuǎn)移瘤，或者為了尋找引起轉(zhuǎn)移性肝癌的隱蔽的原發(fā)惡性腫瘤，可以行PET-CT做一個(gè)全身的掃描。

4.為了了解肝臟的功能，為下一步可能的肝臟手術(shù)治療提供必要的數(shù)據(jù)，要進(jìn)行血尿便常規(guī)、凝血功能、肝功能（主要看膽紅素、白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶）檢查。為了和原發(fā)性肝癌鑒別，甲胎蛋白、乙肝或丙肝的病毒學(xué)檢查也是必要的。

鑒別診斷1.主要是和原發(fā)性肝癌的鑒別

繼發(fā)性肝癌一般沒有肝臟嚴(yán)重病變的癥狀，甚至在肝臟明顯腫大時(shí)肝功能檢查仍然可能正常。與原發(fā)性肝癌相比較，繼發(fā)性肝癌病情發(fā)展相對緩慢，癥狀較輕，常表現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)型病灶，鑒別的主要方法為檢查肝臟以外器官有無原發(fā)癌腫病灶,甲胎蛋白一般多為陰性。在鑒別實(shí)在困難的時(shí)候，才考慮做腫物的穿刺活檢做病理學(xué)檢查

2.尋找原發(fā)的癌灶

繼發(fā)性肝癌以胃癌轉(zhuǎn)移最多，其次為肺、結(jié)腸、胰腺、乳腺等，所以多先從腹部查起，腹部的增強(qiáng)CT或磁共振是重要的鑒別手段，胸部CT可以迅速發(fā)現(xiàn)肺部的腫瘤，乳腺的腫塊一般可以摸到，盆腔的CT可以發(fā)現(xiàn)直腸和卵巢、子宮的病變。血液的腫瘤標(biāo)記物都有成套的檢查項(xiàng)目，簡單快捷，是影像學(xué)檢查的輔助工具。如果實(shí)在難以發(fā)現(xiàn)，PET-CT雖然昂貴一些，的確可以提供有價(jià)值的線索。12

疾病治療繼發(fā)性肝癌可能為單個(gè)結(jié)節(jié)，但多數(shù)為多發(fā)結(jié)節(jié)，且病變既已轉(zhuǎn)移到肝，說明原發(fā)癌腫已屬晚期，既往的觀點(diǎn)是一般不能手術(shù)切除，沒有特別的治療措施。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的發(fā)展，外科技術(shù)、輔助化療藥物、手術(shù)后的重癥支持治療手段等方面都有了飛速的進(jìn)步，我們醫(yī)生的治療理念也有了很大的改變。目前，很多轉(zhuǎn)移性肝癌已經(jīng)是可以治療的疾病了。我們以非常常見的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移作為有代表性的例子，詳細(xì)講一下轉(zhuǎn)移性肝癌的治療特點(diǎn)

（一）結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移

結(jié)直腸癌（大腸癌）在我國是發(fā)病率很高的惡性腫瘤，它與胃癌、食管癌和肝癌并列消化系統(tǒng)惡性腫瘤的“四大殺手”。近年來結(jié)直腸癌根治性手術(shù)在外科醫(yī)生的努力下已經(jīng)做的越來越規(guī)范和精益求精，但術(shù)后能存活5年以上的患者仍只有60%左右，出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌患者長期存活的最主要問題。的確，有一半的患者手術(shù)后或早或晚都會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，這一比例是很高的。因?yàn)槲改c道的血液都是流向肝臟的，所以如果腫瘤在生長過程中穿透了血管壁，就會(huì)有癌細(xì)胞隨著血流跑到肝臟種植下來，很容易形成肝內(nèi)的轉(zhuǎn)移癌。但慶幸的是大腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的生長速度相對比較緩慢，而且在肝內(nèi)一般只形成孤立的轉(zhuǎn)移病灶，很少再在肝內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)散，這就為手術(shù)切除創(chuàng)造了條件。自1940年第一例直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除手術(shù)至今已有70年的歷史了，實(shí)際療效證明手術(shù)切除仍是目前治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最有效方法，而且也是唯一能夠真正治愈腫瘤的辦法。能夠手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移患者中有40~50%可以獲得長期存活。換句話說，大腸癌患者出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移，并不意味著世界末日，也不是開始了生命的倒計(jì)時(shí)。相反通過積極的科學(xué)的有針對性的治療，我們和大家一起努力是完全可能徹底戰(zhàn)勝大腸癌這個(gè)病魔的。

70年來由于外科技術(shù)的長足進(jìn)步和我們肝膽外科專業(yè)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，肝轉(zhuǎn)移癌的大小、數(shù)目、在肝內(nèi)的生長部位都不再是影響患者是否能夠手術(shù)的因素，很多以前的手術(shù)禁區(qū)已被一一突破?？梢哉f，只要手術(shù)后能夠保留足夠的肝臟（一般要保留30%以上），大多數(shù)的肝轉(zhuǎn)移癌都能夠被切除。如果肝臟以外也有轉(zhuǎn)移，能切除者也可以一并切除，比如肺轉(zhuǎn)移灶、腹腔種植轉(zhuǎn)移灶、肝門轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)等等都是可以清除的。有些患者在發(fā)現(xiàn)罹患結(jié)直腸癌的同時(shí)也發(fā)現(xiàn)存在肝轉(zhuǎn)移，這要根據(jù)情況分別對待。如果患者的肝功能和身體狀況允許的話，按目前的技術(shù)水平完全可以一次手術(shù)同時(shí)切除。如果由于腫瘤堵塞了腸道而需要做急診手術(shù)時(shí)，由于缺乏完善的術(shù)前檢查資料和存在較高的手術(shù)感染機(jī)會(huì)，我們不推薦同時(shí)切除轉(zhuǎn)移癌，應(yīng)該優(yōu)先確保原發(fā)結(jié)直腸癌的順利切除和患者的迅速康復(fù)。肝轉(zhuǎn)移癌切除之后2年內(nèi)，可能會(huì)有60%的病例復(fù)發(fā)，約1/3仍然還是出現(xiàn)在肝臟。不要灰心更不要害怕，只要條件許可，還是能夠再次手術(shù)治療的，而且再次切除后總的生存期與初次肝切除相仿。

當(dāng)然手術(shù)也不是萬能的，面對強(qiáng)悍的敵人我們外科醫(yī)生也需要援軍，那就是多個(gè)學(xué)科參與的綜合治療。比如術(shù)前和術(shù)后的放療和化療，針對不同的患者選擇不同的方案。對那些無法開刀手術(shù)的患者還可以使用創(chuàng)傷較小的射頻或微波消融方法，用一根長長的針在體外（不用開腹手術(shù)）就可以消滅某些部位的體積較小的肝轉(zhuǎn)移腫瘤。所以，結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移的情況時(shí)，千萬不要絕望和悲觀，要知道這是一種有機(jī)會(huì)治愈的疾病。大家要做的不是有病亂投醫(yī)，到處尋找偏方秘籍，而是應(yīng)該及時(shí)到正規(guī)專業(yè)的肝膽外科醫(yī)師處就診，積極爭取治療機(jī)會(huì)。

（二）乳腺癌的肝轉(zhuǎn)移

乳腺癌是一種全身性疾病，近年來發(fā)病率有上升趨勢，而且發(fā)病高峰年齡前移，一般采用以手術(shù)為主的綜合治療，但由于各方面的因素，乳腺癌術(shù)后常出現(xiàn)復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在乳腺癌患者中也相當(dāng)常見，而肝臟是乳腺癌轉(zhuǎn)移的主要臟器之一，肝轉(zhuǎn)移后生存期明顯縮短，3 年存活率僅30%，因此對乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移灶治療的效果直接影響乳腺癌整體的治療。

但乳腺癌又是實(shí)體腫瘤中應(yīng)用全身化療最有效的腫瘤之一，有效的全身化療還是作為乳腺癌肝轉(zhuǎn)移首選的治療方案，常規(guī)用藥有蒽環(huán)類抗生素、 紫杉醇類、5-氟尿嘧啶及長春瑞賓等。尤其是紫杉類是20世紀(jì)后研制的最重要的抗乳腺癌化療藥物，單用果已具有較高的療效，將其與其他藥物有效聯(lián)合應(yīng)用于晚期乳腺癌的治療十分必要。應(yīng)用化療后如果腫瘤逐漸局限，而肝臟功能較好，仍然可以考慮手術(shù)切除或使用消融治療破壞腫瘤。

（三）卵巢癌的肝轉(zhuǎn)移

卵巢癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移通常提示病情已進(jìn)展至晚期，尤其當(dāng)肝轉(zhuǎn)移灶為多發(fā)性同時(shí)化療又不敏感時(shí)，治療將非常困難。慶幸的是，大部分卵巢癌對化療藥物是敏感的，有了化療的幫助，使得肝轉(zhuǎn)移灶的切除變得有意義，臨床實(shí)踐也證明，對于可以切除的肝轉(zhuǎn)移灶，積極手術(shù)可以明顯延長患者的生存時(shí)間。所以如有根治性切除機(jī)會(huì)，仍建議分期手術(shù)治療，存活率由過去的10%甚至可以提高到90%，其中的未成熟畸胎瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率雖然很高，但復(fù)發(fā)后通過多次手術(shù)發(fā)現(xiàn)未成熟腫瘤組織具有向成熟轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，即惡性程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。 因此對這類患者， 應(yīng)珍惜手術(shù)機(jī)會(huì)，更應(yīng)考慮積極手術(shù)治療。

（四）神經(jīng)內(nèi)分泌癌的肝轉(zhuǎn)移

這類腫瘤的惡性程度較低，包括類癌、胰腺惡性胰島細(xì)胞瘤（蘋果教教主喬布斯所患的腫瘤）等等。以胃腸道的類癌為例，腫瘤本身生長緩慢, 侵襲性小，惡性程度低，手術(shù)切除是主要的治療手段。如已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移, 可同時(shí)行肝葉切除, 或向腫塊注射無水酒精等。手術(shù)切除的根治程度影響術(shù)后生存時(shí)間, 但即使是姑息性切除（腫瘤的大部切除或部分切除）, 仍可以明顯改善患者的癥狀, 提高生存質(zhì)量。類癌組織含有大量生長抑素受體, 對于不能根治切除者, 使用生長抑素類似物具有較好療效,可作為一線治療藥物。

（五）肺癌的肝轉(zhuǎn)移

肝轉(zhuǎn)移是肺癌血行轉(zhuǎn)移最多見的部位，肺癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移后，患者的病情往往進(jìn)展迅速。肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時(shí)間大多數(shù)在肺癌確診12個(gè)月內(nèi)，同時(shí)適合手術(shù)者較少見，化療為主要手段，放療技術(shù)突飛猛進(jìn)，也在肝轉(zhuǎn)移灶的治療起了越來越重要的作用。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺支氣管動(dòng)脈灌注化療，治療原發(fā)灶及肝動(dòng)脈灌注，可以是生存時(shí)間延長，所以是目前較有效的治療方法，特別是動(dòng)脈化療不良反應(yīng)小，作用確切，患者易接受。但減少肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率的關(guān)鍵還是在于肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期綜合治療。123