[科普中國]-肛管直腸周圍膿腫

肛管直腸周圍膿腫（anorectal abscess）是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，并形成膿腫。男性多見，多數(shù)為20-30歲的青壯年。其特點是起病急、疼痛劇烈，膿腫自行破潰后或在手術切開引流后常形成肛瘺。是常見的肛管直腸疾病，也是肛管、直腸炎癥病理過程的急性期，肛瘺是慢性期。常見的致病菌有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌和綠膿桿菌，偶有厭氧性細菌和結核桿菌，常是多種病菌混合感染，近也有發(fā)現(xiàn)與肛腺的損傷有關。肛門周圍皮下膿腫最常見，多由肛腺感染經(jīng)外括約肌皮下部向外或直接向外擴散而成。發(fā)病原因

引起肛管直腸周圍膿腫的病因較多，主要原因有以下幾個方面：

**1、感染性因素：**直腸肛管周圍膿腫絕大部分由肛腺感染引起。肛腺開口于肛竇，位于內(nèi)、外括約肌之間；因肛竇開口向上，腹瀉、便秘時易發(fā)生肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發(fā)生括約肌間感染，感染進一步擴散從而形成膿腫。

**2、醫(yī)源性因素：**臨床上屬醫(yī)源性引起的肛門直腸周圍膿腫也不少見。

① 內(nèi)痔插枯痔丁或注射療法，因操作不當或藥劑不潔感染形成粘膜下膿腫。

② 直腸周圍注射化學藥物刺激，引起組織壞死，造成直腸周圍膿腫。

③ 乙狀結腸鏡檢查，造成腹膜穿孔感染，引起直腸后間隙膿腫。

④ 局部麻醉感染，或油溶液注入后吸收不良，而形成膿腫。

**3、手術后因素：**臨床上亦可見到肛門直腸手術引起感染，而形成的直腸周圍膿腫，以及尿道術后感染、會陰部術后感染、產(chǎn)后會陰破裂縫合后感染、尾骶骨骨髓炎術后感染等引起的膿腫。

**4、其它：**直腸內(nèi)異物損傷后感染，放線菌病，直腸憩室炎感染，肛管直腸癌破潰或波及深部的感染，及身體虛弱，抵抗力低下，或患有慢性消耗性疾病，或營養(yǎng)不良，都是肛門直腸周圍膿腫的發(fā)病原因。

肛管直腸周圍感染可分為3個階段：①肛腺感染階段；②肛管直腸周圍膿腫階段；③肛瘺形成階段。

肛腺感染后在內(nèi)外括約肌之間生成膿腫，然后沿聯(lián)合纖維向各方面蔓延，發(fā)生各類膿腫。向下達肛周皮下形成肛周皮下膿腫；向內(nèi)至肛管皮下組織內(nèi)形成膿腫或破潰；向外穿過外括約肌至坐骨直腸窩形成坐骨直腸窩膿腫，有時繼續(xù)向上穿過肛提肌形成骨盆直腸間隙膿腫。膿腫可圍繞肛管及直腸的下部由一側蔓延到另一側形成馬蹄形膿腫。

疾病分類**1、按感染病菌分類：**①非特異性肛周膿腫：由大腸埃希桿菌、厭氧菌等混合感染引起；②特異性感染：臨床較為少見，以結核性膿腫為主。

**2、按膿腫部位分類：**①肛提肌下膿腫（低位膿腫）：包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、低位馬蹄形膿腫等；②肛提肌上膿腫（高位膿腫）：包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫和高位馬蹄形膿腫等。

**3、按膿腫的最后結局分類：**Eisenhammer（1978）將肛管直腸周圍膿腫分成瘺管性膿腫及非瘺管性膿腫2大類。①非瘺管性膿腫：凡與肛竇、肛腺無關，最終不殘留肛瘺者，均屬非瘺管性膿腫；②瘺管性膿腫：即為經(jīng)肛竇、肛腺感染而致，最后遺留肛瘺者。

臨床表現(xiàn)肛管直腸周圍膿腫常有的癥狀是：先感到肛門周圍出現(xiàn)了一個小硬塊或腫塊，繼而疼痛加劇、紅腫發(fā)熱、墜脹不適、坐臥不寧、夜不能眠、大便秘結、排尿不暢成里急后重等直腸刺激癥狀。并隨之出現(xiàn)全身不適、精神疲憊乏力、體溫升高、食欲減退、寒戰(zhàn)高熱等全身中毒癥狀。一般在1周左右可形成膿腫，在肛門周圍成直腸內(nèi)指診可摸到柔軟、壓痛、有波動的腫物，用注射器穿刺可抽出膿汁。若自行潰破或切開排膿后疼痛緩解或消失，體溫下降，全身情況好轉(zhuǎn)。但流膿的傷口卻不易愈合或暫時愈合后又復發(fā)流膿，經(jīng)久不愈，就成為肛瘺。由于膿腫發(fā)生的位置不同，癥狀也不同。

**1、**肛周皮下膿腫主要是疼痛，最初為脹痛、化膿時跳痛、排便時疼痛加重，膿腫在肛門前方可發(fā)生尿潴留，膿腫在肛門后方出現(xiàn)尾骶部疼痛。全身中毒癥狀輕，局部腫脹，發(fā)紅、壓痛、有波動感。

**2、**坐骨直腸窩膿腫患者有周身不適、發(fā)熱寒戰(zhàn)、體溫升高等全身中毒癥狀。局部見肛門一側腫脹、發(fā)紅、灼痛、跳痛、壓痛、坐臥不安，活動和排便時痛加重，有排尿困難等。

**3、**骨盆直腸窩膿腫患者全身癥狀重，先寒戰(zhàn)高熱，周身疲倦，嚴重者可有敗血癥的中毒癥狀。局部癥狀輕，僅有直腸下墜感，酸痛或不適的表現(xiàn)，亦可發(fā)生排尿困難。

**4、**直腸后膿腫 全身癥狀與骨盆直腸窩膿腫相似，但局部癥狀主要在尾骶腰部酸脹墜痛，向背部及兩側大腿放射，尾骨有壓痛，患者不能端坐。

**5、**直腸粘膜下膿腫患者有周身不適，疲倦，發(fā)熱。局部以直腸刺激癥狀為主，有里急后重，下墜，便次多或便意感等。結核性肛門直腸周圍膿腫與上述細菌性感染不同，患者常是慢性發(fā)病，膿腫經(jīng)數(shù)周、數(shù)月后才能形成，局部疼痛不劇烈，伴有低熱，局部紅腫也不明顯，破潰后流出的膿液清稀、乳白色，膿口凹陷，周圍皮膚發(fā)青或呈青白色，常有多個流膿的外口，經(jīng)久不愈。全身檢查可以發(fā)現(xiàn)肺部、大腸或其他部位的結核病灶，膿液培養(yǎng)可找到結核桿菌。

診斷鑒別根據(jù)肛周表現(xiàn)或全身感染癥狀結合直腸指診，一般診斷不難。肛周皮膚進針穿刺抽出膿液可以確診。必要時可做直腸超聲檢查協(xié)助診斷。MRI對肛周膿腫的診斷很有價值，可明確與括約肌的關系及有無多發(fā)膿腫，部分病人可觀察到內(nèi)口。

肛管直腸周圍膿腫在診斷上應明確兩點：①膿腫與括約肌的關系；②有無感染內(nèi)口及內(nèi)口至膿腫的通道。1

疾病治療非手術治療①抗生素治療：可聯(lián)合選用2-3種對革蘭陰性桿菌有效的抗生素；

②溫水或中藥坐??；

③局部可應用理療；

④口服緩瀉劑或石蠟油等以減輕排便時的疼痛

手術治療**1、膿腫切開引流：**為治療直腸肛周膿腫的主要方法，一旦診斷明確，即應早期切開引流，而不應拘于有無波動感。手術方式因膿腫的部位不同而異。肛門周圍膿腫在局麻下就可進行，取折刀位或側臥位，在波動最明顯的部位做放射狀切口，剪去周圍皮膚使切口呈橢圓形，無須填塞以保證引流通暢。坐骨肛管間隙膿腫，要在腰麻或骶麻下進行，在壓痛明顯處用粗針頭先做穿刺，抽出膿液后，在該處做平行于肛緣的弧形切口，切口要夠長，切口應距肛緣3-5cm，以免損傷括約肌?？捎檬种柑讲槟撉?，分開膿腔內(nèi)纖維隔。留置乳膠管或油紗條引流，敷料包扎不宜太緊。

骨盆直腸間隙膿腫要在腰麻或全麻下進行，切口部位因感染來源不同而有差異：

（1）源于括約肌的感染，應在肛門鏡下行相應部位直腸壁切開引流，若經(jīng)坐骨直腸（肛管）間隙引流，日后易出現(xiàn)肛管括約肌外瘺；

（2）源于經(jīng)括約肌肛瘺的感染，應經(jīng)會陰引流，若經(jīng)直腸壁切開引流，易導致難以治療的肛管括約肌上瘺；

（3）其他部位的膿腫，若位置較低，在肛周皮膚上直接切開引流；若位置較高，則應在肛門鏡下切開直腸壁或經(jīng)陰道后穹窿切開引流。

**2、膿腫切開并掛線手術：**在波動處切開膿腫，探查膿腔后，尋找內(nèi)口，在內(nèi)口與切開膿腫之間的括約肌上掛線，既可達到引流目的，又可預防醫(yī)源性肛瘺的發(fā)生。23

術后護理**1、**肛周膿腫術后換藥也是個關鍵，要注意避免橋形愈合，務必使傷口內(nèi)肉芽從底部向外逐漸填滿，以免形成瘺管。

**2、**臥床休息，并用抗生素，至全身癥狀消退后為止。

**3、**宜進低渣飲食，并服用液體石蠟或其他緩瀉藥，保持大便通暢。

**4、**引流條于術后2～3日開始逐步取出；如膿腔深而大，引流膿液又多時，放置時間可稍長。通?？捎谛g后1周左右完全取出。拔除引流后，用1∶5000高錳酸鉀溫水、中藥洗劑或鹽水坐浴，每日1～3次(包括大便后的1次)。