[科普中國(guó)]-酒精性肝病

酒精性肝?。ˋlcoholic Hepatitis）是由于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。其主要臨床特征是惡心、嘔吐、黃疸、可有肝臟腫大和壓痛。并可并發(fā)肝功能衰竭和上消化道出血等。嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死，甚至肝功能衰竭。酒精性肝病是我國(guó)常見(jiàn)的肝臟疾病之一，嚴(yán)重危害人民健康。 近年來(lái)酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例在不斷上升，從1991年的4．2%增至1996年的21．3%；酒精性肝硬化在肝硬化的病因構(gòu)成比從1999年的10.8%上升到2003年的24.0%。疾病介紹

有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20 g/d，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量>80 g/d，但應(yīng)注意性別，遺傳易感性等因素的影響。乙醇量(g)換算公式=飲酒量(m1)X乙醇含量(%)×0．8。臨床癥狀為非特異性，可無(wú)癥狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體質(zhì)量減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)?；?yàn)檢查：血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、γ一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，總膽紅素(TBil)，凝血酶原時(shí)間(PT)，平均紅細(xì)胞容積(MCV)和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白(CDT)等指標(biāo)升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高為酒精性肝病的特點(diǎn)，而CDT測(cè)定雖然較特異但臨床未常規(guī)開(kāi)展。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常(但GGT恢復(fù)較慢)，有助于診斷。肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。1

發(fā)病原因影響酒精性肝損傷進(jìn)展或加重的因素較多，目前國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素主要包括：飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)狀況等。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，酒精所造成的肝損傷是有閾值效應(yīng)的，即達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限，就會(huì)大大增加肝損害風(fēng)險(xiǎn)。然而，由于個(gè)體差異較大，也有研究顯示飲酒與肝損害的劑量效應(yīng)關(guān)系并不十分明確。酒精飲料品種較多，不同的酒精飲料對(duì)肝臟所造成的損害也有差異。飲酒方式也是酒精性肝損傷的一個(gè)危險(xiǎn)因素，空腹飲酒較伴有進(jìn)餐的飲酒方式更易造成肝損傷。女性對(duì)酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感，與男性相比，更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現(xiàn)更重的酒精性肝病。飲用同等量的酒精飲料，男女血液中酒精水平明顯有差異。

種族、遺傳以及個(gè)體差異也是酒精性肝病的重要危險(xiǎn)因素。漢族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脫氫酶(ADH)2、ADH3和乙醛脫氫酶(ALDH)2的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國(guó)家，可能是中國(guó)嗜酒人群和酒精性肝病的發(fā)病率低于西方國(guó)家的原因之一。并不是所有的飲酒者都會(huì)出現(xiàn)酒精性肝病，只是發(fā)生在一小部分人群中，表明同一地區(qū)群體之間還存在著個(gè)體差異。酒精性肝病病死率的上升與營(yíng)養(yǎng)不良的程度相關(guān)。維生素A的缺少或維生素E水平的下降，也可能加重肝臟損害。富含多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進(jìn)展，而飽和脂肪酸對(duì)酒精性肝病起到保護(hù)作用。肥胖或體質(zhì)量超重可增加酒精性肝病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。肝炎病毒感染與酒精對(duì)肝臟損害起協(xié)同作用，在肝炎病毒感染基礎(chǔ)上飲酒，或在酒精性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)HBV或HCV感染，都可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。2

發(fā)病機(jī)制ALD主要是乙醇及其衍生物的代謝過(guò)程中直接或間接誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，氧化應(yīng)激、腸源性?xún)?nèi)毒素、炎性介質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)失衡(尤其是蛋白質(zhì)一熱量營(yíng)養(yǎng)不良)等多種因素相互作用的結(jié)果。尤其是腸道屏障功能受損引起的腸源性?xún)?nèi)毒素血癥及內(nèi)毒素激活枯否細(xì)胞在ALD的發(fā)生和發(fā)展中有重要作用。腸源性?xún)?nèi)毒素與脂多糖結(jié)合蛋白，可溶CDl4等血漿蛋白結(jié)合，再與脂多糖結(jié)合形成脂多糖一脂多糖結(jié)合蛋白復(fù)合物。脂多糖顯著增加炎性細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子Ct)的轉(zhuǎn)錄與釋放，炎性因子產(chǎn)生放大炎癥效應(yīng)，刺激星狀細(xì)胞向成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生。另外，乙醛可與多種蛋白形成的乙醛加合物具有很強(qiáng)的免疫原性，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體引起免疫損傷，導(dǎo)致包括蛋白酶在內(nèi)的重要蛋白質(zhì)以及DNA的損傷。

“二次打擊”學(xué)說(shuō):酒精因素作為初次打擊，通過(guò)氧化應(yīng)激促使反應(yīng)性氧化物增加，而誘發(fā)肝臟脂肪聚集。在氧化應(yīng)激相關(guān)的脂質(zhì)過(guò)氧化及炎性細(xì)胞因子的作用下，使脂肪變的肝細(xì)胞發(fā)生第二次打擊，造成炎癥、壞死和纖維化。3

臨床表現(xiàn)臨床癥狀為非特異性，可無(wú)癥狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體質(zhì)量減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)。

診斷鑒別酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：

**1.**有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20 g/d，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量>80 g/dt。但應(yīng)注意性別，遺傳易感性等因素的影響。乙醇量(g)換算公式=飲酒量(m1)X乙醇含量(%)×0．8。

**2．**臨床癥狀為非特異性，可無(wú)癥狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體質(zhì)量減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)。

**3．**血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AL．T)、γ一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，總膽紅素(TBil)，凝血酶原時(shí)間(PT)，平均紅細(xì)胞容積(MCV)和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白(CDT)等指標(biāo)升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高為酒精性肝病的特點(diǎn)，而CDT測(cè)定雖然較特異但臨床未常規(guī)開(kāi)展。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常(但GGT恢復(fù)較慢)，有助于診斷。

**4．**肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。

**5．**排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物，中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等。

符合第1、2、3項(xiàng)和第5項(xiàng)或第1、2、4項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷酒精性肝??；僅符合第l、2項(xiàng)和第5項(xiàng)可疑診酒精性肝病。

符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下。

**1．**輕癥酒精性肝病：肝臟生物化學(xué)指標(biāo)．影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。

**2．**酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST或GGT可輕微異常。

**3．**酒精性肝炎：是短期內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合征，可發(fā)生于有或無(wú)肝硬化的基礎(chǔ)上，主要表現(xiàn)為血清ALT、AST升高和血清TBil明顯增高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)，如凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥。

4．酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。

疾病治療治療酒精性肝病的治療原則是：戒酒和營(yíng)養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度，改善已存在的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良和對(duì)癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。

戒酒戒酒是治療酒精性肝病的最重要的措施，戒酒過(guò)程中應(yīng)注意防治戒斷綜合征。

營(yíng)養(yǎng)支持酒精性肝病患者需良好的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)在戒酒的基礎(chǔ)上提供高蛋白，低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、維生素C、維生素K及葉酸。

藥物治療(1)糖皮質(zhì)激素可改善重癥酒精性肝炎。

(2)美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常。

(3)S一腺苷蛋氨酸治療可以改善酒精性肝病患者的臨床癥狀和生物化學(xué)指標(biāo)。多烯磷脂酰膽堿對(duì)酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢(shì)。甘草酸制劑，水飛薊素類(lèi)、多烯磷脂酰膽堿和還原型谷胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化，抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生物化學(xué)指標(biāo)。

(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，故應(yīng)重視抗肝纖維化治療。目前有多種抗肝纖維化中成藥或方劑。

(5)積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥如靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等。

(6)嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3～6個(gè)月，并且無(wú)其他臟器的嚴(yán)重灑精性損害。45

疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)后評(píng)估的方法主要是針對(duì)酒精性肝炎。主要推薦的評(píng)估方法是Maddrey辨別函數(shù)(maddrey discriminantfunction，MDF)，MDF=4．6 x(患者的凝血酶原時(shí)間一對(duì)照凝血酶原時(shí)間)+總膽紅素(mg/d1)?；颊叩腗DF評(píng)分≥32處于死亡的高風(fēng)險(xiǎn)，1個(gè)月內(nèi)的病死率高達(dá)30%～50%，尤其合并有肝性腦病者將處于最高的風(fēng)險(xiǎn)。這是評(píng)估患者預(yù)后的一個(gè)動(dòng)態(tài)模犁，它隨時(shí)間的推移實(shí)驗(yàn)竄結(jié)果將發(fā)生變化，包括入院后第一周膽紅索的變化，與用氫化潑尼松治療AH患者的預(yù)后有明顯相關(guān)。

疾病預(yù)防酒精性肝病最有效的預(yù)防措施是戒酒，或者控制飲酒量，盡量飲用低度酒或不含酒精的飲料。不能過(guò)多的依賴(lài)目前市場(chǎng)上的預(yù)防保健品，因?yàn)楸＝∑返钠放品倍啵委煓C(jī)理不清，療效難以確定。

如果有應(yīng)酬實(shí)在不好推脫，要避免空腹飲酒，可以在飲酒前適量口服些牛奶、酸奶等，這樣可以起到保護(hù)胃粘膜減少酒精的吸收。切忌采用酒后催吐的方法，防止誤吸至肺內(nèi)，以及胃、食道粘膜撕裂引起急性出血。

飲食注意酒精性肝病患者需良好的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)在戒酒的基礎(chǔ)上提供高蛋白，低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、維生素C、維生素K及葉酸。