[科普中國(guó)]-化膿性頜骨骨髓炎

由細(xì)菌感染以及物理或化學(xué)因素，使頜骨產(chǎn)生的炎性病變，稱為頜骨骨髓炎。累及范圍包括骨膜，骨密質(zhì)、骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個(gè)骨組織成分。根據(jù)臨床病理特點(diǎn)和致病因素不同，分為化膿性頜骨骨髓炎，嬰幼兒骨髓炎，以及由物理、化學(xué)因素引起頜骨壞死繼發(fā)感染的骨髓炎，因結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體、放線菌等感染引起的特異性頜骨骨髓炎等?；撔灶M骨骨髓炎占各型頜骨骨髓炎的90%以上。疾病簡(jiǎn)介

由細(xì)菌感染以及物理或化學(xué)因素，使頜骨產(chǎn)生的炎性病變，稱為頜骨骨髓炎。急性期骨髓炎以疼痛、發(fā)熱、膿腫等為主要癥狀，慢性期以局部紅腫、溢膿、創(chuàng)口不愈、死骨暴露等為主要癥狀。下頜骨多見(jiàn)，新生兒多見(jiàn)于上頜骨。感染來(lái)源多樣，引起感染的病原菌種類也較多。臨床上很多患者病情遷延不愈，影響進(jìn)食、言語(yǔ)，是一類治療較為困難的感染性疾病。12

發(fā)病原因化膿性頜骨骨髓炎的病原菌主要為金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，亦即肺炎雙球菌、大腸桿菌、變形桿菌等化膿性細(xì)菌。臨床上多數(shù)是混合型細(xì)菌感染。

感染途徑主要有牙源性感染、損傷性感染和血源性感染。牙源性感染最為多見(jiàn)，占化膿性頜骨骨髓炎的90%左右，一般常見(jiàn)在機(jī)體抵抗力下降和細(xì)菌毒力較強(qiáng)時(shí)，由急性根尖周炎、牙周膿腫、智牙冠周炎等牙源性感染的直接擴(kuò)散所致。損傷性感染多因口腔頜面部皮膚和粘膜損傷，開(kāi)放性頜骨骨折、火器傷、伴有異物存留等使細(xì)菌直接侵入骨內(nèi)引起。血源性感染多見(jiàn)于兒童，一般有頜面部或全身其他部位化膿性病變或菌血癥史，感染經(jīng)血行擴(kuò)散至頜骨，有時(shí)也可無(wú)明顯全身病灶史。1

病理生理中央性頜骨骨髓炎感染先在頜骨骨髓腔內(nèi)發(fā)展，骨髓腔內(nèi)血管擴(kuò)張，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，伴少量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，周圍組織逐漸溶解形成膿腫，骨小梁周圍的成骨細(xì)胞減少或消失，感染可以沿血管和淋巴管蔓延，廣泛侵犯骨松質(zhì)和骨髓腔。發(fā)生骨壞死時(shí)表現(xiàn)為骨細(xì)胞消失，骨陷窩空虛，四顧周圍有炎性肉芽組織，可使死骨分離。

邊緣性頜骨骨髓炎在骨膜下密質(zhì)骨表面有反應(yīng)性新骨形成，新生骨小梁周圍有大量類骨質(zhì)和成骨細(xì)胞，骨小梁之間為纖維結(jié)締組織，其間有少量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。2

臨床表現(xiàn)好發(fā)人群常見(jiàn)于青壯年，16-30歲發(fā)生率最高，男性比女性多見(jiàn)，約2:1。下頜骨多見(jiàn)。

疾病癥狀一、中央性頜骨骨髓炎

1.急性期

中央性頜骨骨髓炎先累及髓腔，再向外擴(kuò)展，累及密質(zhì)骨骨膜，多在急性化膿性根尖周炎的基礎(chǔ)上發(fā)生，多發(fā)生于下頜。急性期可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、食欲減退、嗜睡等全身癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。患者自覺(jué)病變區(qū)疼痛劇烈，并放散到頭面部。病源牙及鄰近牙出現(xiàn)松動(dòng)，伸長(zhǎng)感，不敢咬合。隨炎癥發(fā)展，患處牙齦紅腫、壓痛、齦袋溢膿，膿液可從口腔黏膜及皮膚破潰溢出，在頜骨骨髓腔內(nèi)感染擴(kuò)散，形成彌散型骨髓炎。發(fā)生于下頜骨者，可有不同程度的張口受限、下唇麻木。上頜骨中央性骨髓炎罕見(jiàn)，很少形成廣泛的骨質(zhì)破壞。當(dāng)炎癥波及整個(gè)上頜骨體時(shí)，常伴有化膿性上頜竇炎，鼻腔與口腔齦袋可有膿液溢出?？刹跋噜彽慕M織間隙，如眶下、眶周、頰部、顴部、翼腭窩、顳下、咬肌間隙、翼下頜間隙，甚至波及顱底、中耳等，出現(xiàn)相應(yīng)的眼部、耳部以及間隙感染癥狀。

2.慢性期

急性期頜骨骨髓炎未能及時(shí)正確徹底治療，可轉(zhuǎn)為慢性。常在發(fā)病2周后轉(zhuǎn)入慢性期，體溫正?；虻蜔?，局部疼痛腫脹減輕，全身不適癥狀減輕。口腔內(nèi)及頜面部皮膚形成瘺孔，有大量炎性肉芽組織增生，觸之易出血，長(zhǎng)期排膿，有時(shí)可排出死骨片。當(dāng)有大塊死骨或多數(shù)死骨形成時(shí)，下頜骨可發(fā)生病理性骨折，出現(xiàn)咬合錯(cuò)亂與面部畸形。從口腔粘膜瘺孔排出的膿液，不斷進(jìn)入消化道，可引起明顯的胃腸道癥狀。

二、邊緣性頜骨骨髓炎

1.急性期

邊緣性骨髓炎是繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫的骨密質(zhì)外板的炎性病變，多發(fā)生在下頜骨，以下頜支及下頜角處居多，多由于下頜智齒冠周炎波及咬肌間隙感染而繼發(fā)。急性期的臨床特點(diǎn)與咬肌間隙、翼下頜間隙感染的表現(xiàn)相似，面部下頜角周圍區(qū)域紅腫熱痛，張口困難，可伴全身發(fā)熱。

2.慢性期

當(dāng)炎癥轉(zhuǎn)入慢性期，腮腺咬肌區(qū)皮膚可呈彌漫性腫脹，微壓痛，局部組織堅(jiān)硬，無(wú)波動(dòng)感，多伴有不同程度的張口受限。全身癥狀一般不嚴(yán)重，病程可延續(xù)較長(zhǎng)而不緩解，或緩解后再反復(fù)急性發(fā)作。慢性邊緣性頜骨骨髓炎可分為骨質(zhì)增生型、溶解破壞型。前者多發(fā)生于青年人，抵抗力較強(qiáng)、病原菌毒力相對(duì)較弱，患側(cè)腮腺咬肌區(qū)腫硬，皮膚無(wú)急性炎癥及排膿；后者骨膜、骨密質(zhì)已發(fā)生溶解破壞，遺留瘺孔，長(zhǎng)期溢膿。

疾病危害骨髓炎急性期疼痛腫脹、全身中毒癥狀明顯，嚴(yán)重影響患者正常生活；如不及時(shí)有效地治療進(jìn)入慢性期，可遷延很久而不愈，局部遺留瘺孔，長(zhǎng)期溢膿，致使機(jī)體出現(xiàn)慢性消耗、貧血、消瘦與中毒癥狀。兒童頜骨骨髓炎可破壞頜骨內(nèi)的牙胚組織，導(dǎo)致恒牙不能正常萌出或缺失，產(chǎn)生咬合錯(cuò)亂，并影響患側(cè)頜骨發(fā)育，導(dǎo)致面部嚴(yán)重畸形。12

并發(fā)癥大塊骨質(zhì)壞死，可以形成頜骨缺損，甚至造成病理性骨折，咬合紊亂，嚴(yán)重影響咀嚼功能。

診斷鑒別輔助檢查一、中央性頜骨骨髓炎

X線片在慢性期具有診斷價(jià)值。急性期通?？床坏焦琴|(zhì)破壞。一般在發(fā)病2-4周，進(jìn)入慢性期。兒童頜骨骨髓炎一般7-10天后可開(kāi)始形成死骨。

X線早期表現(xiàn)為以病原牙為中心的單發(fā)或多發(fā)密度減低區(qū)，大小不等，邊界模糊不清。急性期過(guò)后出現(xiàn)密度減低的骨破壞區(qū)中有密度較高且界限清楚的死骨影像。還可出現(xiàn)密質(zhì)骨外密度高的線狀骨膜反應(yīng)，膿液瘺管區(qū)域的帶狀低密度影像，由于廣泛骨質(zhì)破壞導(dǎo)致的病理性骨折影像等。

CT檢查凸顯表現(xiàn)為松質(zhì)骨內(nèi)的低密度透射影、密質(zhì)骨破壞、骨膜成骨、死骨形成等。

核素掃描在急性期癥狀出現(xiàn)3天即可有陽(yáng)性改變，對(duì)骨髓炎的早期診斷有重要價(jià)值，表現(xiàn)為病變區(qū)核素濃聚。

二、邊緣性頜骨骨髓炎

下頜升支側(cè)位片或曲面體層片可見(jiàn)彌漫性的骨密度增高，其中可見(jiàn)局限性的骨質(zhì)破壞灶。下頜升支切線位片可見(jiàn)密質(zhì)骨外有骨膜成骨。增生的骨質(zhì)邊緣一般較整齊，且升支外側(cè)密質(zhì)骨無(wú)明顯破壞。骨質(zhì)破壞較局限，無(wú)死骨形成。

CT更好的顯示了骨小梁破壞消失，而出現(xiàn)的骨髓腔內(nèi)密度減低影像，密質(zhì)骨破壞和骨膜下成骨。

鑒別診斷1.骨肉瘤

骨髓炎常能看到病原牙，以急性疼痛、創(chuàng)口不愈、死骨形成為主要臨床特征，x線表現(xiàn)與骨肉瘤需鑒別，早期骨破壞以病原牙為中心，晚期骨破壞邊界清楚，周圍骨質(zhì)硬化，可有死骨形成，多為線狀或?qū)訝罟悄し磻?yīng)。骨肉瘤早期患區(qū)麻木或疼痛，發(fā)展迅速，呈進(jìn)行性膨脹性生長(zhǎng)，無(wú)明顯單個(gè)病原牙，但可有多牙松動(dòng)、移位、脫落。X線表現(xiàn)斑片狀骨質(zhì)破壞，邊緣模糊，骨破壞區(qū)內(nèi)可見(jiàn)密度高的瘤骨，且無(wú)死骨形成，常見(jiàn)日光放射狀瘤骨并有密質(zhì)骨廣泛破壞。

2.中央性頜骨癌

骨髓炎和中央性頜骨癌早期君威牙痛或頜骨局部疼痛，均為下頜骨多發(fā)。骨髓炎常能找到病原牙，創(chuàng)口不愈，死骨形成，X線片中高密度死骨形成，線狀或?qū)訝罟悄し磻?yīng)有鑒別意義。中央性頜骨癌發(fā)展較快，伴隨疼痛麻木癥狀會(huì)出現(xiàn)多牙松動(dòng)，容易誤診，X線早期局限于根尖下方，骨質(zhì)呈蟲(chóng)蝕樣改變和溶骨性破壞，牙根吸收，通常無(wú)骨膜反應(yīng)。需要組織活檢病理明確診斷。123

疾病治療藥物治療一、急性頜骨骨髓炎

根據(jù)臨床、細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，給與足量、有效的抗生素，可以控制炎癥發(fā)展。

二、慢性頜骨骨髓炎

手術(shù)治療為首選，抗生素等藥物用于手術(shù)前后配合治療。

手術(shù)治療一、急性頜骨骨髓炎

外科治療的目的是達(dá)到引流排膿及出去病灶。急性中央型頜骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔內(nèi)有化膿病灶時(shí)，應(yīng)及早拔除病灶牙及相鄰的松動(dòng)牙，使膿液從拔牙窩內(nèi)排出，若頜骨內(nèi)炎癥穿破骨板，形成骨膜下膿腫或間隙蜂窩織炎時(shí)，可根據(jù)膿腫部位切開(kāi)引流。

二、慢性頜骨骨髓炎

主要目的是去除死骨，清除病灶。手術(shù)指征：經(jīng)藥物治療、切開(kāi)引流等方法后仍遺留長(zhǎng)期不愈的瘺管、炎癥反復(fù)發(fā)作，甚至發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)的死骨；X線片有頜骨骨質(zhì)破壞；全身?xiàng)l件能耐受手術(shù)。手術(shù)時(shí)間：慢性中央型頜骨骨髓炎一般在發(fā)病后3-6周死骨與周圍組織分離，行手術(shù)最好，過(guò)早手術(shù)不易確定死骨摘除的范圍。手術(shù)需將死骨清除，同時(shí)摘除炎癥感染的牙胚、病原牙、周圍松動(dòng)牙，刮除炎性肉芽組織，遺留病變組織易造成炎癥復(fù)發(fā)。12

疾病預(yù)后經(jīng)有效治療后疾病好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。延誤治療可以形成廣泛頜骨死骨，造成頜骨骨質(zhì)缺損、病理性骨折，影響進(jìn)食、呼吸功能，即使手術(shù)治愈也可遺留骨質(zhì)缺損，需二期整復(fù)。少數(shù)抵抗力低下、糖尿病、服用免疫抑制藥物等患者病情可遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，甚至全身消耗成惡病質(zhì)狀。我國(guó)醫(yī)生近年報(bào)道該病治愈或緩解率為80%-100%。2

疾病預(yù)防及早處理口腔內(nèi)齲齒、根尖周炎、牙周炎、智牙冠周炎患牙，預(yù)防炎癥急性發(fā)作或感染擴(kuò)散。尤其是糖尿病、服用免疫抑制藥物、嬰幼兒、老人等機(jī)體抵抗力低下的群體，更應(yīng)注意及早在無(wú)癥狀時(shí)去除隱患病灶。出現(xiàn)早期癥狀及時(shí)進(jìn)行有效治療，能夠預(yù)防疾病加重，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥和遺留組織器官缺陷。3

疾病護(hù)理在病情的不同階段，需要配合治療需要進(jìn)行護(hù)理，包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意口腔衛(wèi)生，定期換藥等。