[科普中國]-牙周牙髓聯(lián)合病變

牙周-牙髓聯(lián)合病變（Periodontal-Endodontic Combined Lesions）即患牙同時(shí)存在牙髓炎癥和牙周破壞。牙髓組織和牙周組織在解剖學(xué)方面是相互溝通的，因此兩者的感染和病變可以互相影響和擴(kuò)散，導(dǎo)致聯(lián)合病變的發(fā)生。疾病介紹

牙周組織與牙髓組織之間存在的交通途徑：

**1.根尖孔：**是牙周組織和牙髓的重要通道，血管、神經(jīng)和淋巴通過根尖孔相互通連，而感染和炎癥也易交互擴(kuò)散。

**2.根管側(cè)支(圖1，2)：**即牙根側(cè)壁上的交通支，在近根尖1/3處最多，故深牙周袋達(dá)根尖1/3處時(shí)，牙髓受影響的機(jī)會(huì)就大大增加。另外，在多根牙的根分叉區(qū)也有約20%-60%的牙有側(cè)支（或稱副根管）。

**3.牙本質(zhì)小管：**正常的牙根表面有牙骨質(zhì)覆蓋牙本質(zhì)，但約有10%-18%的牙齒在牙頸部無牙骨質(zhì)覆蓋，牙本質(zhì)直接暴露，在前牙更可高達(dá)25%。此外，牙頸部的牙骨質(zhì)通常很薄，很容易被刮除或當(dāng)有牙齦退縮時(shí)，薄層牙骨質(zhì)被硬刷牙磨除，使下方的牙本質(zhì)暴露，菌斑細(xì)菌的毒性產(chǎn)物、藥物及染料等均可雙向滲透而相互影響。

解剖異常：如上頜前牙的腭側(cè)畸形溝、牙骨質(zhì)發(fā)育不良、牙根外吸收、根折裂等。12

臨床類型牙髓病變對(duì)牙周的影響牙髓根尖周病對(duì)牙周組織的影響：本型的特點(diǎn)是○1牙髓無活力，或活力異常；○2牙周破壞較為局限；○3與根尖病變相連的牙周骨質(zhì)破壞，呈燒瓶形，鄰牙的牙周基本正?；虿∽冚p微。○4余牙牙周破壞較輕

1.最常見的類型是根尖周感染的急性發(fā)作形成的牙槽膿腫，膿液可沿阻力較小的途徑向牙周組織排出。

此類型的牙周破壞的實(shí)質(zhì)是牙髓炎癥的排膿通道。膿液向牙周引流的途徑有二：○1沿牙周膜間隙向齦溝排膿，迅速形成單一的、窄而深達(dá)根尖的牙周袋（圖3）?！?膿液由根尖周組織穿透附近的牙槽骨達(dá)到骨膜下，掀起軟組織向齦溝排出，形成寬而深的牙周袋，但不能探到根尖，多見于唇頰側(cè)骨板較薄處（圖4）。

其特點(diǎn)是：深牙周袋排膿是在短期內(nèi)形成的，患牙無明顯的牙槽嵴吸收，余牙一般也沒有嚴(yán)重的牙周炎，患牙多為死髓牙，有牙髓、根尖周病引起的急性炎癥。此型在臨床上易被誤診為牙周膿腫。

2.牙髓治療過程中或治療后造成的牙周病變

如根管治療過程中根管壁側(cè)穿或髓室底穿通、髓腔或根管內(nèi)封入烈性要等，均可通過根分叉區(qū)或根管側(cè)支傷及牙周組織。

根管治療后，有些牙可能發(fā)生牙根縱裂。牙根縱裂也有不少發(fā)生在活髓牙。臨床表現(xiàn)為患牙有鈍痛、咬物痛、局限的深牙周袋，活髓牙的根縱裂還可見到典型的根管影像增寬（圖5），還可以反復(fù)發(fā)生牙周膿腫，出現(xiàn)竇道。

牙周病變對(duì)牙髓的影響1 逆行性牙髓炎：由于深牙周袋內(nèi)的細(xì)菌、毒素通過根尖孔或根尖1/3處的根管側(cè)支進(jìn)入牙髓，先引起根尖孔附近的牙髓充血和發(fā)炎，日久后，局限的慢性牙髓炎可急性發(fā)作，變現(xiàn)為典型的急性牙髓炎。檢查時(shí)可見患牙有深達(dá)根尖區(qū)的牙周袋或嚴(yán)重地牙齦退縮，牙齒一般松動(dòng)度達(dá)Ⅱ度以上。牙髓有明顯的激發(fā)痛等。

2 長期存在的牙周病變，袋內(nèi)的毒素可對(duì)牙髓造成慢性、小量的刺激，輕者引起修復(fù)性牙本質(zhì)形成，重者或持久后可引起牙髓的慢性炎癥、變性、鈣化甚至壞死。這些牙可能一時(shí)尚未表現(xiàn)出牙髓癥狀，但實(shí)際上已經(jīng)發(fā)生病變。

3 牙周治療對(duì)牙髓也有一定的影響。刮治和根面平整時(shí)，將牙根表面的牙骨質(zhì)刮去，常使牙本質(zhì)暴露，造成根面敏感和牙髓的反應(yīng)性改變。牙周袋內(nèi)或根面的用藥均可通過根管側(cè)支或牙本質(zhì)小管刺激牙髓，在這些情況下，牙髓的反應(yīng)長較局限且為慢性，臨床常無明顯癥狀。某些高濃度的過氧化氫的牙齒漂白劑也可刺激牙髓引起癥狀和頸部牙根吸收。

牙周病變與牙髓病變并存指牙周炎和牙髓根尖周病同時(shí)發(fā)生在同一顆牙齒，各自為獨(dú)立病變。當(dāng)病變發(fā)展到嚴(yán)重階段時(shí)，二者可相互融合和影響。2

疾病治療應(yīng)盡量找出原發(fā)病因，積極地處理牙周、牙髓兩方面的病變，徹底消除感染源。牙髓根尖周病經(jīng)徹底、正規(guī)的牙髓治療，預(yù)后較好；牙周病損的療效預(yù)測性則不如牙髓病，因此，牙周-牙髓聯(lián)合病變的預(yù)后在很大程度上取決于牙周病損的預(yù)后。由牙髓根尖病變引起的牙周病變預(yù)后一般較好。

1.由牙髓根尖病變引起牙周病變的患牙，應(yīng)盡早進(jìn)行牙髓治療。病程短者，牙周病變只是個(gè)排膿通道，經(jīng)過根管治療后，牙周病變即可愈合。若病程長久，牙周排膿通道處就會(huì)有上皮長入，菌斑牙石深入袋內(nèi)，牙周炎病變成立，其療效主要取決于牙周治療的效果。此時(shí)較合理的治療順序是：清除髓腔內(nèi)的感染的牙髓—清除牙周袋內(nèi)的感染—完善的根管充填。完成上述治療后數(shù)月后骨質(zhì)仍無修復(fù)，或牙周袋仍深且炎癥不能控制，可再行進(jìn)一步的牙周治療如翻瓣術(shù)等。

2.患牙有深牙周袋，但牙髓活力測試顯示牙髓尚有活力時(shí)，可先行牙周治療觀察療效，效果不佳者，需再次明確牙髓的活力，對(duì)于檢查牙髓活力尚存但已遲鈍的患牙，不宜過于保守，應(yīng)同時(shí)做牙髓治療，這有利于牙周病變的愈合。

3.逆行性牙髓炎：患牙能否保留主要取決于該牙的牙周病變和牙周治療的預(yù)后。治療順序：清除髓腔內(nèi)的感染的牙髓—清除牙周袋內(nèi)的感染—完善的根管充填。對(duì)于多根牙只有一個(gè)牙根有深牙周袋引起的牙髓炎，且患牙不松，則可在根管治療和牙周治療結(jié)束后，將患根截除保留患牙。如牙周病變已十分嚴(yán)重，或患牙過于松動(dòng)，則可直接考慮拔牙。

在不能確定病原的情況下，死髓牙先做牙髓治療，配合牙周治療；活髓牙則先做牙周治療和調(diào)牙合，若療效不佳，再視情況行牙髓治療。123