[科普中國]-牙周翻瓣術(shù)

牙周翻瓣術(shù)，指采用不同的手術(shù)切口，將牙齦與下方的組織分離，形成牙齦組織瓣，暴露病變區(qū)的根面和牙槽骨，提供清創(chuàng)入路和可視性。刮除病變組織和菌斑牙石后，將牙齦瓣復(fù)位在合適的位置上并縫合，達(dá)到消除牙周袋或使牙周袋變淺的目的。疾病概述

提到牙周翻瓣術(shù)，我們首先應(yīng)該從牙周炎的病因談起。我們知道，牙周致病菌聚集而成的牙菌斑是引起牙周炎的始動(dòng)因子，而宿主針對(duì)這些病菌的免疫反應(yīng)決定了牙周炎的嚴(yán)重程度。因此，針對(duì)牙周炎的治療，歸根結(jié)底要以消除其致病因素——牙菌斑為目的。而機(jī)械清除牙菌斑，如牙周潔治（即“洗牙”）、刮治和根面平整等。牙周炎最重要的病理性改變是牙齦的結(jié)合上皮向牙根方向移動(dòng)形成牙周袋，進(jìn)而引起牙齦下方牙槽骨的吸收，逐漸導(dǎo)致牙松動(dòng)、移位、脫落（圖1）。而加深的牙周袋以及骨吸收引起的骨缺損，反過來也會(huì)成為促進(jìn)菌斑積累的因素，從而加重患者病情及治療的難度。對(duì)于較深的、伴有復(fù)雜骨缺損或磨牙根分叉病變的牙周袋，單純通過潔治、刮治、根面平整等牙周基礎(chǔ)治療很難完全消除，此時(shí)，應(yīng)通過牙周手術(shù)的方法予以治療。而翻瓣術(shù)，即使針對(duì)牙周袋最廣泛采用的一種牙周手術(shù)方法。

手術(shù)時(shí)機(jī)經(jīng)過潔治、刮治、根面平整等牙周基礎(chǔ)治療后，患者應(yīng)接受牙周狀況的再評(píng)估。一般在治療后6~8周進(jìn)行全面的牙周檢查，在治療后3個(gè)月可進(jìn)行必要的X線檢查，評(píng)估患者對(duì)基礎(chǔ)治療的反應(yīng)，并了解患者能否良好合作，能否有效控制菌斑、戒除吸煙習(xí)慣、調(diào)控全身健康狀況等。而后，根據(jù)檢查的結(jié)果，決定是否進(jìn)行牙周翻瓣術(shù)治療。

手術(shù)適應(yīng)證1.經(jīng)基礎(chǔ)治療后仍有5mm以上的深牙周袋或復(fù)雜性牙周袋，袋壁有炎癥，探診后有出血；

2.袋底超過膜齦聯(lián)合（膜齦聯(lián)合指牙齦與牙槽骨黏膜交界處）的深牙周袋；

3.牙槽骨缺損需做骨修整或進(jìn)行植骨、牙周組織再生治療；

4.根分叉病變伴深牙周袋或牙周-牙髓聯(lián)合病變患者。

手術(shù)禁忌癥與所有牙周手術(shù)一樣，當(dāng)基礎(chǔ)治療后6~8周，進(jìn)行牙周狀況再評(píng)估時(shí)，患者存在如下情況時(shí)，不宜行牙周翻瓣術(shù)。

1.患者不重視或因殘障等不能進(jìn)行良好的菌斑控制。因良好的菌斑控制是控制牙周手術(shù)治療成功的決定性因素之一。Lindhe 1等學(xué)者在1984年發(fā)表的一篇研究顯示，在5年的觀察時(shí)間內(nèi)，接受了牙周翻瓣術(shù)治療但未有效掌握菌斑控制方法、菌斑控制不佳的患者，其療效的穩(wěn)定性顯著低于進(jìn)行良好菌斑控制者。

1.患者患有全身疾病未得到有效控制?；加刑悄虿?、血液病未得到有效控制的患者，或半年內(nèi)曾發(fā)作心腦血管意外的患者，其全身狀況不宜經(jīng)受外科手術(shù)。因?qū)@類患者進(jìn)行手術(shù)，可導(dǎo)致出血、感染或具有危害全身健康甚至生命的危險(xiǎn)。

2.吸煙患者未戒煙。Javed2 等學(xué)者2012年發(fā)表的一篇綜述顯示，吸煙對(duì)接受手術(shù)治療患者的愈合及療效均有不良影響。對(duì)吸煙患者，應(yīng)勸其戒煙，在戒煙后再進(jìn)行手術(shù)治療。

手術(shù)操作1.術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）牙周基礎(chǔ)治療。只有經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療將牙石、菌斑等局部刺激因素去除后，才能消除牙齦炎癥所造成的水腫、充血、松軟，評(píng)價(jià)出真正的齦外形和牙周袋深度，減少術(shù)中出血以保證術(shù)野清晰。

（2）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。必須使患者在術(shù)前掌握菌斑控制的方法，并堅(jiān)定在術(shù)后進(jìn)行規(guī)律牙周維護(hù)的決心，為術(shù)后維持良好的療效打下基礎(chǔ)。

（3）了解患者全身健康狀況。應(yīng)進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查，如血細(xì)胞分析、凝血功能檢查及某些傳染病的篩查，判斷患者是否可以耐受牙周翻瓣術(shù)。

（4）做好解釋工作。使患者明白手術(shù)的必要性、目的、預(yù)期效果和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，取得患者知情同意。

（5）詳細(xì)檢查記錄手術(shù)部位的牙周袋深度、附著水平、齦緣位置、附著齦寬度、牙齒動(dòng)度等臨床指標(biāo)，以便進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)和手術(shù)操作。

2.感染控制：

術(shù)前應(yīng)清除術(shù)區(qū)的菌斑，以0.12%氯己定含漱1分鐘進(jìn)行口內(nèi)消毒，以75%酒精對(duì)口周皮膚進(jìn)行口外消毒，鋪消毒孔巾，保證術(shù)區(qū)周圍為無菌區(qū)。雖然口腔是一個(gè)有菌的環(huán)境，但盡量保持術(shù)區(qū)的無菌狀態(tài)，并在術(shù)后一月防止術(shù)區(qū)感染，對(duì)于組織愈合有著重要意義。因此在術(shù)后可使用0.12%氯己定含漱1個(gè)月。翻瓣術(shù)術(shù)后一般不必應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。但在某些較為復(fù)雜的情況下可使用抗生素4~7天。

3.局部麻醉：

可采用局部浸潤麻醉或神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯麻醉，使手術(shù)無痛順利進(jìn)行。一般多用4%復(fù)方阿替卡因局部浸潤麻醉即可。還應(yīng)在術(shù)區(qū)每個(gè)牙齦乳頭加注藥物使乳頭發(fā)白，可減少術(shù)中出血并加強(qiáng)麻醉效果。

4.切開和翻瓣：

翻瓣術(shù)的切口設(shè)計(jì)主要取決于手術(shù)目的及需要暴露牙面及骨面的程度，以及最終將瓣復(fù)位的水平等因素，在此不做贅述。切開后用鈍的分離器沿牙槽骨翻起黏膜-牙槽骨膜瓣，暴露病變區(qū)。

5.清創(chuàng)和根面平整：

通過切開、翻瓣暴露病變區(qū)后，應(yīng)對(duì)病變區(qū)進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，徹底清除病理性肉芽組織、根面上殘存的牙石等，尤其是深牙周袋和根分叉區(qū)等通過閉合刮治不易到達(dá)的部位，并應(yīng)進(jìn)行根面平整，刮除受內(nèi)毒素侵蝕的牙骨質(zhì)表層，形成清潔的具有生物相容性的牙根表面，以利于組織愈合。

6.縫合：

完成清創(chuàng)和根面平整后，應(yīng)對(duì)齦瓣進(jìn)行復(fù)位縫合，將齦瓣固定在所希望的位置上，齦瓣要完全覆蓋骨面，并與骨面和牙面貼合。詳細(xì)的縫合技術(shù)在此不做贅述。

7.術(shù)后護(hù)理：

術(shù)后護(hù)理的重要原則為防止出血、減輕組織水腫、控制菌斑、防止感染、促進(jìn)組織愈合。

（1） 術(shù)后放置牙周塞治劑。塞治劑具有止血、止痛、保護(hù)傷口、防止感染、固定軟組織等作用），可避免咀嚼時(shí)食物摩擦傷口，以減輕對(duì)術(shù)區(qū)的損傷。

（2） 在面部與手術(shù)區(qū)相應(yīng)處放置冰袋，以減輕術(shù)后組織水腫。

（3） 手術(shù)當(dāng)天可刷牙，但不刷手術(shù)區(qū)，可用0.12%氯己定含漱，每天2次，以減少菌斑形成。

（4） 若手術(shù)范圍廣，或進(jìn)行了骨成形、植骨等，可口服抗生素（如阿莫西林等）4~7天。

（5） 術(shù)后一周內(nèi)盡量不用術(shù)區(qū)咀嚼食物，以免牙齦組織受到機(jī)械創(chuàng)傷。

（6） 術(shù)后1周拆線，若創(chuàng)口愈合欠佳，可再敷塞治劑一周。拆線后應(yīng)強(qiáng)化對(duì)患者的菌斑控制指導(dǎo)。

（7） 拆線后可對(duì)術(shù)區(qū)用生理鹽水或1%過氧化氫沖洗，如愈合滿意，患者可開始用軟毛牙刷輕輕刷牙，用牙簽輕柔清潔牙鄰面，注意早期不要用牙間隙刷，以免對(duì)鄰面組織造成損傷。

（8） 拆線后可每2周復(fù)查一次，檢查菌斑控制情況，此后復(fù)查間隔時(shí)間可逐漸延長。

8.術(shù)后并發(fā)癥及處理：

翻瓣術(shù)后2天可能出現(xiàn)術(shù)區(qū)相應(yīng)面部腫脹，常為手術(shù)過程的正常非感染性炎癥反應(yīng)，一般3~4天可消退；有些患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)牙根面敏感，一般數(shù)周后會(huì)逐漸消失；術(shù)后短期牙齒松動(dòng)度可能增加，一般術(shù)后4周可恢復(fù)至術(shù)前水平；組織愈合的過程一般需要6周時(shí)間，因此術(shù)后6周不應(yīng)探診牙周袋。翻瓣術(shù)后常見的并發(fā)癥及處理原則如下：

（1）術(shù)后持續(xù)出血：應(yīng)去除塞治劑，找出出血部位及原因，進(jìn)行相應(yīng)處理?？蓧浩戎寡?，止血后重新放置塞治劑。

（2）術(shù)后疼痛：一般情況下，只要術(shù)中遵循基本原則，術(shù)后疼痛和不適非常輕微。常見術(shù)后疼痛的原因?yàn)檠乐苋蝿┻^度伸展，妨礙了系帶運(yùn)動(dòng)，造成局部黏膜水腫及潰瘍，一般出現(xiàn)在術(shù)后1~2天，去除塞治劑過度伸展部分，疼痛即可消失。術(shù)中骨暴露及骨面干燥時(shí)間過長也可引起術(shù)后較嚴(yán)重的疼痛，可服用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，但對(duì)同時(shí)服用降壓藥的患者需慎用，因此類藥物會(huì)干擾降壓藥的效果。與感染有關(guān)的術(shù)后疼痛常伴局部淋巴結(jié)腫大或低熱，此時(shí)應(yīng)服用抗生素和止痛劑。

（3）腫脹：術(shù)后2天內(nèi)有些患者術(shù)區(qū)相應(yīng)面頰部可能會(huì)出現(xiàn)腫脹，一般質(zhì)軟、無痛，淋巴結(jié)也可腫大，此為手術(shù)過程的非感染性炎癥反應(yīng)，屬正常反應(yīng)，一般術(shù)后3~4天即逐漸消退。對(duì)腫脹持續(xù)存在或加重、疼痛者，則應(yīng)使用抗生素，并告知患者在腫脹區(qū)做間斷熱敷。

（4）術(shù)區(qū)牙齒咬合痛：可由不同原因引起。如塞治劑過多，干擾咬合可引起咬合痛，通過檢查，去除過多塞治劑即可消除；術(shù)后炎癥反應(yīng)擴(kuò)展至牙周韌帶，也可能導(dǎo)致咬合痛，一般隨著術(shù)后時(shí)間延長癥狀逐漸消退，如癥狀加重，則應(yīng)去除塞治劑，檢查術(shù)區(qū)有無感染或殘留牙石等局部刺激無，如有膿腫，應(yīng)切開引流，并徹底清除殘留牙石。

（5）全身性反應(yīng)：偶爾患者可在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)感覺虛弱，或有低燒，這可能是手術(shù)過程引起短暫菌血癥的全身反應(yīng)，可通過服用抗生素予以防止。3

治療效果廣泛的研究表明，牙周翻瓣術(shù)的治療效果與患者自我菌斑控制的水平及牙周維護(hù)治療的依從性密切相關(guān)。對(duì)于菌斑控制良好，且堅(jiān)持定期牙周維護(hù)治療的患者，通過翻瓣術(shù)消除口內(nèi)深牙周袋，可有效防止牙周炎病情進(jìn)一步惡化，并在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)保持療效的穩(wěn)定。Rosling4 和Nyman5 等學(xué)者的一項(xiàng)對(duì)照研究表明，經(jīng)過牙周翻瓣術(shù)消除深牙周袋的患者，在2年的觀察期內(nèi)，未堅(jiān)持按照牙周維護(hù)治療者，其平均牙周探診深度（用來衡量牙周袋深，進(jìn)而判斷牙周炎嚴(yán)重程度的一項(xiàng)指標(biāo)，越大表明牙周炎越嚴(yán)重）恢復(fù)至術(shù)前未治療時(shí)的水平，而堅(jiān)持規(guī)律牙周維護(hù)治療的病人，大多數(shù)牙齒位點(diǎn)牙周探診深度持續(xù)下降，牙周炎顯著好轉(zhuǎn)。Lindhe6 等學(xué)者對(duì)經(jīng)過牙周翻瓣術(shù)治療的患者進(jìn)行了長達(dá)5年的跟蹤隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，菌斑控制良好的患者，較菌斑控制不佳的患者，其療效更為穩(wěn)定。

有關(guān)翻瓣術(shù)與閉合刮治術(shù)（即在不翻瓣的情況下對(duì)齦下牙石進(jìn)行刮治、根面平整等治療）這兩種不同治療方案的選擇，除了要考慮上述翻瓣術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥等因素外，還應(yīng)把不同牙位的不同探診深度作為選擇判斷的一項(xiàng)依據(jù)。Lindhe7等學(xué)者的一項(xiàng)研究表明，對(duì)于切牙、前磨牙，當(dāng)經(jīng)過牙周潔治后尚有大于6~7mm的深袋時(shí)，采用牙周翻瓣術(shù)效果優(yōu)于閉合刮治術(shù)，而對(duì)于磨牙，當(dāng)經(jīng)過牙周潔治后尚有大于4.5mm的牙周袋時(shí)，翻瓣術(shù)的效果就已經(jīng)優(yōu)于閉合刮治術(shù)了。這主要是因?yàn)槟パ劳ǔＳ卸鄠€(gè)牙根，當(dāng)牙周病變累及根分叉區(qū)之后，即使探診深度并不深，也很難通過閉合刮治術(shù)等牙周基礎(chǔ)治療完成對(duì)病變的徹底清除，因此選擇翻瓣術(shù)的袋深標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)較切牙和前磨牙為低。

對(duì)于某些導(dǎo)致牙槽骨吸收的牙周炎，牙周翻瓣術(shù)還可以在一定程度上引起骨再生，填補(bǔ)骨缺損，從而使牙周炎病情好轉(zhuǎn)。Lang 8等學(xué)者綜述了近年來15篇相關(guān)研究顯示，經(jīng)過牙周翻瓣術(shù)治療后，523個(gè)骨缺損平均獲得了1.5mm的骨再生。

由于手術(shù)切除了牙周袋壁，或齦瓣被根向復(fù)位，術(shù)后牙齦組織的炎癥水腫消退，這些均可導(dǎo)致齦緣位置向根方移位，牙根面暴露，造成牙齦退縮。Becker 9等學(xué)者的研究表明，治療前牙周袋較深的位點(diǎn)，在接受了翻瓣術(shù)較基礎(chǔ)治后牙齦退縮大。但Lindhe和Nyman的研究表明，隨著時(shí)間的延長，這種差異會(huì)逐漸減小，牙齦邊緣也漸向牙冠方向移位。