[科普中國]-鼻眶篩骨折

鼻眶篩骨折不同于鼻骨骨折，是指聯(lián)合發(fā)生于鼻、篩竇、內(nèi)眶區(qū)的骨折。鼻眶篩區(qū)骨折可以單獨發(fā)生，也可以伴發(fā)顱面其他骨折。由于鼻眶篩區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且與眶、顱等重要結(jié)構(gòu)相鄰，其創(chuàng)傷的治療是一個臨床難點。外科解剖

鼻眶篩區(qū)又稱為鼻眶篩復(fù)合體，位于面中部的中央偏上，其骨性結(jié)構(gòu)由鼻骨、淚骨、篩骨、上頜骨、額骨構(gòu)成，各骨相互交錯構(gòu)成一個火柴盒樣的結(jié)構(gòu)，相對脆弱。當(dāng)外力作用于鼻眶篩前部的支架時，支架塌陷向后向外移位，出現(xiàn)內(nèi)眥距增寬、鞍鼻畸形，還可能并發(fā)額竇骨折、前顱凹骨折、眼球損傷等。

篩竇小房之間由極薄的骨片隔成蜂窩樣結(jié)構(gòu)，脆而易碎。篩竇的血供由篩前動脈和篩后動脈供應(yīng)，外傷可導(dǎo)致血管撕裂，發(fā)生眶內(nèi)出血。額竇位于眉弓后方的額骨內(nèi)外兩層骨板之間及篩竇的前上方，借鼻額管開口于中鼻道，鼻眶篩區(qū)骨折可累及鼻額管導(dǎo)致額竇引流不暢而患炎癥。

內(nèi)眥韌帶牽拉上下眼瞼，利于淚液的收集與排泄，并對眼輪匝肌的附著穩(wěn)定性及開閉眼運(yùn)動起到支持作用。內(nèi)眥韌帶損傷松脫，可造成遠(yuǎn)內(nèi)眥畸形、內(nèi)眥圓鈍、溢淚等。淚道是鼻眶篩區(qū)另一個重要的軟組織結(jié)構(gòu)，鼻眶篩區(qū)骨折可壓迫或離斷淚道，傷后出現(xiàn)溢淚、淚囊感染等。12

疾病分類Markowitz（1991）將鼻眶篩骨折分為三型：

I型：中央骨段整塊骨折，無移位或輕度移位，內(nèi)眥韌帶未剝離。治療以復(fù)位骨折為主。

II型：中央骨段部分粉碎、移位，但內(nèi)眥韌帶未從骨片上剝離，骨折經(jīng)復(fù)位后可以用接骨板固定。

III型：中央骨段粉碎性骨折，內(nèi)眥韌帶剝離。中央骨段需要植骨重建，內(nèi)眥韌帶需要重新附著。12

疾病原因大部分鼻眶篩骨折是由機(jī)動車交通事故造成。3

疾病診斷除了局部損傷之外，還應(yīng)關(guān)注全身其他部位損傷的情況，重點是顱腦、眼球受傷的情況，如果可疑顱腦和眼部損傷，及時請神經(jīng)外科和眼科醫(yī)生會診。

1.病史

向病人或家屬了解具體受傷情況，是否存在傷后昏迷史等。

2.臨床表現(xiàn)

骨折急性期表現(xiàn)有鼻出血、鼻背和眶周瘀斑，眶周和結(jié)膜下出血。腫脹消退后，可出現(xiàn)眥距增寬、內(nèi)眥角圓鈍、鼻梁塌陷、鼻尖上翹等畸形。當(dāng)伴發(fā)顱底骨折時，可發(fā)生顱腔積氣、腦脊液漏。部分患者出現(xiàn)不同程度的嗅覺喪失、眼球內(nèi)陷、眼運(yùn)動障礙及復(fù)視。

內(nèi)眥韌帶是否松脫可以通過“眼瞼牽拉試驗”檢查，如果內(nèi)眥韌帶失去弓弦樣繃緊的感覺，說明內(nèi)眥韌帶松脫。

3.影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查有助于明確骨折診斷，并作為法醫(yī)學(xué)的證據(jù)，還可指導(dǎo)制定手術(shù)方案。

（1）平片 X線平片象華氏位、柯氏位、鼻骨正側(cè)位等用于觀察鼻眶篩區(qū)骨折，雖能提供一些信息，但不夠細(xì)微和全面。

（2）CT 軸位、冠狀位等二維CT圖像結(jié)合三維重建圖像可以明確鼻眶篩骨折診斷，并觀察眼眶、篩竇、額竇等部位骨折細(xì)節(jié)。12

疾病治療當(dāng)顱腦傷情得到控制后，應(yīng)盡早手術(shù)。早期手術(shù)的重點內(nèi)容包括：復(fù)位和固定中央骨塊及內(nèi)眥韌帶；重建眶壁，恢復(fù)眼眶容積；植骨重建外鼻支架，恢復(fù)鼻外形。

（1）中央骨段的復(fù)位與固定 通過復(fù)位骨折片、修補(bǔ)骨缺損和堅固內(nèi)固定完成中央骨段的重建。

（2）內(nèi)眥韌帶懸吊 將內(nèi)眥韌帶懸吊固定在淚后嵴的后上方。如果雙側(cè)韌帶均需懸吊，則可對穿結(jié)扎固定。

（3）外鼻骨性支架重建 大部分鼻眶篩骨折需要植骨重建鼻骨性支架。I期植骨重建可以有效地減少軟組織瘢痕化所繼發(fā)的畸形。3

（4）額竇骨折的處理 尤其注意鼻額管的損傷，根據(jù)額竇骨折的具體情況選擇單純骨折復(fù)位固定、額竇填塞、額竇顱腔化等手術(shù)。12

術(shù)后注意事項術(shù)后根據(jù)損傷和手術(shù)的情況應(yīng)用抗生素3天左右。抗生素可選擇青霉素類、頭孢類抗生素或克林霉素等。術(shù)后觀察視力情況以及眼球內(nèi)陷、復(fù)視改善的情況。術(shù)后CT檢查明確骨折復(fù)位的情況。術(shù)后患者遵醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)查建議，并進(jìn)行影像學(xué)檢查。2