[科普中國]-肺腺癌

肺腺癌 （ lung adenocarcinoma ）是肺癌的一種，屬于非小細胞癌 。不同于 鱗狀細胞肺癌 ，肺腺癌較容易發(fā)生于女性及不抽煙者。起源于支氣管粘膜上皮，少數(shù)起源于大支氣管的粘液腺。發(fā)病率比鱗癌和未分化癌低，發(fā)病年齡較小，女性相對多見。多數(shù)腺癌起源于較小的支氣管，為周圍型肺癌。早期一般沒有明顯的臨床癥狀，往往在胸部 X 線檢查時被發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊，一般生長較慢，但有時早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。疾病分類

腺癌是腺上皮惡性腫瘤，可以有腺泡、乳頭、細支氣管肺泡或?qū)嵭陨L方式。它常伴有黏液產(chǎn)生，檢測黏液需要特殊的染色，尤其在分化差的腫瘤。黏液的檢測有時能夠鑒別實性腺癌與其他形態(tài)表現(xiàn)一樣的大細胞癌 。1

發(fā)病原因肺癌的病因至今尚不完全明確，大量醫(yī)學(xué)資料表明肺癌的危險因子包含吸煙（包括 二手煙 ）、 石綿 、氡、砷、電離輻射、鹵素烯類、多環(huán)性芳香化合物、 鎳 等。具體如下：

1 、吸煙：長期吸煙可引致支氣管粘膜上皮細胞增生磷狀上皮生誘發(fā)鱗狀上皮癌或未分化小細胞癌無吸煙嗜好者雖然也可患肺癌但腺癌較為常見 . ，紙煙燃燒時釋放 致癌物質(zhì) 。 2

2 、大氣污染：

3 、職業(yè)因素：長期接觸鈾鐳等放射性物質(zhì)及其衍化物致癌性 碳氫化合物砷鉻鎳銅 錫鐵煤焦油 瀝青 石油 石棉 芥子氣等物質(zhì)均可誘發(fā)肺癌主要是鱗癌和未分化小細胞癌。

4 、肺部慢性疾?。喝绶谓Y(jié)核、 矽肺 、 塵肺 等可與肺癌并存這些病例癌腫的發(fā)病率高于正常人此外肺支氣管慢性炎癥以及肺纖維疤痕病變在愈合過程中可能引起鱗狀上皮化生或增生在此基礎(chǔ)上部分病例可發(fā)展成為癌腫。

5 、人體內(nèi)在因素：如家族遺傳以及免疫機能降低代謝活動內(nèi)分泌功能失調(diào)等。

病理生理病理改變（一）大體形態(tài) 腫瘤呈圓形或卵圓形，大多數(shù)無包膜，但不完整。質(zhì)地為中等硬度，切面呈灰白色。

（二）鏡檢 瘤 細胞 異型性明顯，結(jié)構(gòu)不一。有 的呈實性 團塊或小條索狀排列，有的可見腺腔形成，有的排列成管狀或腺樣結(jié)構(gòu)。一般認為具有 腺腔樣結(jié)構(gòu) 者，分化程度較高，惡 性程度較低。小條索及小團塊之間的 結(jié)締組織 多少不定，多者與硬癌相似，間質(zhì)少而 癌細胞 多者可稱軟癌。

（三）生物學(xué)特點 腺癌具有高度浸潤和破壞性生長特征。腺癌易侵犯 血管 和淋巴管壁，而出現(xiàn)較多的血行及淋巴轉(zhuǎn)移。

肉眼所見

腺癌多位于肺周邊部，界限清楚。還可以見到相關(guān)的纖維化和胸膜的皺縮。腫瘤可以穿過胸膜達胸壁。腫瘤是否穿透胸膜在臨床 分期很 重要，可能需要彈力纖維染色來證實。腫瘤灰白色，可見出血和壞死。如果腫瘤產(chǎn)生一定量的黏液，切面可見發(fā)亮區(qū)或黏液樣區(qū)。這些位于外周的腫瘤常與支氣管無關(guān)，但常發(fā)生惡性胸腔積液，由于這個原因痰檢標(biāo)本中腺癌明顯少于鱗狀細胞癌。

鏡下所見

常見的支氣管腺癌形成腺腔結(jié)構(gòu)，腫瘤可以由分化 好 和分化差的成分混合存在。細胞內(nèi)黏液需要通過特殊染色 黏液卡紅染色 或 PAS 染色來證實。另外乳頭狀或小管狀結(jié)構(gòu)也可以見到 , 腺癌還可以有不常見結(jié)構(gòu) : 透明細胞、印戒細胞和梭形細胞。病理上腺癌必須與間皮瘤相鑒別。這一點對于細胞學(xué)標(biāo)本來說很困難，而且需要其他輔助的方法幫助才能準(zhǔn)確分型。

腺癌細胞與鱗狀細胞癌或大細胞癌相比，更加相對一致。細胞較大，核較大，核漿比值較高，有明顯的嗜酸性核仁。 胞 漿內(nèi)可見空泡，說明有黏液產(chǎn)生。與鱗狀細胞癌不同，細胞的界限不清楚。組織學(xué) 分級有 分化好、中等分化或分化差三個級別，大多數(shù)為中等分化。腺癌一般不需要做免疫組化就能確診，但在區(qū)分原發(fā)、轉(zhuǎn)移或間皮瘤時需要做免疫組化。

臨床表現(xiàn)多發(fā)群體腺癌大約占肺原發(fā)腫瘤的 40% 。 較容易發(fā)生于女性及不 抽煙 者 。

疾病癥狀肺癌在早期并沒有什么特殊癥狀，僅為一般 呼吸系統(tǒng)疾病 所共有的癥狀，如 咳嗽 、 痰血 、低熱、胸痛、氣悶等，很容易忽略。

早期肺外表現(xiàn) 有 骨關(guān)節(jié)癥狀：此類癥狀較為多見。由于肺癌細胞可產(chǎn)生某些特殊的內(nèi)分泌激素（異源性激素）、抗原和酶，這些物質(zhì)運轉(zhuǎn)作用于骨關(guān)節(jié)部位，而致骨關(guān)節(jié)腫脹疼痛，常累及 脛 、 腓 、尺、 橈等骨 及關(guān)節(jié)，指 趾 末端往往膨大呈杵狀指， x 線攝片檢查可見骨膜增生。 肩背痛：肺外圍型肺癌常向后上發(fā)展，侵蝕胸膜， 累及肋骨和胸壁組織，從而引起肩背痛。這類患者很少有呼吸道癥狀。 聲音嘶?。悍伟┺D(zhuǎn)移灶壓迫 喉 神經(jīng)，可使聲帶單板機 痹 而致聲音嘶啞。由于肺癌的轉(zhuǎn)移灶在早期即可出現(xiàn)，并縣城轉(zhuǎn)移灶有時可長得比原發(fā)灶快，因此轉(zhuǎn)移灶的臨床表現(xiàn)可先于原發(fā)灶出現(xiàn)。

肺癌晚期癥狀會因病人體質(zhì)不一樣而有一定的差別，肺癌晚期時病情比較嚴重，需要及時對癥治療。疼痛是肺癌晚期患者經(jīng)常表現(xiàn)出來的癥狀，大多數(shù)已發(fā)生胸內(nèi)區(qū)域性播散的肺癌患者均有胸痛的癥狀。聲音嘶啞是肺癌晚期癥狀之一?？刂谱髠?cè)發(fā)音功能的 喉 返神經(jīng)由頸部下行至 胸 部，繞過心臟的大血管返行向上至喉，從而支配發(fā)音器官的左側(cè)。因此，若腫瘤侵及 縱隔 左側(cè)，使喉返神 經(jīng)受到壓迫，聲嘶便產(chǎn)生了，但卻無咽痛及上呼吸道感染的其它癥狀。 面、頸部水腫也是肺癌晚期癥狀中比較常見的，若腫瘤侵及 縱隔 右側(cè)壓迫上腔 靜脈 ，最初會使 頸 靜脈 因回流不暢而怒張，最后還會導(dǎo)致面、頸部水腫，這需要得以及時診斷和處理。 氣促、胸腔積液也是肺癌晚期癥狀中的表現(xiàn)。

疾病危害主要包括以下幾個方面：

1 、如果肺癌得不到及時的控制，急速惡化下去，對患者的生命產(chǎn)生極大的威脅。

2 、若肺癌占據(jù)肺部的大部分，會對患者的呼吸產(chǎn)生巨大影響。

3 、 腫可以 導(dǎo)致支氣管阻塞，原本正常肺泡囊 腔 消失，影響氧氣與二氧化碳的交換，病人會因此感到胸悶、氣短。

4 、嚴重到一定程度肺癌的危害可導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸痛，也可能出現(xiàn)胸水。胸水多了壓迫肺臟，增加了患者的呼吸難度，相當(dāng)難治

5 、支氣管中的神經(jīng)相當(dāng)?shù)拿舾校┌Y刺激到支氣管，導(dǎo)致患者咳嗽。每個人都有這樣的生活經(jīng)驗，支氣管內(nèi)掉進一顆飯粒，咳幾聲，將飯?？瘸鰜砹?，就不會再咳了。然而支氣管內(nèi)長出的癌塊不會被咳出，這樣就可發(fā)生一陣 陣 劇烈的干咳，不容易停止。甚至有時候出現(xiàn)咳血的現(xiàn)象。

診斷鑒別輔助檢查對于肺癌的診斷檢查，臨床上常用的方法有以下幾種：

1 、 X 線檢查： X 線檢查是診斷肺癌最常用的重要手段。通過 X 線檢查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例 X 線檢查雖尚未能顯現(xiàn)腫塊，但可能看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤性病變或肺部炎變。

2 、支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查是診斷肺癌的一個重要措施。通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內(nèi)膜及管腔的病理變化情況。窺見癌腫或癌性浸潤者，可采取組織供病理切片檢查，或吸取支氣管分泌物作細胞學(xué)檢查，以明確診斷和判定組織學(xué)類型。

3 、放射性核素檢查： 67Ga- 枸櫞酸鹽等放射性藥物對肺癌及其轉(zhuǎn)移病灶有親和力，靜脈注射后能在癌腫中濃聚，可用于肺癌的定位，顯示癌病的范圍，陽性率可達 90% 左右。

4 、細胞學(xué)檢查：多數(shù)原發(fā)性肺癌病人在痰液中可找到脫落的癌細胞，并可判定癌細胞的組織學(xué)類型。因此 痰 細胞學(xué)檢查是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法。中央型肺癌 痰 細胞學(xué)檢查的陽性率可達 70 ～ 90% ，周圍型肺癌痰檢的陽性率則僅約 50% 左右，因此 痰 細胞學(xué)檢查陰性者不能排除肺癌的可能性。

5 、剖胸探查術(shù)：肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查和短期試探性治療仍未能明確病變的性質(zhì)，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情況許可，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。術(shù)中根據(jù)病變情況及病理組織檢查結(jié)果，給予相應(yīng)治療。這樣可避免延誤病情致使肺癌病例失去早期治療的時機。

由于癌細胞的生物學(xué)特征不同，醫(yī)學(xué)上將肺癌分為小細胞肺癌與非小細胞肺癌兩大類，后者又分為鱗癌、腺癌、大細胞肺癌等。

肺癌也和其他惡性腫瘤一樣能產(chǎn)生一些激素酶、抗原、胎蛋白等生物性物質(zhì)、但這些癌腫標(biāo)記物對肺癌的確診尚無應(yīng)用價值，臨床醫(yī)師對中年以上久咳不愈或出現(xiàn)血痰以及肺部 X 線檢查發(fā)現(xiàn)性質(zhì)未明 的塊影或 炎變的病例，均應(yīng)高度警惕。肺癌患者應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，早診斷、早治療，減少肺癌晚期轉(zhuǎn)移與惡化的可能性。

6 、 ECT 檢查： ECT 骨顯像比普通 X 線片提早 3 ～ 6 個月發(fā)現(xiàn)病灶，可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。如病變已達 中期骨 病灶部 脫鈣達其 含量的 30% ～ 50% 以上， X 線片與骨顯像都有陽 性發(fā)現(xiàn)，如病灶 部成骨反應(yīng) 靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性 X 線片為陽性，二者互補，可以提高診斷率。

7 、 縱隔 鏡檢查：當(dāng) CT 可見氣管前、旁及隆突下等 (2 ， 4 ， 7) 組淋巴結(jié)腫大時應(yīng)全麻下行 縱隔 鏡檢查。在胸骨上凹部做橫切口，鈍性分離頸前軟組織到達氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之后方，觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結(jié)，用特制活檢 鉗 解剖剝離取得活組織。臨床資料顯示總的陽性率 39% ，死亡率約占 0.04% ， 1.2% 發(fā)生并發(fā)癥如氣胸、喉返神經(jīng)麻痹、出血、發(fā)熱等。

鑒別診斷

主要與 肺其他 類型的腫瘤相鑒別，其次應(yīng)與胸膜間皮瘤鑒別，主要依賴病理檢查鑒別，如獲得活組織病理困難，則依靠生物學(xué)行為及影像 學(xué)表現(xiàn) 相鑒別，但往往鑒別困難。

1. 良性腫瘤：常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變在影像檢查上各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)切除。

2. 結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)當(dāng)反復(fù)做痰細胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細胞學(xué)診斷前禁忌行放射治療（以下簡稱放療）或化學(xué)藥物治療（以下簡稱化療），但可進行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標(biāo)。

3. 肺炎：大約有 1/4 的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當(dāng)高度警惕有肺癌可能。

4. 其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別。

急救措施肺腺癌屬肺癌的一種，如疾病發(fā)展至晚期，則需采取和其他肺癌相同的急救措施。

疾病治療（一）治療原則。應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即：根據(jù)患者的機體狀況，腫瘤的細胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜合治療（ MDT ）模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生存期的目的。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。

（二）外科手術(shù)治療。

1. 手術(shù)治療原則。

手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除。以期達到最佳、徹底的切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進行最終的病理 TNM 分期，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。對于可手術(shù)切除的肺癌應(yīng)當(dāng)遵守下列外科原則：

（ 1 ）全面的治療計劃和必要的影像學(xué)檢查（臨床分期檢查）均應(yīng)當(dāng)在非急診手術(shù)治療前完成。充分評估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。

（ 2 ）盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時盡量保留有功能的 健康肺 組織。

（ 3 ）電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（ VATS ）是近年來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，主要適用于 I 期肺癌患者。

（ 4 ）如果患者身體狀況允許，應(yīng)當(dāng)行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、 支氣管袖狀肺葉 切除或全肺切除術(shù)）。如果身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段切除（首選）或楔形切除，亦可選擇 VATS 術(shù)式。

（ 5 ）完全性切除手術(shù)（ R0 手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進行肺門和 縱隔 各組淋巴結(jié)（ N1 和 N2 淋巴結(jié)）切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對 3 個 縱隔 引流區(qū)（ N2 站）的淋巴結(jié)進行取樣或行淋巴結(jié)清除，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。建議右胸清除范圍為： 2R 、 3a ,3p 、 4R 、 7-9 組淋巴結(jié)以及周圍軟組織；左胸清除范圍為： 4L 、 5-9 組淋巴結(jié)以及周圍軟組織。

（ 6 ）術(shù)中依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管。

（ 7 ） 袖狀肺葉切除術(shù) 在術(shù)中快速病理檢查保證切緣（包括支氣管、肺動脈或靜脈斷端）陰性的情況下，盡可能行保留更多肺功能（包括支氣管或肺血管），術(shù)后患者生活質(zhì)量優(yōu)于全肺切除術(shù)患者。

（ 8 ）肺癌完全性切除術(shù)后 6 個月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠處轉(zhuǎn)移情況下，可行復(fù)發(fā) 側(cè)余肺 切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。

（ 9 ）心肺功能等機體狀況經(jīng)評估無法接受手術(shù)的 I 期和 II 期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等。 3

2. 手術(shù)適應(yīng)證。

（ 1 ）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ a 期（ T3N1 -2M 0;T1-2N 2M 0 ； T4N0 -1M 0 可完全性切除）非小細胞肺癌和部分小細胞肺癌（ T1-2N0 ～ 1M0 ）。

（ 2 ）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的 N2 期非小細胞肺癌。

（ 3 ）部分Ⅲ b 期非小細胞肺癌（ T4N0 -1M 0 ）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。

（ 4 ）部分Ⅳ期非小細胞肺癌，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。

（ 5 ）臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。

3. 手術(shù)禁忌證

（ 1 ）全身狀況無法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。

（ 2 ）絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲ b 期和部分Ⅲ a 期非小細胞肺癌，以及分期晚于 T1-2N0 -1M 0 期的小細胞肺癌。

（三）放射治療。肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。

1. 放療的原則。

（ 1 ）對根治性放療適用于 KPS 評分≥ 70 分（ Karnofsky 評分見附件 2 ）的患者，包括因醫(yī)源性或 / 和個人因素不能手術(shù)的早期非小細胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細胞肺癌、以及局限期小細胞肺癌。

（ 2 ）姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于非小細胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移 灶手術(shù) 切除患者可以進行全腦放療。

（ 3 ）輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽性的患者，對于術(shù)后 pN2 陽性的患者，鼓勵參加臨床研究。

（ 4 ）術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。

（ 5 ）預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細胞肺癌患者全腦放療。

（ 6 ）放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、 序貫放化療 。建議同步放化療方案為 EP 和含 紫衫類方案 。

（ 7 ）接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者；放療設(shè)計和實施時，應(yīng)當(dāng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護；治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng) 處理不當(dāng)導(dǎo)致的 放療非 計劃性中斷。

（ 8 ）建議采用 三維適型放療 （ 3DCRT ）與調(diào)強放療技術(shù)（ IMRT ）等先進的放療技術(shù)。

（ 9 ）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測和支持治療。

2. 非小細胞肺癌（ NSCLC ）放療的適應(yīng)證。

放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期 NSCLC 患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療以及晚期不可治愈患者的重要姑息治療方式。

I 期不能接受手術(shù)治療的 NSCLC 患者，放射治療是有效的局部控制病灶的手段之一。對于接受手術(shù)治療的 NSCLC 患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而 縱隔 淋巴結(jié)陽性（ pN2 ），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，也建議加用術(shù)后放療。對于切緣陽性的 pN2 腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。對切緣陽性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。

對于因身體原因不能接受手術(shù)的 II-III 期 NSCLC 患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。在有治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適行的放療計劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時間的中斷或治療劑量的降低。

對于有廣泛轉(zhuǎn)移的 IV 期 NSCLC 患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達到姑息減癥的目的。

（四）肺癌的藥物治療。肺癌的藥物治療包括化療和分子靶 向藥物 治療（ EGFR-TKI 治療）?；煼譃楣孟⒒?、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行。化療應(yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。應(yīng)當(dāng)及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。

化療的適應(yīng)證為： PS 評分≤ 2 （附件 6 ， ZPS 評分， 5 分法），重要臟器功能可耐受化療，對于 SCLC 的化療 PS 評分可放寬到 3 。鼓勵患者參加臨床試驗。

1. 晚期 NSCLC 的藥物治療。

（ 1 ）一線藥物治療。

含 鉑兩藥方案 為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療； EGFR 突變患者，可選擇靶 向藥物 的治療；有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。目前可選用的化療藥物見附件 7 。對一線治療達到疾病控制（ CR+PR+SD ）的患者，有條件者可選擇維持治療。

（ 2 ）二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培 美曲塞以及 靶 向藥物 EGFR-TKI 。

（ 3 ）三線藥物治療。可選擇 EGFR-TKI 或進入臨床試驗。

2. 不能手術(shù)切除的 NSCLC 的藥物治療。

推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或 序貫放化療 。同步治療推薦化療藥物為足葉乙 甙 / 順鉑或 卡鉑（ EP/EC ）與紫杉醇或多西紫杉醇 / 鉑類。序 貫治療 化療藥物見一線治療。

3.NSCLC 的 圍手術(shù)期 輔助治療。

完全切除的 II - III 期 NSCLC ，推薦含 鉑兩藥方案 術(shù)后輔助化療 3-4 個周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后 3-4 周開始。

新輔助化療：對可切除的 III 期 NSCLC 可選擇 含鉑兩藥 、 2 個周期的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)當(dāng)及時評估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)一般在化療結(jié)束后 2-4 周進行。術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無效者則應(yīng)當(dāng)更換方案。

4 . 肺癌化療的原則。

（ 1 ） KPS 2 的肺癌患者不宜進行化療。

（ 2 ） 白細胞少于 3.0 × 109/L ，中性粒細胞少于 1.5 × 109/L 、血小板少于 6 × 1010/L ，紅細胞少于 2 × 1012/L 、血紅蛋白低于 8.0g /dl 的肺癌患者原則上不宜化療。

（ 3 ）肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標(biāo)超過正常值的 2 倍，或有嚴重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。

（ 4 ）在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：

治療 2 周期后病變進展，或在化療周期的休息期中再度惡化者 , 應(yīng)當(dāng)停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反應(yīng)達 3-4 級，對患者生命有明顯威脅時，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時改用其他方案；出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時改用其他方案。

（ 5 ）必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。必須掌握化療的基本要求。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類藥物除 卡鉑外需要 水化和利尿。化療后每周兩次檢測血常規(guī)。

（ 6 ）化療的療效評價參照 WHO 實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或 RECIST 療效評價標(biāo)準(zhǔn)。4

疾病預(yù)后相比之下，肺腺癌的預(yù)后要好于其他類型的肺癌。具體和分期有關(guān)。

疾病預(yù)防1 、禁止和控制吸煙：吸煙致肺癌的機理現(xiàn)在已經(jīng) 研究較 清楚，流行病學(xué)資料和大量的動物實驗業(yè)已完全證明吸煙是致肺癌的主要因素?，F(xiàn)就禁煙問題討論如下。

（ 1 ）應(yīng)立即禁煙。

（ 2 ） 國家應(yīng)制定強有力的法律，宣傳 煙草 含有致肺癌的致癌物質(zhì)。

（ 3 ）以減少 被動吸煙 的危害。

2 、減少工業(yè)污染的危害：應(yīng)從以下幾個方面著手。

（ 1 ） 在粉塵污染的環(huán)境中工作者，應(yīng)帶好口罩或其它防護面具以減少有害物質(zhì)的吸入。

（ 2 ） 改善工作場所的通風(fēng)環(huán)境，減少空氣中的有害物質(zhì)濃度。

（ 3 ） 改造生產(chǎn)的式藝流程，減少有害物質(zhì)的產(chǎn)生。

3 、減少環(huán)境污染：大氣污染是一個重要的致肺癌因子。其中主要有 3 ， 4 －笨并 芘 ，二氧化硫、氧化氮和一氧化碳等。減少環(huán)境污染和措施有以下幾方面：

（ 1 ） 限制城市機動車的發(fā)展，改進機動車的燃燒設(shè)備，減少有毒氣體的排出。

（ 2 ） 研究無害能源，逐步取代或消滅那些有害能源。

飲食注意營養(yǎng)治療1 、戒除吸煙，這是預(yù)防肺癌最有效的方法；

2 、少飲烈性酒；

3 、不吃霉?fàn)€變質(zhì)食物，少食腌制食品；

4 、進食時，應(yīng)細嚼慢咽，不食過燙食物；

5 、脂肪攝入 勿 過多，攝入量控制在 攝入總 熱量的 30% 以下，即每日食取的動植物性脂肪 50g ～ 80g ；多吃新鮮蔬菜和水果，每天供應(yīng) 10g 纖維和一般水平的維生素

6 、少吃煙熏食品；

7 、不濫用藥物，尤其不要濫用性激素類藥及有細胞毒性的藥物，防止藥物致癌危險；

8 、每日進食水果、蔬菜、粗制谷類；

環(huán)境注意廚房里的污染，加強廚房通風(fēng)；

心理培養(yǎng)樂觀、豁達的個性；

其他每天至少運動 3 次，避免體重

美國醫(yī)學(xué)專家通過對 3000 名各種癌癥病人的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)體重下降病人的生存期只有體重正常的一半，肺癌病人體重下降不超過 7% 的人，可以進行正常治療，如果體重下降超過 18% ，抗癌藥物的治療就會無效。

以上調(diào)查結(jié)果說明，癌癥病人是否消瘦和消瘦的程度，對預(yù)后有很大影響。根據(jù)上述要求，病人每天應(yīng)喝兩杯 牛奶 (450 克 ) ，進食一兩瘦肉，半斤蔬菜和水果，其中，蔬菜中應(yīng)有一半是綠葉蔬菜。體重下降明顯時，可增加進食量和加餐，如果多吃 100 克的饅頭和 25 克肉，體內(nèi)的熱量就可增加 500 卡。每天多 500—1000 卡的熱量，一個月可使體重增加 1 ～ 1.5 公斤。因此，可以采取兩餐之間加餐的方法，多吃甜食、奶、蛋類食物，使熱量大量增加，彌補患者因消耗太大而引起的體重減輕。

對于不能進食的癌癥病人，除了采用胃管注入牛奶、麥乳精等流食外，還應(yīng)進行靜脈輸液，補充大量的葡萄糖、鈉離子以及血清蛋白等。這些措施對增強癌癥病人的體質(zhì)，提高放療、化療的治療效果以及延長病人的生存時間都具有舉足輕重的作用。 對于 “ 病從口入 ” 這一成語，幾乎人人皆知，可是，提起 “ 癌從口入 ” 這一說法，就使人們感到陌生了。其實，生活中大多數(shù)癌癥都是人們 “ 吃 ” 出來的一種疾病，只有少數(shù)與遺傳、放射以及化學(xué)物質(zhì)刺激等因素有關(guān)。其次要培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，這也是預(yù)防癌癥的關(guān)鍵。據(jù)研究，許多癌癥尤其是消化系統(tǒng)癌癥，大多與不良飲食習(xí)慣有關(guān)。如吃飯狼吞虎咽、以燙食為快、喜食腌、熏、烤食品、愛吃肥甘及霉變食品，癖好吸煙、過量飲酒、飲食不潔等等都能導(dǎo)致癌癥。

疾病護理日常護理1. 褥瘡預(yù)防：肺癌晚期病人營養(yǎng)狀況一般較差，有時合并全身水腫，極易產(chǎn)生褥瘡，且迅速擴展，難以治愈，預(yù)防褥瘡發(fā)生尤為重要。減輕局部壓力，按時更換體位，身體易受壓部位用氣圈、軟枕等墊起，避免長期受壓。保持皮膚清潔，尤其對于大小便失禁的病人，保持床鋪清潔、平整，對已破潰皮膚應(yīng)用烤燈照射，保持局部干燥。

2. 緩解癥狀：發(fā)熱為肺癌的主要癥狀之一，應(yīng) 囑 病人注意保暖，預(yù)防感冒，以免發(fā)生肺炎；對于刺激性咳嗽，可給予鎮(zhèn)咳劑；夜間病人持續(xù)性咳嗽時，可飲熱水，以減輕咽喉部的刺激；如有咳血應(yīng)給止血藥，大量咳血時，立即通知醫(yī)生，同時使病人頭偏向一側(cè)，及時清除口腔內(nèi)積血防止窒息，并協(xié)助醫(yī)生搶救。

3. 病情觀察及護理：肺癌晚期病人常有腫瘤不同部位的轉(zhuǎn)移，引起不同癥狀，應(yīng)注意觀察給予相應(yīng)的護理。如肝、腦轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)突然昏迷、抽搐、視物不清，護理人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)給予對癥處理。骨轉(zhuǎn)移者應(yīng)加強肢體保護，腹部轉(zhuǎn)移常發(fā)生腸梗阻，應(yīng)注意觀察病人有無腹脹、腹痛等癥狀，由于衰弱、乏力、活動減少等原因，患者常出現(xiàn)便秘，應(yīng)及時給予開塞露或緩瀉藥通便。因營養(yǎng)不良、血漿蛋白低下均可出現(xiàn)水腫，應(yīng)通過增加營養(yǎng)、抬高患肢等措施以減輕水腫。

4. 心理護理：肺癌晚期的病人會有焦慮、恐懼、悲傷等心理，也常出現(xiàn)冷漠、孤獨，我們要有高度的同情心和責(zé)任心，努力為患者創(chuàng)造一個溫暖和諧的修養(yǎng)環(huán)境，安置于單人病房，語言親切，態(tài)度誠懇，鼓勵病人說出自己的心理感受，及時開導(dǎo)，主動向患者介紹病情好轉(zhuǎn)的信息。

對于肺癌晚期病人的護理主要是控制癥狀、減輕病人的痛苦，為其營造一個舒適的修養(yǎng)環(huán)境，給病人最大的精神支持和心理安慰。此外還可用抗癌中藥進行調(diào)理，雖然西藥效果快，但極不穩(wěn)定，容易復(fù)發(fā)，而且副作用大，易產(chǎn)生耐藥性，只治標(biāo)不治本。

術(shù)后護理肺癌手術(shù)后，要禁止患者吸煙，以免促進復(fù)發(fā)。有肺功能減退的，要指導(dǎo)病人逐步增加運動量。

術(shù)后要經(jīng)常注意病人恢復(fù)情況，若有復(fù)發(fā)，應(yīng)立即到醫(yī)院請醫(yī)師會診，決定是否行放射治療或化療。

肺鱗癌 手術(shù)后易侵犯局部造成胸腔內(nèi)復(fù)發(fā)。

肺腺癌 或未分化癌容易遠處轉(zhuǎn)移，如轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)、骨、肝、腦及對側(cè)肺。

要經(jīng)常注意病人有無發(fā)熱、劇咳、痰血、氣急、胸痛、 頭痛 、視力改變、肝痛、骨痛、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝腫大等，發(fā) 觀上述 癥狀，應(yīng)及時去醫(yī)院就診。同時，病人應(yīng)定期去醫(yī)院作胸透視檢查，并留新鮮痰液查癌細胞。

心理護理1 、心理疏導(dǎo)：晚期肺癌患者心理生理較脆弱，凡是剛剛確診時，患者及家屬難以接受，入院時護士應(yīng)主動關(guān)心安慰患者，向其介紹病室環(huán)境，介紹 主管醫(yī)生、主管護士，消除患者的生疏感和緊張感，減輕患者對住院的懼怕心理，幫助患者結(jié)識病友，指導(dǎo)家屬在精神上和生活上給予大力支持，及時把握患者的心理變化采取各種形式做好患者心理疏導(dǎo)。 1.1 運用語言藝術(shù)安慰病人護士對病人要真誠相待，交談時要自然，時時表露出對病人的關(guān)心。擇時給與恰如其分的心理護理以消除病人的顧慮，穩(wěn)定情緒，激發(fā)病人增長治療的信心，主動樂觀地與醫(yī)護合作。 1.2 建立良好的護患關(guān)系建立良好的護患關(guān)系是采取及時有效的心理疏導(dǎo)的前提，因此護士應(yīng)經(jīng)常與病人進行溝通。通過聊天的方式拉進與病人之間的距離，耐心聽取病人的陳訴，并運用所學(xué)知識適當(dāng)?shù)慕忉尣∏?[1] ，通過談話去體會隱藏在病人語言中的感情和情緒變化，及時采取有效的心理護理。

2 、滿足病人需求心理：晚期癌癥病人有很多需求受到限制，進而影響到情緒和行為，因此必須要認真觀察病人的需求，滿足病人的各種需要。 2.1 生存的需求求生是癌癥病人最強烈的需要，他們渴望繼續(xù)感受生命的價值，需要人們的理解和支持。因此要與病人和家屬建立良好的護患關(guān)系，鼓勵家屬和親友對病人體貼和照顧，經(jīng)?？赐∪?，使病人感到暖和。作為醫(yī)護人員， 非凡是 科室主任和護士長，也要經(jīng)常看望病人，給病人以鼓勵，使病人感到在醫(yī)院這個非凡的大家庭里，處處有溫馨和關(guān)愛，使他堅定戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動的配合治療。 2.2 生理的需求晚期肺癌病人，最大的特點是呼吸困難，憋喘加重，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量低下。很多病人出現(xiàn)煩躁、易怒、悲觀失望、失眠、甚至出現(xiàn)自殺傾向，護士應(yīng)及時了解病人思想動態(tài)變化，及時發(fā)現(xiàn)問題，并給予相應(yīng)的處理。及時開導(dǎo)病人，向病人介紹與其患同樣疾病的病友樂觀對待人生的態(tài)度，鼓勵病人盡可能放棄任何顧忌，尋求精神上的支持；及時對因施護，教會病人把握幾種催眠術(shù)，如數(shù)念珠、聽輕音樂等，并給予對癥治療，使病人擺脫了失眠痛苦，重新又振作精神積極配合治療。

飲食護理1 ．肺癌患者無吞咽困難時，應(yīng)自由擇食，在不影響治療的情況下，應(yīng)多吃一些含蛋白質(zhì)，碳水化合物豐富的食品，提高膳食質(zhì)量，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。如果營養(yǎng)狀況較差，很難耐受手術(shù)的創(chuàng)傷，術(shù)后愈合慢，易感染，對手術(shù)康復(fù)不利。

2 ．要求飲食含有人體必需的各種營養(yǎng)素。在足夠熱量供應(yīng)時，可以補充蛋白質(zhì)營養(yǎng)，促進肌肉蛋白的合成，在熱量供應(yīng)不足時，支鏈氨基酸也能提供更多的熱能。要素膳的種類很多，應(yīng)用時，要從低濃度開始， 若口 服應(yīng)注意慢飲，由于要素膳為高滲液，引用過快易產(chǎn)生腹瀉和嘔吐。

3 ．術(shù)后飲食調(diào)配：術(shù)后根據(jù)病情來調(diào)配飲食。因為手術(shù)創(chuàng)傷會引起消化系統(tǒng)的功能障礙，所以在食物選擇與進補時，不要急于求成。都要多吃新鮮蔬菜和水果，果蔬中含有豐富的維生素 C ，是抑癌物質(zhì)，能夠阻斷癌細胞的生成，另外大蒜也含有抗癌物質(zhì)。養(yǎng)成良好的生活和飲食習(xí)慣，定期體格檢查，及時診斷和治療。

家庭護理除觀察病人有無咳嗽、咯痰、 咯血 、 胸痛 、胸悶、呼吸困難、 發(fā)熱 等異常狀況外，還要特別留意有無 吞咽困難 、 聲音嘶啞 、頭頸部和上肢 水腫 或上眼瞼下垂。如出現(xiàn)吞咽困難，則提示 腫瘤 侵犯或壓迫食管；

如出現(xiàn)聲音嘶啞，則提示腫瘤直接或間接壓迫喉返神經(jīng) ; 如出現(xiàn)頭頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，又伴有頭痛、頭昏或 眩暈 ，則提示發(fā)生了上腔靜脈壓迫綜合征；如出現(xiàn)與 肺腫瘤 同側(cè)的上眼瞼下垂、 眼球內(nèi)陷 、瞳孔縮小、前額和上胸部 不 出汗，則提示發(fā)生了 Horner 綜合征 。

晚期護理注意1 ．飲食豐富多樣、清淡、富有營養(yǎng)，以肉粥、魚粥、蛋粥、 苡 米粥、百合粥、枸杞粥等各種粥類、湯類為主，配合水果、新鮮蔬菜。

2 ．幫助生活不能自理的患者定期翻身，每天擦洗，按摩手足。可用紅花酒精涂抹受壓部位，防止褥瘡發(fā)生。

3 ．對于疼痛患者應(yīng)盡量滿足他們的止痛要求，不要害怕麻醉止痛劑的成癮性，以提高其生活質(zhì)量。

4 ．對于可以輕微活動的患者，可陪他們慢走、散步，活動 筋骨 ，以不過度為要。

5 ．可適當(dāng)聽聽輕音樂、民樂，以及貝多芬命運交響曲等，使身心放松，改善其生活質(zhì)量。

6 ．多給患者用精神安慰，消除他們對死亡的恐懼，要鼓勵和訓(xùn)練患者的配偶和親屬，給患者以撫愛、擁抱，輕言細語，多溝通交流，表達對患者的摯愛和眷念，從而使患者獲得精神上的歡愉。

7 ．密切觀察患者的呼吸、血壓、脈搏、體溫、神志的變化。如有異常，馬上報告醫(yī)師，對癥處理。

8 ．如咳嗽有痰，鼓勵患者自行咯出，排痰困難者，可拍背助其排痰，必要時用吸痰器，休息睡眠時注意頭偏向一側(cè)臥位，以防痰涎窒息。若發(fā)現(xiàn)患者突然失語、面色改變、呼吸停止，必須馬上報告醫(yī)生，緊急搶救。

并發(fā)癥1 、呼吸道并發(fā)癥：如痰液潴留、 肺不張 、肺炎、呼吸功能不全等。尤以年老體弱者、原有 慢性支氣管炎 、肺氣腫者發(fā)病率較高。

2 、手術(shù)后血胸、膿胸及支氣管胸膜瘺：其發(fā)病率很低。手術(shù)后血胸是一種后果嚴重的并發(fā)癥，須緊急救治，必要時應(yīng)及時再次剖胸止血。

3 、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：年老體弱、手術(shù)中縱隔與肺門的牽拉刺激、低鉀、低氧及大出血常成為其誘因。常見的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥有：手術(shù)后低血壓、心律失常、心包填塞、心力衰竭等。

專家觀點亞洲人的肺腺癌，尤其是女性不抽煙者，對于 標(biāo)靶治療 （ target therapy ）的藥品 gefitinib ( 商品名 Irresa ) 反應(yīng)遠比西方人要好 , 這和亞洲不吸煙女性人群中 EGFR 突變率高相關(guān) 。