[科普中國]-角膜外傷

角膜（cornea）是暴露于體外的一個(gè)前凸后凹，呈弧形無血管的透明薄膜，質(zhì)地堅(jiān)韌而富有彈性，但十分脆弱，極易發(fā)生損傷。在嚴(yán)重眼外傷中，角膜損傷約占51%。角膜是重要的屈光介質(zhì)，角膜損傷后可能形成不同程度的瘢痕，或角膜曲率的改變，嚴(yán)重影響視力。因此，角膜外傷應(yīng)及時(shí)正確處理，最大限度地減少瘢痕和散光形成，以期保留和恢復(fù)視功能。若視力恢復(fù)無望，也應(yīng)盡可能恢復(fù)眼球外形。疾病分類

1.角膜擦傷

2.深層角膜組織缺失

3.角膜挫傷

4.角膜層間撕裂傷

5.角膜穿通傷和破裂傷。1

角膜的生理結(jié)構(gòu)1.解剖：角膜位于眼球最前端，為質(zhì)地堅(jiān)韌而富有彈性的透明組織，表面呈圓形、稍向前凸。橫徑約為11mm，豎徑約為10.5mm，周邊厚約1mm，中央厚0.5～0.6mm。角膜前表面曲率半徑約為7.8mm，后表面曲率半徑約為6.8mm，前表面屈光度為+48.8D，后表面的屈光力為-5.8D，所以角膜的實(shí)際屈光力為43D。

2.組織結(jié)構(gòu)：角膜由5層結(jié)構(gòu)組成。

1）上皮層：角膜上皮厚50～100μm，由5～6層無角化的復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞構(gòu)成。細(xì)胞排列整齊，易與前彈力層分離。上皮細(xì)胞層主要由3種細(xì)胞組成：基底細(xì)胞（basal cells)、翼狀細(xì)胞（wing cells）和表層細(xì)胞（superficial cells）。上皮層細(xì)胞再生能力很強(qiáng)，臨床上所見的角膜上皮損傷24小時(shí)內(nèi)即可再生。

2）前彈力層：該層為位于上皮下的一層透明無細(xì)胞結(jié)構(gòu)的均質(zhì)膜，厚度為8～14μm，由膠原和基質(zhì)組成。它對(duì)外傷和感染具有相當(dāng)強(qiáng)的抵抗力，損傷后不能再生而由瘢痕組織取代。

3）基質(zhì)層：又稱為實(shí)質(zhì)層，為角膜的主要部分，占角膜厚度的90%。由膠原纖維、角膜細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成。該層損傷后不能再生，被混濁的瘢痕組織代替。

4）后彈力層：位于角膜實(shí)質(zhì)層后的一層基底膜，由內(nèi)皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生，厚度為8～10μm.該層很容易與相鄰的基質(zhì)層和內(nèi)皮細(xì)胞層分離，損傷后可以再生。

5）內(nèi)皮細(xì)胞層：由覆蓋后彈力層后表面的單層多邊形細(xì)胞構(gòu)成，為一單層的六角形細(xì)胞，有角膜-房水屏障功能。內(nèi)皮細(xì)胞層損傷后，缺損區(qū)由鄰近的內(nèi)皮細(xì)胞增大、擴(kuò)展和移行滑動(dòng)填補(bǔ)。2

病因與發(fā)病機(jī)制1.角膜擦傷多見于角膜鈍器傷，如指甲、樹枝、塑料橡膠制品、砂石等切線方向作用于角膜，造成角膜上皮脫落，上皮細(xì)胞層與前彈力層分離。

2.深層角膜組織缺失是由于嚴(yán)重的角膜擦傷造成的角膜深層組織缺損。

3.角膜挫傷是由于角膜被鈍性物體、高壓液體或氣體沖擊作用后引起的局部損害。

4.角膜層間撕裂傷是在角膜遭受挫傷后，部分患者角膜劇烈內(nèi)陷而發(fā)生基質(zhì)層間膠原纖維或彈力層斷裂，而未發(fā)生角膜穿孔。

5.角膜穿通傷和破裂傷常由于角膜受到銳利物體如剪、刀、碎玻璃片、鐵絲、木棍等的直接刺傷或切割，爆炸傷或是施工作業(yè)時(shí)飛濺的金屬或非金屬物體的沖擊，如金屬碎片、石塊等引起角膜全層裂傷，亦可見于嚴(yán)重的鈍挫傷導(dǎo)致眼內(nèi)壓急劇升高，造成角膜破裂。1

臨床表現(xiàn)1）角膜擦傷：患者傷眼視力減退，因傷眼角膜感覺神經(jīng)末梢暴露，傷后立即出現(xiàn)劇痛、畏光、異物感、眼瞼痙攣、大量流淚，對(duì)側(cè)健眼也流淚。癥狀程度和損傷的程度有關(guān)。裂隙燈下檢查可見角膜上皮斜形失去光澤的帶狀損傷或邊界清楚的片狀無上皮缺損區(qū)，下方為平整光滑的前彈力層。瞳孔反射性縮小，角膜緣睫狀充血。為進(jìn)一步檢查上皮水腫和缺損范圍，可在結(jié)膜囊內(nèi)滴入1%～2%熒光素鈉溶液1滴，鈷藍(lán)光下角膜上皮水腫或缺損區(qū)呈鮮艷的綠色。角膜擦傷最易并發(fā)的是感染，因?yàn)榻悄ど掀な茄壑匾谋Ｗo(hù)屏障，角膜擦傷會(huì)引起角膜基質(zhì)局部浸潤，致傷物攜帶的病原菌感染導(dǎo)致癥狀加重。

2）深層角膜組織缺失：疼痛、畏光、異物感和流淚等角膜擦傷癥狀存在，但表現(xiàn)較輕。裂隙燈下檢查可見角膜基質(zhì)層水腫、增厚及混濁，后彈力層出現(xiàn)皺褶，可呈局限性。有時(shí)可出現(xiàn)角膜板層裂傷，并可合并感染和潰瘍。

3）角膜挫傷：主要表現(xiàn)為疼痛、畏光、流淚、睫狀充血和視力下降。輕微的角膜挫傷引起局部角膜組織受損，可見角膜的線狀、格子狀和盤狀混濁；較重的挫傷則可造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使基質(zhì)內(nèi)的水泵出功能減弱甚至喪失，導(dǎo)致角膜含水量增加，角膜基質(zhì)出現(xiàn)團(tuán)塊狀或是彌漫性水腫。

4）角膜層間撕裂傷：患者常表現(xiàn)為疼痛、畏光、流淚和視力下降，由于撕裂的角膜瓣水腫或翹起，患者會(huì)有明顯的異物感。裂隙燈下可見撕裂的角膜瓣翻起、卷縮，角膜瓣及周圍基質(zhì)水腫。

5）角膜穿通傷和破裂傷：外力較大導(dǎo)致的角膜破裂，多發(fā)生于角膜緣附近，因?yàn)榇颂幗Y(jié)構(gòu)相對(duì)薄弱?；颊哂忻鞔_的眼部外傷史，受傷時(shí)可出現(xiàn)一過性疼痛和傷后的持續(xù)疼痛。由于角膜全層裂傷，房水流出，患者會(huì)感到有一股熱水自傷眼流出。傷眼因角膜損傷而出現(xiàn)畏光、流淚、眼瞼痙攣和視力下降等癥狀。角膜傷口大部分位于瞼裂部，應(yīng)用Seidel試驗(yàn)可判斷傷口是否閉合。較大的裂傷或不規(guī)則傷口，由于房水的流出，導(dǎo)致前房變淺，瞳孔呈梨形或移位，?？梢姾缒で额D在角膜傷口處。與角膜傷口相對(duì)應(yīng)的虹膜可能有虹膜穿孔，嚴(yán)重的挫傷還可造成虹膜根部離斷，伴前房出血。較深的角膜穿通傷可以造成晶狀體損傷，損傷可能造成晶體前囊膜破裂、晶體皮質(zhì)混濁或溢出至前房，也可能造成晶體后囊膜破裂，嚴(yán)重的損傷可導(dǎo)致晶體半脫位甚至完全脫入玻璃體腔內(nèi)。由于外傷作用力大，晶體脫位，玻璃體常常嵌入前房，甚至連同視網(wǎng)膜一起脫出，裂隙燈下應(yīng)仔細(xì)檢查辯認(rèn)。

異物造成的角膜穿通傷，異物存留的部位可能是前房角、虹膜表面、晶體內(nèi)，嚴(yán)重者也可能嵌塞在視網(wǎng)膜或停留在玻璃體腔內(nèi)，引起視網(wǎng)膜脫離和玻璃體出血。由于致傷物攜帶致病微生物的感染，可造成化膿性眼內(nèi)炎，使病情加劇。

眼壓降低是角膜穿通傷的重要體征。嚴(yán)重的角膜全層裂傷由于房水流出、玻璃體溢出或外傷造成視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜脫離和睫狀體解離等，均可引起眼壓明顯下降。為防止擠壓眼球造成眼內(nèi)容物進(jìn)一步脫出而加重?fù)p傷，對(duì)于角膜穿透?jìng)幕颊咭话悴贿M(jìn)行眼壓測(cè)量，通過眼球的飽滿度和形態(tài)可以初步判斷眼壓情況。12

急救措施角膜外傷后應(yīng)立即閉上傷眼，以防止傷口與外界接觸且減少摩擦，切忌揉眼，應(yīng)用干凈的紗布覆蓋包扎患眼，包扎時(shí)不可用力壓迫眼球，將患者立即送至最近的醫(yī)院。

治療方法1）一般處理：角膜擦傷禁用局部麻醉劑止痛，以免加重感染。若傷口伴有異物，可用無菌濕棉簽輕輕拭去或用鑷子摘除，對(duì)于結(jié)膜囊內(nèi)同時(shí)有多個(gè)表面細(xì)小異物者，可用少量無菌生理鹽水沖洗。局部涂抗生素眼膏，如紅霉素、四環(huán)素、金霉素眼膏等，敷紗布包扎，每日換藥直至上皮愈合。上皮缺損面較大時(shí)可予加壓包扎，具有制動(dòng)、止痛和利于上皮修復(fù)的作用。不伴有角膜上皮損傷的角膜基質(zhì)層水腫混濁者，可局部滴用糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)用散瞳劑。24小時(shí)復(fù)查上皮恢復(fù)情況及有無感染跡象，一般角膜擦傷1～2天上皮即可愈合，深層角膜組織缺失則1周左右可愈合，角膜層間撕裂傷則需要3～6周。高度懷疑感染時(shí)，應(yīng)取結(jié)膜囊分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，并在結(jié)膜下注射廣譜抗生素，如慶大霉素40mg，同時(shí)按角膜炎原則處理，不再包扎，局部應(yīng)用抗生素眼藥水。應(yīng)注意角膜上皮損傷者禁用激素類眼藥水，以防細(xì)菌擴(kuò)散和影響上皮愈合。

2）睫狀肌麻痹藥：對(duì)于嚴(yán)重的角膜上皮剝脫，應(yīng)用睫狀肌麻痹藥是很重要的。由于角膜上皮多在24小時(shí)內(nèi)便可愈合，因此睫狀肌麻痹藥多采用短效藥物，如1%～2%后馬托品。

3）戴親水性角膜接觸鏡：對(duì)于上皮缺損較大的患者，可以考慮配戴角膜接觸鏡。配戴角膜接觸鏡，一方面可以對(duì)愈合的角膜上皮起保護(hù)作用，另一方面卻可以導(dǎo)致局部溫度升高，增加了感染的危險(xiǎn)性，并可能減緩愈合過程。

4）手術(shù)治療：角膜擦傷和輕微的角膜挫傷一般無需手術(shù)治療，但對(duì)于長期不愈合的深層角膜組織缺損、角膜層間撕裂及角膜穿通傷和破裂傷，則應(yīng)手術(shù)治療。

4.1深層角膜組織缺失：長期不愈合的深層角組織缺損，可用新鮮角膜組織或保存角膜材料依據(jù)缺損區(qū)的大小、形狀進(jìn)行角膜板層移植修補(bǔ)術(shù)。在沒有角膜材料的情況下，可選擇以下修補(bǔ)手術(shù)：①結(jié)膜遮蓋手術(shù)，包括部分結(jié)膜瓣移位遮蓋術(shù)、雙蒂結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)與單蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位遮蓋術(shù)。②板層角膜移植術(shù)。

4.2角膜層間撕裂傷：如果角膜層間撕裂范圍較大，并且角膜瓣對(duì)位不良，則應(yīng)進(jìn)行撕裂傷修復(fù)手術(shù)。如果角膜裂傷尖端呈銳角，應(yīng)首先將角膜瓣的尖端與角膜基質(zhì)行層間間斷縫合，角膜瓣兩側(cè)的縫合線應(yīng)向尖端方向傾斜，以形成拉力使角膜瓣更加伏貼。對(duì)于不規(guī)則角膜層間撕裂，可采用解剖對(duì)位縫合，并首先將成角的部位間斷縫合。縫線線結(jié)埋向角膜緣一側(cè)。術(shù)后涂抗生素眼藥膏，敷紗布包扎。3個(gè)月后拆除角膜縫線。

4.3角膜穿通傷和破裂傷：小于3mm的整齊傷口大多可自行閉合，不需要縫合，有條件的醫(yī)院可予配戴治療性軟性角膜接觸鏡，至傷口愈合穩(wěn)固，一般需要3～6周。對(duì)于傷口不能閉合、傷口有虹膜或玻璃體嵌塞或眼壓極低的開放性角膜傷口，原則上必須立即行角膜縫合手術(shù)，建立正常的眼內(nèi)壓。對(duì)需要行角膜傷口縫合手術(shù)的患者，即使傷口或脫出的虹膜表面存在污染物，為防止取異物時(shí)壓迫眼球或取出異物時(shí)造成新的損害，一般在檢查室不做處理，除非異物較大并與眼內(nèi)容物沒有粘連或取出后不會(huì)對(duì)眼球造成新的損傷，方可取出，并涂抗生素眼膏和覆蓋紗布眼墊包扎。開放性角膜裂傷，在沒有縫合之前局部不主張滴眼藥水，以防刺激反射性擠壓眼球，球旁也不主張注射抗生素，以防眼壓升高。角膜裂傷縫合手術(shù)后，局部和全身應(yīng)給予抗生素治療，以預(yù)防感染。對(duì)于有活動(dòng)性出血的患者，除應(yīng)用止血藥外，還應(yīng)單眼或雙眼包扎、制動(dòng)和半臥位，這樣有助于減輕出血。角膜穿通傷和破裂傷的患者，都應(yīng)該注射破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)。12

并發(fā)癥角膜外傷常見的并發(fā)癥有：角膜炎、角膜潰瘍、異物存留、前房積血、虹膜炎、睫狀體解離、晶狀體損傷、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)炎等。

預(yù)后：由于角膜中央沒有血管，角膜傷口愈合緩慢，且不會(huì)形成肉芽組織。外傷后恢復(fù)角膜的正常功能需滿足：無血管，角膜基質(zhì)層精確排列，角膜前后表面重建，基質(zhì)層脫水狀態(tài)，基質(zhì)層正常張力恢復(fù)。

角膜裂傷的愈合一般分為6期：

1.早期：基質(zhì)層收縮，傷口由纖維蛋白栓子填充。

2.白細(xì)胞期：先為多核白細(xì)胞游走，繼之為單核細(xì)胞。

3.上皮細(xì)胞期：上皮細(xì)胞移行于傷口前部，有絲分裂活躍。

4.成纖維細(xì)胞期：成纖維細(xì)胞形成膠原纖維和黏多糖。

5.內(nèi)皮細(xì)胞期：內(nèi)皮細(xì)胞向傷口移行。

6.晚期：細(xì)胞減少，纖維重新排列，使之與角膜平行。3