[科普中國(guó)]-牙槽突裂

牙槽突裂與腭裂相同，它的發(fā)生是在胚胎發(fā)育期由于球狀突與上頜突融合障礙所致，故牙槽突裂亦可稱前腭裂。臨床上可與唇裂伴發(fā)，而更多的是與完全性唇腭裂相伴發(fā)。疾病分類

最常發(fā)生的部位在側(cè)切牙與尖牙之間，其次在中切牙與側(cè)切牙之間，少數(shù)也可發(fā)生在中切牙之間或伴發(fā)腭裂?？蓡蝹?cè)發(fā)生，也可雙側(cè)同時(shí)發(fā)生。

根據(jù)裂的程度可分為：

1．完全性裂從鼻腔到前腭骨的牙槽突完全裂開。有寬度不一的間隙，口鼻腔貫通，常見于單側(cè)或雙側(cè)完全性唇腭裂患者。

2．不完全性裂牙槽突有程度不一的部分裂開，鼻底及前庭部位牙槽突有缺損凹陷，但保持連續(xù)性，黏膜完整，口鼻腔不相通，多見于不完全性唇腭裂患者。

3．隱裂牙槽突線狀缺損或呈輕度凹陷，未見有裂隙，黏膜完整，口鼻腔不相通，也見于不完全性唇裂患者；但臨床上少見。

疾病癥狀由于牙槽突裂影響到牙胚，可導(dǎo)致受累牙的數(shù)目、形態(tài)以及位置發(fā)生改變。常見為側(cè)切牙缺 失、牙過小、牙冠畸形、錯(cuò)位，以及牙釉質(zhì)發(fā)育不良等。

疾病診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷很容易。

對(duì)隱裂患者還可借助x線檢查：X線牙片、咬合片、上頒骨全景片以及上頜骨斷層CT或華特位片可見到牙槽突部有骨質(zhì)缺損，陰影降低區(qū)。

手術(shù)治療通過手術(shù)植骨后，輔以正畸治療和義齒修復(fù)以達(dá)到完美的外形和功能之目的。

目的與要求牙槽突裂手術(shù)包括軟組織裂隙或瘺口關(guān)閉和骨組織移植兩部分。已往常分兩期手術(shù)，先關(guān)閉軟組織裂隙而后再進(jìn)行植骨術(shù)。目前，雖然在選擇最適合的手術(shù)年齡上尚有爭(zhēng)議，但軟組織修復(fù)和植骨同期手術(shù)已被大家所贊同。牙槽突裂手術(shù)的目的是通過植骨使牙槽突恢復(fù)骨的連續(xù)性和關(guān)閉軟組織裂隙，應(yīng)達(dá)到以下幾方面要求：

**(1)為裂隙鄰近和未萌出的牙提供骨的支持：**在恒牙萌出以前植骨，可望建立一個(gè)骨基質(zhì)；裂隙緣的牙通過該基質(zhì)萌出，使該牙有較好的牙周支持，以防止牙的過早脫落；即使是錯(cuò)位牙，有了牙周支持也可提高正畸效果。

**(2)封閉口鼻瘺和牙槽突裂：**由于口鼻瘺和牙槽突裂的存在，口鼻腔交通，口腔內(nèi)食物或液體經(jīng)常進(jìn)入鼻腔，給患者帶來麻煩，而鼻腔分泌物易流人口腔，也影響口腔衛(wèi)生；同時(shí)由于口鼻交通，口鼻腔漏氣，也影響患者語音的清晰度。通過手術(shù)關(guān)閉口鼻瘺和前腭裂后可以消除以上的不良現(xiàn)象。

**(3)提供穩(wěn)固的上頜牙弓：**牙槽突裂植骨后能形成牙弓的連續(xù)性和整體牙槽突，防止裂隙側(cè)骨段的塌陷。尤其在雙側(cè)唇腭裂患者，植骨后可得到前頜骨的穩(wěn)固，可為將來上頜骨前移創(chuàng)造條件，因?yàn)檎麎K上頜骨前移比三塊骨段分開前移要容易得多，而且還保證了前頜骨的充分血供。

**(4)為支撐唇和鼻底提供一個(gè)穩(wěn)固的支架：**由于牙槽突缺損，裂隙存在，鼻底、鼻翼基底部以及上唇部也可因缺乏支持而塌陷，造成鼻部不對(duì)稱；同時(shí)也影響到唇裂修復(fù)的效果。牙槽突植骨后，可提高和支撐鼻翼基底、建立一個(gè)梨狀孑L邊緣，使鼻兩側(cè)接近對(duì)稱；同時(shí)，由于提供了上唇的支持，面貌可得到滿意的改善。

**(5)手術(shù)應(yīng)以不妨礙上頜骨發(fā)育為原則。**要避免導(dǎo)致或加重手術(shù)后繼發(fā)性畸形的發(fā)生。

手術(shù)年齡牙槽突裂植骨和軟組織修復(fù)是一種選擇性手術(shù)，對(duì)手術(shù)年齡目前仍有爭(zhēng)議。但多數(shù)唇腭裂治療中心贊同牙槽突裂植骨手術(shù)應(yīng)延遲到混合牙列期，在尖牙萌出以前較為恰當(dāng)(9—11歲)。在此期尖牙牙根已形成1/2到2/3，同時(shí)，10歲左右上頜骨發(fā)育即已基本完成，可避免手術(shù)對(duì)上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育的不利影響。在尖牙未萌出前植骨，可使尖牙能通過移植骨區(qū)萌出，刺激新骨的形成，增加發(fā)育不良的牙槽突裂區(qū)域的高度；如果一旦牙已萌出再植骨，則移植骨不可能改善牙的牙周支持，同時(shí)常因植骨塊吸收使牙槽突的高度回復(fù)到術(shù)前的水平。

骨源髂骨、顱骨、脛骨、肋骨松質(zhì)骨都是活性骨基質(zhì)。松質(zhì)骨移植后，通常在1周內(nèi)可看到再血管化；3周內(nèi)完全血管化。因此可在骨缺損區(qū)迅速愈合，并進(jìn)入到牙槽突，迅速與其結(jié)合。移植的松質(zhì)骨對(duì)移動(dòng)的牙能作出反應(yīng)，同時(shí)抗感染能力強(qiáng)，優(yōu)于密質(zhì)骨移植。多數(shù)采用髂骨作為供骨源，因?yàn)轺墓怯胸S富的純粹松質(zhì)骨的骨源，其取骨方法也較簡(jiǎn)便，傷口也隱蔽。

20世紀(jì)70年代以來，在國(guó)外許多學(xué)者主張采用顱骨作為牙槽突裂植骨的骨源。該部位鄰近手術(shù)區(qū)，取骨方便，而且術(shù)后無疼痛不適，不影響功能，瘢痕隱蔽；通常在顱骨最厚的頂骨部位取骨。根據(jù)取骨多少，按長(zhǎng)方形骨塊設(shè)計(jì)，先用電鉆成排打孔，深度僅穿透外板密質(zhì)骨，見有血液溢出即可；然后用骨鑿將外板密質(zhì)骨分塊取下。操作時(shí)密切注意骨鑿方向和深度，盡可能使骨鑿與顱骨平面平行，小心用力，以免損傷顱骨內(nèi)板。用刮匙刮取松質(zhì)骨，最后將取下的外板層密質(zhì)骨復(fù)位，用金屬絲結(jié)扎固定或微型夾板行堅(jiān)固內(nèi)固定。顱骨獲取的移植骨不是純粹的松質(zhì)骨，而且其量也不如髂骨部位的多。肋骨密質(zhì)骨比例較高，且移植后管化較慢，目前已很少應(yīng)用；脛骨雖然能獲取一定量的松質(zhì)骨，但遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)，而且量遠(yuǎn)不如髂骨多，因此也較少應(yīng)用。除成年患者外，生物性材料如羥基磷灰石等目前還不適于作牙未萌出的牙槽突植骨，因?yàn)樗y以達(dá)到為牙的移動(dòng)和重建牙弓提供一種適合的基質(zhì)，反而可影響牙的正常萌出，且術(shù)后局部瘢痕也比較明顯。

手術(shù)方法**(1)切口設(shè)計(jì)：**為關(guān)閉牙槽突裂隙和前庭的口鼻瘺口，根據(jù)裂隙或瘺口的大小和軟組織缺損多少，組織瓣的設(shè)計(jì)有三種類型(圖12—72)：①裂隙或瘺口小，軟組織基本沒有缺損的病例，可在裂隙區(qū)的牙列沿牙冠周圍(如恒牙列在齦緣以上3-4mm)作一基底在側(cè)上方的三角形齦黏膜瓣。②裂隙較寬，單利用裂隙唇側(cè)軟組織不夠時(shí)，則可設(shè)計(jì)基底在側(cè)上方的齦唇黏膜瓣，組織瓣滑行到裂隙區(qū)，覆蓋在移植骨表面。③裂隙寬，口鼻瘺大，軟組織缺損多者，則可在頰溝設(shè)計(jì)蒂在上方的唇頰黏膜組織瓣，將組織瓣旋轉(zhuǎn)90’，覆蓋在移植骨表面，關(guān)閉裂隙或瘺口。(2)植骨與縫合(圖12—73，74)：按前述設(shè)計(jì)，先沿裂隙邊緣縱行切開兩側(cè)黏膜。剝離黏骨膜，盡可能延伸到牙槽突裂深面，顯露整個(gè)裂隙區(qū)。拔除牙槽突裂邊緣的乳牙和多生牙，去除牙槽突裂間的結(jié)締組織，充分顯露骨面，利用裂隙兩側(cè)黏膜襯里組織來形成鼻底，封閉口鼻瘺的鼻側(cè)面?？p合后，將松質(zhì)骨填入整個(gè)裂隙范圍內(nèi)并同時(shí)建成梨狀孔邊緣；如有多余松質(zhì)骨，則放在梨狀孔緣上面的上方似一高嵌體來增加上頜骨的厚度和支撐鼻翼基底。盡可能將松質(zhì)骨填入壓緊；然后將前面已翻起的三角形齦黏膜瓣覆蓋，以關(guān)閉前面牙槽突部。應(yīng)在無張力下縫合；如需要，可將瓣的切口延伸到唇部或向頰溝延長(zhǎng)，后面切斷，形成齦唇頰黏膜瓣，滑行推進(jìn)覆蓋在移植面，關(guān)閉牙槽突裂的口腔側(cè)裂隙。牙槽突裂隙寬，口鼻瘺口大者，可將唇頰黏膜瓣，旋轉(zhuǎn)90*，覆蓋在移植骨表面。組織瓣的游離端應(yīng)與腭側(cè)黏骨膜縫合；瓣的兩側(cè)與裂隙兩側(cè)邊緣的牙齦黏膜縫合。

為了有效地提高手術(shù)成功率，不應(yīng)忽略以下幾點(diǎn)：①不但術(shù)后要保持口腔衛(wèi)生，更重要的是手術(shù)前要有良好的口腔衛(wèi)生，這是進(jìn)行手術(shù)的基本條件；如果口腔衛(wèi)生差，術(shù)前應(yīng)積極處理，如行牙周潔治等。②口鼻瘺或牙槽突裂的鼻側(cè)和口腔側(cè)軟組織關(guān)閉必須可靠，一定要在無張力下嚴(yán)密縫合。尤其是雙側(cè)牙槽突裂，前頜骨腭側(cè)制作適合的組織瓣較困難，也更容易出問題。③顆粒狀松質(zhì)骨比大塊狀松質(zhì)骨移植更迅速血管化，因此取骨時(shí)應(yīng)采用刮匙獲取松質(zhì)骨，呈顆粒狀移植，但顆粒不宜過小，因易被吸收。④為保持細(xì)胞活力，要消除由于外科技術(shù)的損傷，在獲取移植骨時(shí)，要避免器械產(chǎn)生的熱能傷，已取的骨顆粒應(yīng)儲(chǔ)存在鹽水容器中，或用鹽水浸泡的紗布內(nèi)，以免脫水。⑤植骨區(qū)在術(shù)后3d應(yīng)適當(dāng)?shù)丶訅?，但用力要適中，而且要以面加壓，避免點(diǎn)加壓。

術(shù)后處理(1)預(yù)防繼發(fā)感染：術(shù)后應(yīng)用漱口水漱口，以保持口腔衛(wèi)生，給予抗生素3—5d。

(2)減少局部活動(dòng)，術(shù)后軟食1～2周。

(3)10—14d拆線。

(4)術(shù)后如發(fā)生創(chuàng)口裂開，有小部分移植骨暴露時(shí)，應(yīng)繼續(xù)保守治療，可適當(dāng)加大劑量抗生素，去除小塊已露出的移植骨，加強(qiáng)局部處理，待創(chuàng)口肉芽生長(zhǎng)愈合。

(5)牙槽突植骨成功后，仍有一定比例的患者其尖牙不能在牙槽突裂植骨區(qū)自行萌出。其原因尚不明了。臨床觀察到采用頰黏膜組織瓣覆蓋移植骨區(qū)者，可能妨礙尖牙萌出。對(duì)這類尖牙不能自行萌出的病例應(yīng)再次進(jìn)行手術(shù)助萌，使其長(zhǎng)出到裂隙部位。

牙槽突裂植骨術(shù)后的輔助治療正畸治療在混合牙列期植骨，為了盡可能達(dá)到理想的功能和外形要求，目前主張牙槽突裂植骨術(shù)后成功的患者應(yīng)該在口腔正畸醫(yī)師配合下進(jìn)行。牙槽突裂植骨術(shù)后3—6個(gè)月，即可進(jìn)行正畸治療(指植骨成功的病例)。有關(guān)詳細(xì)內(nèi)容，請(qǐng)參見正畸治療章節(jié)。

手術(shù)前發(fā)現(xiàn)患兒的牙弓寬度不一致，呈反拾者，在術(shù)前需要先進(jìn)行擴(kuò)弓矯正治療，以改善拾關(guān)系。雖然擴(kuò)弓后會(huì)導(dǎo)致牙槽突裂隙或口鼻瘺擴(kuò)大，但大多數(shù)情況下，反而為手術(shù)提供了較好的進(jìn)路。對(duì)這些病例，植骨后建議繼續(xù)使用矯正器固位，以保持已恢復(fù)的拾關(guān)系。

手術(shù)后上頜尖牙通過植骨區(qū)萌出，也需要在正畸治療下，使有足夠的牙間隙，可引導(dǎo)尖牙的正常位置萌出，并建立良好的功能拾關(guān)系。對(duì)側(cè)切牙缺失的病例，應(yīng)盡可能引導(dǎo)尖牙萌出在切牙位，關(guān)閉牙間隙，可免于義齒修復(fù)。

義齒修復(fù)由于牙槽突裂不僅嚴(yán)重影響牙胚發(fā)育，還可不同程度地引起牙列紊亂，影響患者的咀嚼功能和外形美觀。有些病例還存在切牙嚴(yán)重畸形或缺失的情況，雖經(jīng)植骨、正畸治療，但仍可存在牙間隙。在這種情況下，建議采用義齒修復(fù)來恢復(fù)缺失牙，關(guān)閉牙間隙。

在第一前磨牙已缺失的病例，可任尖牙萌出推到第一前磨牙位置；在這種情況下，植骨對(duì)尖牙萌出的意義就大為減小。如病員單為恢復(fù)牙列，則牙槽突裂隙和牙間隙可以考慮直接用義齒修復(fù)治療而無需手術(shù)。對(duì)植骨手術(shù)失敗或成人病例，牙槽突部的塌陷和牙缺失一般常用修復(fù)體來支撐上唇和鼻底部，并修復(fù)牙列缺失，也可一定程度上達(dá)到改善面部外形和前牙區(qū)功能的目的。也可再次行植骨術(shù)，但成年人的再次植骨術(shù)效果遠(yuǎn)較10歲左右兒童差。123