[科普中國(guó)]-升降失常

泛指陽(yáng)明氣血升降順逆的失調(diào)或上下生理平衡的改變。臟腑氣化過(guò)程各有其升降上下的動(dòng)勢(shì)，升與降、上與下又相互調(diào)濟(jì)，反之則病。如脾的清陽(yáng)上升，胃的濁陰下降，維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)代謝?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹。此陰陽(yáng)反作，病之逆從也。”由此說(shuō)明脾胃升降失常的病機(jī)。其他如肺失肅降、腎不納氣、氣虛下陷、心腎不交、肝陽(yáng)上亢等，亦與升降失常的病機(jī)有密切關(guān)系。

概念泛指陽(yáng)明氣血升降順逆的失調(diào)或上下生理平衡的改變。

解讀升降失常是疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，由于致病因素的作用導(dǎo)致臟腑氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)功能紊亂的病理狀態(tài)。升降出入是人體氣化功能的基本形式。升者升其清陽(yáng)，降者降其濁陰，出者吐故，入者納新。升降出入是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝，維持生命活動(dòng)的基本過(guò)程。如：肺氣的宣發(fā)肅降，肝氣的升發(fā)與疏泄，脾氣的升清與胃氣的下降，心火的下降與腎水的上升等，都是臟腑氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的具體表現(xiàn)，臨床上氣機(jī)升降失常的表現(xiàn)很多，但不外升降不及、升降太過(guò)和升降反常幾類。

1、升降不及，是臟腑虛弱、運(yùn)行無(wú)力，或氣機(jī)阻滯、運(yùn)行不暢，使升降作用減弱。例如：脾氣主升，肺主肅降，脾虛則清氣不升，而頭暈、便溏；肺虛則宣肅無(wú)權(quán)，而呼吸少氣，咳嗽喘促等。再如大腸以通降為順，如腑氣虛弱，失其傳導(dǎo)，則糟粕停滯而便秘，皆屬升降不及的病變。

2、升降太過(guò)，是指臟腑氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)雖與其主導(dǎo)趨勢(shì)一致，但其程度已超出正常范圍的病理現(xiàn)象。如六腑的胃、腸、膀胱，均以通降為順，若通降太過(guò)，就會(huì)出現(xiàn)腹瀉及尿頻量多等癥狀，甚至滑脫不禁。又如肝氣升發(fā)太過(guò)則肝氣上逆，形成肝陽(yáng)上亢、肝火上炎。

3、升降反常，是指臟腑氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)與其正常趨勢(shì)相反的病理現(xiàn)象。即所謂當(dāng)升反降，當(dāng)降者上逆，如脾虛氣陷而為泄瀉、脫肛；胃氣不降，上逆發(fā)為噯氣、嘔吐；心火不降，腎水不升，則為心腎不交發(fā)為心煩失眠、遺精腰酸等病變。

臨床上氣的升降出入運(yùn)動(dòng)之間的協(xié)調(diào)平衡稱作“氣機(jī)調(diào)暢”。若失去這種平衡時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)“氣機(jī)失調(diào)”的病理狀態(tài)。如氣的運(yùn)動(dòng)受阻，運(yùn)行不利，稱作“氣機(jī)不暢”；氣的運(yùn)動(dòng)受阻較甚，在某些局部發(fā)生阻滯不通時(shí)，稱作“氣滯”；氣的上升太過(guò)或下降不及稱作“氣逆”；氣的上升不足或下降過(guò)強(qiáng)稱作“氣陷”；氣的外泄太過(guò)稱作“氣脫”；氣失于暢達(dá)而結(jié)聚于內(nèi)稱為“氣結(jié)”、“氣郁”，甚至稱作“氣閉”。

疾病的發(fā)生和變化，取決于正、邪兩個(gè)方面。外界致病因素是疾病發(fā)生的重要條件，但只能通過(guò)機(jī)體，引起陰陽(yáng)失調(diào)，才可發(fā)生疾病。疾病是多種多樣的，病理上是千變?nèi)f化的。但是，無(wú)論外感或內(nèi)傷，其病理變化不外乎邪正盛衰，陰陽(yáng)失調(diào)，升降失常三個(gè)方面，而這幾個(gè)方面又相互聯(lián)系、相互影響，但在疾病過(guò)程中，總是以某一種病理變化為主。

中醫(yī)應(yīng)用一、升降不及

(一)、臟病

1、氣虛證：脾氣主升，肺氣主降(亦主宣發(fā)，系降中寓升)，是脾氣與肺氣功能活動(dòng)的基本形式。脾氣虛則脾升不及，肺氣虛則宣降無(wú)力，所以，脾肺升降不及在虛證方面可與氣虛證基本一致。脾氣“虛則腹?jié)M腸鳴、飧泄、食不化”，肺氣“虛則少氣不能報(bào)息，耳聾”。其臨床特點(diǎn)為：少氣懶言、乏力、食欲不振、活動(dòng)時(shí)諸癥加重(勞則氣耗)。故升降不及之虛證，當(dāng)以補(bǔ)氣升提為法，以參芪之屬的甘溫益氣藥物為主組成方劑，如四君子湯、香砂六君子湯、黃芪建中湯、保元湯等，或補(bǔ)脾或益肺，隨宜擇用。

2、氣滯證：氣滯證多源于肝，肝郁脾陷也可涉及脾和胃。脾升胃降，升降不及則脾胃氣滯。其共同特點(diǎn)為：脹、痛、滿、悶。在病性上，因虛而滯者固然有之，但氣滯仍以屬實(shí)者居多。后者多用疏肝解郁、行氣健脾和胃諸法，氣機(jī)疏暢，則升降協(xié)調(diào)。

①肝氣郁結(jié)：肝主疏泄，若情志所傷或肝血不足等因，導(dǎo)致疏泄不及則為木郁，脅肋脹痛、寒熱往來(lái)等由是而生。治則方面，《內(nèi)經(jīng)》提出：“木郁達(dá)之”。張錫純說(shuō)：“木性原善條達(dá)，所以治肝之法，當(dāng)以散為補(bǔ)。散者，即升發(fā)條達(dá)之也”，可謂得其旨趣。諸如柴胡、青皮、陳皮、廣香、香附、川楝子皆系疏肝解郁之品，大多辛溫芳香，具行氣疏肝解郁消脹止痛之效，柴胡疏肝散正疏肝行氣之方。

②脾胃氣滯：脾胃同居中焦，“納谷者胃，運(yùn)化者脾，脾宜升則健，胃宜降則和”(《臨證指南·脾胃門》)，脾與胃升降相因、燥濕相濟(jì)、陰陽(yáng)相合，為升降運(yùn)動(dòng)之樞紐。故見諸臨床，脾氣滯與胃氣逆常相兼互見，如脘腹脹痛、嘈雜吞酸、飲食不化、噯氣嘔吐等，常須行氣健脾、降逆和胃并舉。李時(shí)珍說(shuō)“土愛(ài)暖而喜芳香”，越鞠丸加陳皮、川樸、砂仁之類即芳香悅脾之品。

③肝郁脾虛：以五行之理，木能疏土、亦能乘土，故肝升不及易橫逆而乘脾，常須肝脾兩調(diào)。局方逍遙散疏肝健脾，應(yīng)用尤為廣泛。

(二)、腑病

六腑以通降下行為順，不通則痛。膽、胃、小腸、大腸、膀胱腑降不及，以便秘、癃、淋、腹痛為主證。對(duì)此，實(shí)熱病證多責(zé)之于腑，虛寒病證多求之于臟(關(guān)乎脾腎，其理見“降之太過(guò)”條)。其中，尤以實(shí)熱之證多見，治宜通里攻下。但導(dǎo)致腑降不及的病因不一，治法上常須清熱解毒、活血化瘀、理氣開郁、降逆止嘔等法配合運(yùn)用。

①腑實(shí)不降：不惡寒反惡熱、腹?jié)M痛、濈然汗出、便秘等系陽(yáng)明腑證“胃家實(shí)”之一般特點(diǎn)，仲景于《傷寒論》中立承氣三方，“隨其實(shí)而瀉之”。硝黃之屬咸苦寒涼沉降之品，為腸中實(shí)熱開一下泄之路，燥矢一去，熱邪方可隨之而泄。

②津虧便難：大腸主津液，津虧則大便難，亦屬腑降不及。如“脾約證”，特征為“不更衣十余日，無(wú)所苦也”。仲景以麻子仁丸潤(rùn)下為法，不用苦寒強(qiáng)攻，可為楷模。

③熱壅血瘀、腑氣不降：《金匱要略》以大黃牡丹皮湯治療腸癰，為腑降不及之治療另辟蹊徑。此瀉熱通瘀、散結(jié)消腫之法，在后世對(duì)急腹癥的治療中，進(jìn)一步得到了具體的運(yùn)用和發(fā)展。例如：對(duì)急性闌尾炎、闌尾膿腫、膽囊炎和膽石癥、腸梗阻、胰腺炎、膽道蛔蟲癥等，不少單位積極開展中西醫(yī)結(jié)合治療，積累了比較豐富的經(jīng)驗(yàn)，初步地找出了辨證論治的一般規(guī)律。比較一致的認(rèn)識(shí)是：氣滯、血瘀、熱壅、濕阻、食積、蟲積、結(jié)石諸病理環(huán)節(jié)導(dǎo)致六腑腑氣不通，不通則痛。多屬里實(shí)熱證，以膽、胃、大、小腸病變?yōu)橹?。多?shù)主張以通里攻下為大法，同時(shí)針對(duì)病因病理，結(jié)合使用清熱解毒、活血祛瘀、行氣開郁、消食導(dǎo)滯、降逆止嘔、利濕、安(殺)蛔止痛等方藥，嚴(yán)重病例，結(jié)合應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種療法等等。

④膀胱濕熱、氣化不利：膀胱氣化不利(膀胱腑降不及)則為淋為癃。淋證初起，多由濕熱，仲景提出是“熱在下焦”所致。癃閉之證，濕熱恒多，《靈樞·本輸篇》首揭虛實(shí)兩端：“實(shí)則閉癃，虛則遺溺。遺溺則補(bǔ)之，閉癃?jiǎng)t瀉之”，故治淋癃大法著重于通，常以清利膀胱濕熱為主，苦寒通降和甘淡下滲藥物為主組合成方，如八正散、石葦散等多有良效。后人尚有采用外治法以療癃閉者，如取嚏或探吐法以開肺氣、舉中氣，使上竅利則下竅自通，即所謂“欲降先升”之法。

二、升降太過(guò)

(一)、升之太過(guò)

肝升太過(guò)在內(nèi)科領(lǐng)域內(nèi)常表現(xiàn)為肝陽(yáng)上亢、肝火上炎或陽(yáng)亢化風(fēng)。臨床特點(diǎn)為上部的“風(fēng)”、“火”之象及病理性肢體動(dòng)象，如頭痛、目赤、掉眩、心煩易怒、瘛疭、痙厥等。治宜清降潛鎮(zhèn)。龍膽瀉肝湯、天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、羚角鉤藤湯均系常用之方。以“內(nèi)風(fēng)證”言，又常用以下三法以平肝熄風(fēng)：

①重鎮(zhèn)潛陽(yáng)：病勢(shì)上逆者，宜降不宜升。鎮(zhèn)潛之法，必用金石介類。如鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中用生龍、牡、龜板鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，生赭石降胃平?jīng)_即是。余如生石決、磁石、珍珠母類亦系常用之品，以其質(zhì)重沉降，有潛陽(yáng)之功。

②涼肝熄風(fēng)：肝為風(fēng)木之臟，熱邪干犯或五志化火，則風(fēng)火相煽、病勢(shì)鴟張，故熄風(fēng)還宜清降涼肝，如黃芩、夏枯草、菊花、丹皮、赤芍之類。后世治肝升太過(guò)，有用生石膏、大黃者，以“厥陰不治，求之陰明”，胃熱得清，腑氣下降，氣血亦隨之下行，“風(fēng)”、“火”即可平熄。

③滋陰熄風(fēng)：肝腎乙癸同源，腎水不足則肝木失養(yǎng)，陰虛陽(yáng)亢，化風(fēng)上僭。病變?cè)诟危丛谀I。張錫純建瓴湯即為此而設(shè)。又如溫病后期，熱灼真陰，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，神倦瘛疭，脈虛、舌絳苔少、時(shí)時(shí)欲脫者，吳鞠通用大定風(fēng)珠滋液填陰、柔肝熄風(fēng)，亦治肝升太過(guò)，皆可取法。

(二)、降之太過(guò)

腑降太過(guò)，與脾腎關(guān)系至為密切。以脾胃相合，小腸、大腸皆屬于胃，命火溫脾暖胃、腎與膀胱相表里，故脾腎虛寒則小腸、大腸、膀胱表現(xiàn)為腑降太過(guò)一一二便不約，故治多腑病療臟，或補(bǔ)脾或溫腎或脾腎雙補(bǔ)。采用味屬辛甘、氣為溫?zé)嵋活惖年?yáng)性藥物，或佐以固澀收斂之品。如理中湯、真人養(yǎng)臟湯、四神丸、縮泉丸、腎氣丸均系代表方劑。

三、升降反作

(一)、升之反作——?dú)庀葑C

這里主要是指脾氣下陷。脾氣主升，脾升不及、清陽(yáng)下陷則為“氣陷證”。臨床特點(diǎn)：除有明顯的中氣虛表現(xiàn)外，還有一系列“氣陷”的證候表現(xiàn)，如腹部脹墜感，內(nèi)臟下垂(胃、腎、胞宮)、下竅病變(脫肛、久瀉、白帶多)、氣虛發(fā)熱(氣陷陽(yáng)郁)、崩漏(氣不攝血)等。臨床上，補(bǔ)中益氣湯加枳殼治療脫肛、子宮脫垂；歸脾湯加阿膠、香附炭以療崩漏，辨證確當(dāng)，多獲良效。參、芪、升、柴、枳殼、葛根等益氣升陽(yáng)藥物尤多采用。

(二)、降之反作——?dú)饽孀C

氣逆不順，除了肝升太過(guò)所致者外，主要表現(xiàn)為臟腑之氣的應(yīng)降而反升。其中以肺氣上逆、胃氣上逆、膽氣(火)上逆者為多見。氣逆證臨床特點(diǎn)是：咳喘、嘔吐、噦、嘔酸苦水、?脹、吐衄咳血等。逆上者當(dāng)降，降氣乃定法。

①肺氣上逆：咳喘多系肺氣上逆，宣降失調(diào)?！督饏T要略》治此常宣降并舉，如：射干麻黃湯以射干、五味子降氣斂肺，半夏、生姜下氣開痰，麻黃、細(xì)辛宣肺化飲，紫菀、冬花溫肺止咳，熔四法于一爐，以治寒飲咳喘。痰熱咳喘之治，亦多宣降同治，但用藥溫清異耳。定喘湯、小青龍湯、蘇子降氣湯類均系常用之方。

②胃氣上逆：胃以降為和，病則氣逆。風(fēng)寒、宿食、痰飲、肝郁犯胃或是中焦虛寒、胃陰不足者，皆可導(dǎo)致胃氣上逆而為嘔吐噦諸癥。當(dāng)審因論治，如藿香正氣散、保和丸、小半夏湯、四七湯、理中湯、麥門冬湯均可擇用。陳皮、半夏、竹茹、生姜、丁香、柿蒂、赭石、旋復(fù)花皆降逆之品，常須分其溫清辨證選用。

③膽氣(火)上逆：此型常須膽胃并治。《傷寒論》中以大柴胡湯治熱結(jié)少陽(yáng)膽腑，即用了大黃、枳實(shí)通瀉胃腸，《千金方》載溫膽湯清膽和胃，亦系膽胃并治之方。正如后世所說(shuō)：“肝氣宜升，膽火宜降?！俏笟庵滦校瑒t膽火不降”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》引黃坤載語(yǔ))。

④氣逆血溢：《素問(wèn)·厥論》言：“陽(yáng)明厥逆，喘咳身熱，善驚衄嘔血”。景岳指出：“動(dòng)者多由于火，火盛則迫血妄行”(《景岳全書》)。張璐則說(shuō)：血“從上溢者，勢(shì)必假道肺胃”(《張氏醫(yī)通》)。綜觀之，吐衄咳血，多由火盛(肺、肝、胃熱)氣逆，熱邪灼傷陽(yáng)絡(luò)，血隨氣溢而上循其竅，故清熱(清肺、涼肝、清胃)降逆為大法。如瀉白散、龍膽瀉肝湯、玉女煎加涼血止血之味。仲景立瀉心湯以治吐衄，“方名瀉心，實(shí)則瀉胃”，為治胃有實(shí)熱而吐血之要方。張錫純說(shuō)：“愚治吐衄之證，方中皆重用赭石，再細(xì)審其胃氣不降之所以然，而各以相當(dāng)之藥品輔之”，誠(chéng)屬經(jīng)驗(yàn)之談，然亦皆從“清降”著眼。

四、“升降失常”三種基本病理變化之間的相互關(guān)系

綜上所述，可以看出，升降失常反映在臨床證候上，往往是錯(cuò)綜復(fù)雜交織出現(xiàn)的。三種基木病理變化的見證和臨床特點(diǎn)，以各自有別，但各種病變間又是相互聯(lián)系不可分割的。大體說(shuō)來(lái)，有以下三種情形：①相互影響：如肝升不及則木郁乘脾，而上壅更令木郁；脾腎虛寒遂致腑降太過(guò)；脾氣不升則肝氣不升，胃氣不降則膽火不降；肺、肝、胃熱而氣逆，則血隨氣逆而上溢等等。②相互轉(zhuǎn)化：如脾氣虛衰、脾升不及可發(fā)展演變?yōu)槠庀孪?，下陷則精微下滲無(wú)以生氣而令脾氣更虛；降之不及(如肺、胃、膽)可以轉(zhuǎn)化為氣逆證；肝升不及則木郁，木郁不達(dá)，遂致化火生風(fēng)而令肝升太過(guò)等等。③相互錯(cuò)雜：如脾胃氣滯乃脾升不及與胃氣上逆錯(cuò)雜之證，肺病咳喘乃宣降不及、肺氣上逆使然等等，故治多兼顧。此外，“升降失?！迸c“邪正消長(zhǎng)”、“陰陰失調(diào)”這兩者主要病理過(guò)程的關(guān)系亦十分密切。邪盛所致者，多為升發(fā)太過(guò)、腑降不及和“氣逆證”；正虛所致者，多為腑降太過(guò)、肺脾升降不及和“氣陷證”。邪正消長(zhǎng)可以構(gòu)成“升降失?！钡姆N種病理變化過(guò)程，而“升降失?！钡脑S多病證又是臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)之表現(xiàn)，所以也可說(shuō)，它又是“陰陽(yáng)失調(diào)”病理過(guò)程的一個(gè)方面。另一方面，“升降失?！庇址从沉伺K腑陰陽(yáng)氣血運(yùn)動(dòng)失調(diào)的基本病勢(shì)趨向，從病位和病證上看，顯得更為生動(dòng)和具體。所以，對(duì)于臟腑病證的臨床分析，在許多場(chǎng)合，離不開“升降失?！辈±砝碚撝\(yùn)用。加之，它又是中藥“升降浮沉”用藥原則的理論根據(jù)之一，在臨床上具有重要的指導(dǎo)意義。所以，“升降失常”在祖國(guó)醫(yī)學(xué)病理學(xué)、治療學(xué)中具有重要的地位，有著它自己特定的概念和范疇、內(nèi)容等等，從而也為研究中醫(yī)中藥提供了重要的課題。

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本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

張雪亮 - 主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師 - 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院