[科普中國]-支持性心理治療

支持性心理治療起源于20世紀(jì)初，是一種相對(duì)與精神分析來說治療目標(biāo)更為局限的治療方法，它的目標(biāo)是幫助自可學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)癥狀發(fā)作，以防止更為嚴(yán)重的心理疾病的出現(xiàn)，對(duì)于相對(duì)健康的人來說，支持性心理治療師幫助他們處理一些暫時(shí)的困難。而精神分析則旨在幫助咨客人格得到成長(zhǎng)，使其意識(shí)到潛意識(shí)沖突所產(chǎn)生的癥狀，通過修通得以消除?；窘榻B

支持性心理治療的狹義定義為是一種基于心理動(dòng)力學(xué)理論，利用諸如建議、勸告和鼓勵(lì)等方式來對(duì)心理嚴(yán)重受損的患者進(jìn)行治療。治療師的目標(biāo)是維護(hù)或提升咨客的自尊感，盡可能減少或者放置癥狀的反復(fù)，以及最大限度地提高咨客的適應(yīng)能力。咨客的目標(biāo)則是在其先天的人格、天賦與生活環(huán)境基礎(chǔ)上保持或重建有可能達(dá)到的最高水平1。其廣義定義是一種有廣泛適用性的治療方法 ，是最常用的一種個(gè)別心理治療。

支持性心理治療的基本原則支持性心理治療的基本原則是二元治療，即一方面直接改善癥狀；另外維持、 重建自尊或提高自信、自我功能和適應(yīng)技能。為了達(dá)到目標(biāo)，治療師需要檢查咨客的現(xiàn)實(shí)或移情性人際關(guān)系，以及情緒或者行為的過去和當(dāng)前模式。通過對(duì)患者的直接觀察而支持患者的防御（通常應(yīng)對(duì)困難處境的方式），減輕患者的焦慮，增加患者的適應(yīng)能力。

通常將咨客的心理功能受損程度分為嚴(yán)重受損，中度受損和輕度受損，相對(duì)應(yīng)的心理治療方式為支持性，支持-表達(dá)性，表達(dá)-支持性和表達(dá)性心理治療。

支持性與表達(dá)性心理治療之間的一個(gè)重要區(qū)別是：支持性心理治療一般不討論移情，視移情為一種關(guān)系；治療師會(huì)鼓勵(lì)患者表達(dá)積極感受，如果咨客表達(dá)了一種積極感受，治療師會(huì)接受而不會(huì)試圖幫助患者理解他為何會(huì)出現(xiàn)這種感受。而表達(dá)性心理治療中，分析移情是理解咨客內(nèi)心世界的一個(gè)主要方法。

案例咨 客：你考慮事情的思路總是很清楚。我總?cè)锹闊憧偰苤绬栴}在哪，如何解決。

治療師：謝謝。每個(gè)人總是說得容易做的難。（支持性心理治療）

咨 客：我覺得準(zhǔn)時(shí)到這里似乎越來越難了?？偸堑阶詈笠豢虝?huì)冒出一些事情。我很抱歉我遲到了。

治療師：我們能改變一下你的治療時(shí)間，讓你能更容易準(zhǔn)時(shí)來這兒，但是我覺得也許真正的越來越難以準(zhǔn)時(shí)到這兒的原因，是你開始猶豫是否要繼續(xù)接受治療。（表達(dá)性心理治療）

在支持性心理治療中，治療師可以象“好的父母”那樣安慰、撫慰、鼓勵(lì)、養(yǎng)育、包容、限制設(shè)置以及面質(zhì)自我破壞行為。治療聯(lián)盟（患者與治療師的關(guān)系）被視為治療非常有效的要素，但是只有當(dāng)治療關(guān)系出現(xiàn)了問題，治療可能受到破壞時(shí)，才需要討論治療聯(lián)盟。

目標(biāo)與基本模式支持性心理治療的對(duì)話式會(huì)談是互動(dòng)性的，治療師需要傾聽或等待咨客接下來要說什么，但不會(huì)等待太久。治療師不但要關(guān)心和接納咨客，還要通過對(duì)咨客作出反應(yīng)，給咨客一些東西。一位智慧、有主見的人給予能讓咨客感到滿足和放心。

對(duì)話式會(huì)談的基本原理是通過咨客與治療師之間的互動(dòng)性關(guān)系做為治療的工具之一。在支持性心理治療中，咨客與治療師之間的關(guān)系是一種兩個(gè)有著共同目標(biāo)的成人只見的關(guān)系，作為專業(yè)人員的治療師要有對(duì)咨客的尊重和充分的關(guān)注、誠信和努力，治療師運(yùn)用專業(yè)知識(shí)與技能完成設(shè)定的目標(biāo)。積極的治療關(guān)系以及治療師讓咨客感覺到治療師在指導(dǎo)咨客獲得改善，會(huì)直接減輕咨客的無助感。在支持性心理治療中，通常會(huì)支持或者忽略為潛意識(shí)目標(biāo)服務(wù)的防御，以保護(hù)焦慮或有其他不愉快情緒的咨客。而不像表達(dá)性治療，治療師會(huì)對(duì)質(zhì)咨客的不適應(yīng)性防御方式。支持性心理治療通過教育、鼓勵(lì)、勸告、示范和預(yù)期性指導(dǎo)等方法來幫助咨客達(dá)到改善自我功能和適應(yīng)性技能的治療目標(biāo)。

在心理動(dòng)力學(xué)理論是指人的精神生活中意識(shí)與潛意識(shí)部分的相互作用，是對(duì)人的行為意義的解釋。治療師通常從癥狀與功能失調(diào)中去理解患者。例如：一位健康、在讀大學(xué)一年級(jí)的學(xué)生，第一次從大學(xué)回家為母親過母親節(jié)，離開家時(shí)因?yàn)橐患∈屡c父母發(fā)生了一場(chǎng)大爭(zhēng)執(zhí)，臨走時(shí)感到很憤怒。他沒有意識(shí)到其實(shí)自己的一部分是想繼續(xù)呆在家里（依賴家人）。通過帶著憤怒的情緒離開家里，保護(hù)了想待在家里的那一部分自己不會(huì)因?yàn)椴坏貌浑x開家而感到難過。

在這個(gè)案例中，心理動(dòng)力學(xué)治療的一個(gè)重要假設(shè)是：未被意識(shí)到的情感導(dǎo)致當(dāng)前不愉快的感受或不適應(yīng)性行為，認(rèn)為到這些情感有助于減輕這些不愉快感受與不適應(yīng)性行為，但通常只認(rèn)識(shí)到這些潛藏的情感還不夠，還需要在意識(shí)層面作出采取更有效地應(yīng)對(duì)方式的決定，也就是支持性心理治療的重點(diǎn)，幫助咨客掌握適應(yīng)性技能。

案例咨 客：我請(qǐng)住我隔壁的那個(gè)家伙和我一起去商場(chǎng)，但他說沒時(shí)間。他比我更不想做。

治療師：你感覺如何？

咨 客：我還可以。他不必如此。（推脫，否認(rèn)自己的情緒反應(yīng)）

治療師：你說得對(duì)，他不必如此。你分析的對(duì)。（表揚(yáng)）不過我是問你有什么感受，而你給了我你的分析。（對(duì)峙；含蓄地提問）

咨 客：我沒有任何感覺。

治療師：許多人會(huì)對(duì)你所說的那件事感到失望或憤怒——雖然這種感覺并不能控制別人，但是了解你自己有什么感覺卻很重要，否則你對(duì)影響自己的事情就不能做出一個(gè)好的決定。（教導(dǎo)，正?；?/p>

支持性心理治療的干預(yù)措施當(dāng)我們支持某人時(shí)，我們會(huì)使用各種策略來幫助他們避免其出現(xiàn)各種功能障礙，我們希望他們能好轉(zhuǎn)。純粹的支持性技術(shù)如表揚(yáng)、保證和鼓勵(lì)，主要是為了促進(jìn)患者提高自尊。治療師通過自身的態(tài)度向患者表達(dá)了接受、尊重和關(guān)注。同時(shí)治療師總是向患者示范著適應(yīng)、合理及良好的行為和思維方式。

表揚(yáng)給予足夠的表揚(yáng)本身就是一種很好的支持性技術(shù)。這里要注意，表揚(yáng)是作為適應(yīng)性行為的強(qiáng)化刺激因子，前提是患者認(rèn)同該表揚(yáng)。如“告訴你母親其實(shí)你一直都知道自己很討厭，這是不錯(cuò)的一步，你認(rèn)為呢？”。錯(cuò)誤的表揚(yáng)比什么都不說還要糟。虛偽和欺騙不利于良好的關(guān)系。

案例：

患者：今天早上她一走進(jìn)我的房間就說：“你怎么還賴在床上？”她不尊重我，我15歲就知道我媽很變態(tài)。

治療師1：你解釋的很好。

治療師2：對(duì)你來說說出這些事情并不是一件容易的事情。你做了很大的努力。

而對(duì)患者感覺不好的事情進(jìn)行表揚(yáng)，會(huì)起到相反的作用。

案例：

患者：我感覺糟透了。在家里什么都沒做。

治療師：上星期除了坐在家里，還做了什么別的事情嗎？（尋求細(xì)節(jié)）

患者：哦，看了一場(chǎng)電影……

治療師：非常好?。ㄖ委煄煵⒉幻靼状诵袨閷?duì)患者來說意味著什么，應(yīng)該進(jìn)一步尋求反饋來了解伴隨此行為的想法與感受）

保證保證是態(tài)度應(yīng)誠懇，同時(shí)必須讓患者感到治療師能夠理解其特定的處境。并且要在治療師的專業(yè)能力范圍內(nèi)做出保證?！罢；睂?duì)大多數(shù)人而言是一種恰當(dāng)?shù)谋ＷC技術(shù)。

案例：

患者：祖母去世我非常難過，但是我居然沒有眼淚。

治療師：這是正常的。這樣的狀態(tài)也是一種悲傷的反應(yīng)。

另外，諺語和格言是另外一種形式的“正?；?，如“己所不欲勿施于人”。

鼓勵(lì)人們總會(huì)期待努力會(huì)得到回報(bào)，鼓勵(lì)會(huì)喚起記憶。勸告是鼓勵(lì)的另外一種類型。

案例：

患者：我胃口還可以，睡得也還行，就是沒有辦法做事情。

治療師：一個(gè)沮喪的人總覺得努力只會(huì)徒勞，因此不會(huì)想去嘗試著做事情。而要擺脫這樣的感覺就是強(qiáng)迫著自己做事，即使不喜歡。走出第一步很不容易，一旦邁出第一步就距離成功不遠(yuǎn)了。

鼓勵(lì)的另外一層含義是“給予希望”。

案例：

患者：上星期我只為我的盆栽澆一澆水，除一除草。我的情緒很糟糕。

治療師：D最嚴(yán)重的表現(xiàn)之一就是讓人變得悲觀和絕望。過去那些美好的事情都僅僅被用來證明現(xiàn)在的你是如何的糟糕。這就是疾病本身的癥狀。對(duì)現(xiàn)在的你而言，做你所能夠做的就可以了。一點(diǎn)點(diǎn)的做出改變，小小的改善就足夠好了。

合理化和重構(gòu)合理化和重構(gòu)是幫助咨客從不同的角度看待事物，在合理化和重構(gòu)是要注意避免唐突的感覺，同時(shí)要避免爭(zhēng)論或矛盾。

案例：

患者：我兒子的房間總是一團(tuán)糟，太可怕了。

治療師：你知道15歲的男孩子大都是這樣的。是什么原因讓你明明知道這些但卻不能接受呢？

建議治療師向患者提供建議可以滿足依賴性的患者，但卻可能會(huì)剝奪其自身成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)。在下面的例子，治療師2的建議比治療師1更為有效：

治療師：你應(yīng)該定期做些運(yùn)動(dòng)。

患者：為什么？

治療師1：每個(gè)人都應(yīng)該這樣。肥胖對(duì)健康有害。

治療師2：許多研究表明運(yùn)動(dòng)能夠改善抑郁癥狀。它能減少藥物的使用劑量。即使你做了但沒有效果，也不會(huì)有什么損失的。

只有當(dāng)患者認(rèn)為治療師的建議與自己的需要相關(guān)時(shí)，建議才有意義。對(duì)于功能嚴(yán)重受損的患者，應(yīng)該就日常生活給予合適的建議：

案例：早上起床時(shí)，你應(yīng)該穿好衣服，整理床鋪。形成一種有規(guī)律的生活是很重要的。

只有給予患者的報(bào)告或陳述的事實(shí)之下的建議才是合適有效的。

預(yù)期性指導(dǎo)預(yù)先演練或者稱預(yù)期性指導(dǎo)技術(shù)在支持性心理治療中也同樣有效。目的是通過事先考慮將來的實(shí)際行動(dòng)中可能會(huì)碰到那些問題或障礙，然后研究相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略。預(yù)期性指導(dǎo)技術(shù)對(duì)慢性精神分裂癥患者尤為重要，因?yàn)檫@些患者在新的場(chǎng)合中更易感到擔(dān)憂，對(duì)一些社交性暗示和自身的行為反應(yīng)缺乏信心，害怕被拒絕，并且難以堅(jiān)持到底。

減輕和預(yù)防焦慮應(yīng)注意避免以質(zhì)問的方式問問題，可以先告訴患者有關(guān)詢問或檢查的目的，以最大限度地減輕患者的焦慮：

治療師1：我想問一些問題，以檢查你的記憶和注意力。

治療師2：你說你主要擔(dān)心跟女兒的關(guān)系，又出現(xiàn)了什么新問題了嗎？

治療師3：你父親死的時(shí)候你感到悲傷嗎？有些人反應(yīng)不大，這還好。有些人當(dāng)時(shí)沒有任何反應(yīng)，但實(shí)際上內(nèi)心深處有悲傷而無法表達(dá)。

預(yù)先告訴患者在治療中哪些事情可能會(huì)引發(fā)焦慮是最大限度地減輕患者在治療中出現(xiàn)焦慮的有效技術(shù)。

**案例：**剛才由于我們正在討論的話題讓你感到心煩而不得不中斷了?，F(xiàn)在我想再次回到那個(gè)話題。我想知道當(dāng)你母親再婚，你繼父的孩子們搬進(jìn)你家的時(shí)候，發(fā)生了一些什么事情？

治療師征詢患者的同意，是否繼續(xù)討論可能會(huì)引起患者焦慮的話題，這樣可以避免加重患者的焦慮不安，如可以問咨客“你覺得我們還可以繼續(xù)討論這個(gè)話題嗎？”

拓展患者的意識(shí)拓展患者的意識(shí)其實(shí)運(yùn)用的是一些表達(dá)性治療的技術(shù)，如澄清，即總結(jié)、解釋或組織患者所說的話。面質(zhì)，即意味著讓患者注意到他沒有意識(shí)到或企圖回避的行為、想法以及情感模式。闡述，即有些研究者認(rèn)為闡述的工作是將患者當(dāng)前的情感、想法和行為與過去的事件或與治療師的關(guān)系聯(lián)系起來。

支持性心理治療適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥各種危機(jī)狀態(tài)。平時(shí)功能和適應(yīng)能力良好，只是在面對(duì)急性、巨大或非同尋常的應(yīng)激時(shí)才出現(xiàn)問題的人，處于危機(jī)時(shí)比較適合接受支持性心理治療。包括急性危機(jī)、適應(yīng)障礙、軀體疾病、物質(zhì)濫用障礙、突然喪親、述情障礙2。慢性疾病是支持性心理治療的另一個(gè)適應(yīng)癥。

禁忌癥對(duì)于譫妄狀態(tài)、其他器質(zhì)性精神障礙、藥物中毒以及癡呆晚期任何心理治療都是沒有效果的。對(duì)于TOURETTE綜合征、急性青少年抑郁、驚恐障礙、強(qiáng)迫障礙以及神經(jīng)性貪食癥認(rèn)知行為治療療效更好一些。

治療關(guān)系支持性心理治療中，保持好治療關(guān)系的基本原則是為了維持治療聯(lián)盟，在支持性心理治療中一般不對(duì)朝向治療師的正性情感和正性移情進(jìn)行重點(diǎn)討論。但為了能夠預(yù)料并避免治療的破壞，治療時(shí)需對(duì)疏遠(yuǎn)及負(fù)性反應(yīng)保持警惕。而當(dāng)通過臨床討論仍無法解決患者-治療師之間的問題時(shí)，治療時(shí)應(yīng)將討論主題轉(zhuǎn)向治療關(guān)系。治療時(shí)可通過澄清和面質(zhì)等非解釋的方法，來修正患者歪曲的想法和觀念。如果用間接方法仍無法解決負(fù)性移情或治療僵局時(shí)，治療師應(yīng)該采用更為直接、明確的方法對(duì)治療關(guān)系進(jìn)行討論。只有在處理負(fù)性移情時(shí)，治療師才有必要使用適當(dāng)?shù)谋磉_(dá)性技術(shù)。

良好的治療聯(lián)盟能允許患者傾聽治療師所說的話，而一旦換成其他人這樣說，患者是不會(huì)接受的。有時(shí)候治療師在表達(dá)意見，令患者感到被批評(píng)時(shí)，須用愉快或支持性的方式表達(dá)，或者預(yù)先給予指導(dǎo)。

專家觀點(diǎn)支持性心理治療多年來被視為適用于那些不適合表達(dá)性心理治療的患者，如：

（1）原始防御占主導(dǎo)（例如投射和否認(rèn)）；

（2）缺乏建立相互關(guān)系與互惠的能力；

（3）無內(nèi)省能力；

（4）因?yàn)閲?yán)重自戀或自閉導(dǎo)致自我無法與客體分離；

（5）情緒調(diào)節(jié)能力不足，尤其是較具攻擊性；

（6）軀體形式問題；

（7）與分離和個(gè)體化問題相關(guān)的過度焦慮，及分離焦慮。

但研究顯示采用支持性心理治療的患者會(huì)取得大于預(yù)期的收獲，并能產(chǎn)生持久的性格改變。即使是適合表達(dá)性治療的功能較好的患者，支持性治療同樣能減輕其不適主訴和改善其精神癥狀，而且患者通過在支持性心理治療中與治療師的互動(dòng)而能發(fā)展處跟家分化和適應(yīng)性的自我。所以其實(shí)支持性心理治療的適用范圍很廣3。